張桂芹（遼寧省阜新市傳染病醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

肝硬化患者合并肝性腦病的發(fā)病原因與預(yù)后分析

張桂芹
（遼寧省阜新市傳染病醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

分析探討肝硬化患者合并肝性腦病的發(fā)病原因以及與預(yù)后之間的關(guān)系，誘因主要有消化道出血、感染、水電解質(zhì)紊亂、醫(yī)源性因素、腎功能不全以及高蛋白飲食等。誘因的多少，患者的Child分級(jí)程度、肝性腦病的發(fā)生和預(yù)后之間存在密切的關(guān)聯(lián)性。肝硬化患者合并肝性腦病的誘因較多，與預(yù)后之間存在較大的聯(lián)系，因此積極做好采取措施去除誘因是降低患者病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

肝硬化患者；肝性腦病；發(fā)病原因；預(yù)后分析

肝性腦病是常見(jiàn)的肝硬化的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的最主要原因之一［1］。為肝功能出現(xiàn)嚴(yán)重的障礙或者是失調(diào)，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)紊亂綜合征，患者臨床表現(xiàn)為行為異常、意識(shí)模糊甚至是昏迷，當(dāng)前對(duì)于肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不清晰，也沒(méi)有特效的治療手段，因而造成的病死率非常高。臨床中的肝性腦病主要是基于肝硬化疾病受到其他因素的影響誘發(fā)，所以有效去除誘因能夠降低病死率，對(duì)患者的生存質(zhì)量起到改善作用。

1　患者的一　般資料和預(yù)后之間的關(guān)系

肝性腦病的誘發(fā)因素非常多，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其造成的病死率高達(dá)35%～94.5%［2］。所以臨床工作中，采取有效的措施預(yù)防感性腦病的發(fā)生，消除誘因是減少肝硬化患者病死率的重要途徑。在以往的相關(guān)研究中，有資料證實(shí)肝性腦病的發(fā)病與預(yù)后和患者的性別具有一定的相關(guān)性，男性患者的發(fā)病率更高，而病死率也更高，但是患者的年齡與病死率之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性。國(guó)內(nèi)對(duì)于年齡和性別對(duì)于肝硬化患者合并肝性腦病預(yù)后具有明顯相關(guān)性的報(bào)道缺乏。李少瓊指出老年患者由于機(jī)體的特殊生理結(jié)構(gòu)，腸道內(nèi)的張力下降，蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致氨的增加，同時(shí)肝臟合成尿素的作用降低，進(jìn)而導(dǎo)致血氨增高誘發(fā)肝性腦病。也有相關(guān)研究顯示老年人大腦中的AS數(shù)量要顯著低于年輕人［3］，從而對(duì)于血氨的分解能力降低。由于相關(guān)的研究資料不多，關(guān)于年齡和性別對(duì)于肝硬化患者合并肝性腦病的預(yù)后的作用也需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2　不同發(fā)病原因和預(yù)后之間的關(guān)系

肝性腦病是肝臟疾病中非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在各種肝病中均可能發(fā)生，在臨床中主要由于肝硬化引起，在這一范疇中以肝炎引發(fā)的肝硬化最為多見(jiàn)，是臨床中造成肝硬化患者死亡的重要原因之一，在門(mén)體分流術(shù)之后以及暴發(fā)型重型肝炎患者均可能發(fā)生。其中以乙型肝炎后肝硬化臨床中最為多見(jiàn)，其次與酒精性肝硬化為多，這與我國(guó)乙型肝炎病毒的高感染率相關(guān)，所以乙型肝炎病毒感染成為患者發(fā)生肝硬化的主要原因之一。根據(jù)2002年我國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，估計(jì)我國(guó)1.1億人感染慢性HBV［4］，占到全世界感染人數(shù)的三分之一。同時(shí)也有很多丙型肝炎以及其他是肝病毒感染之后肝硬化合并肝性腦病的報(bào)道，在西方國(guó)家中較多，我國(guó)相關(guān)研究中較少報(bào)道丙型肝炎后肝硬化合并肝性腦病的患者。這與西方國(guó)家的飲食習(xí)慣有著一定的關(guān)聯(lián)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們生活方式的改變，國(guó)人飲酒的比例越來(lái)越大，酒精性肝硬化的患者數(shù)量不斷上升。通過(guò)調(diào)查資料顯示，酒精性肝硬化、門(mén)脈分流術(shù)后肝硬化以及血吸蟲(chóng)性肝硬化患者的病死率較低，但是乙型肝炎后肝硬化、乙型肝炎合并酒精性肝硬化以及轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化患者的病死率非常高。西方國(guó)家的資料顯示，乙型肝炎病毒的感染說(shuō)酒精性肝病之間具有密切的關(guān)系，在肝硬化的發(fā)展過(guò)程中二者產(chǎn)生協(xié)同作用，酒精性肝損傷會(huì)很大程度上提高肝細(xì)胞對(duì)乙型肝炎病毒的敏感性，酒精性肝病并發(fā)乙型肝炎的感染率高，提示乙型肝炎病毒會(huì)增加酗酒人員肝病的發(fā)展速度［5］。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)128例酒精性肝病患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)肝炎病毒感染的發(fā)生率是未并發(fā)組的9倍。

肝性腦病的主要誘因有上消化道出血，其造成的死亡人數(shù)最多，出血的原因主要有胃潰瘍、胃底靜脈曲張破裂以及急性胃黏膜病變［6］。發(fā)生出血的過(guò)程中，患者的血容量減少，肝臟缺血的現(xiàn)象嚴(yán)重，造成更大的損害，進(jìn)入到腸道中的血液會(huì)受到細(xì)菌的分解形成氨，由于患者的肝腎功能不全，會(huì)進(jìn)一步造成血氨、尿素等氮質(zhì)和毒素的代謝障礙，導(dǎo)致高血氨以及內(nèi)毒素血癥，誘發(fā)肝性腦病［7］。大量的研究顯示數(shù)學(xué)這樣也能夠加重血氨，通過(guò)氧化應(yīng)激途徑對(duì)腦內(nèi)的能量代謝產(chǎn)生影響。肝硬化患者通常都是嚴(yán)重肝病患者，多出現(xiàn)血三系下降、脾亢等癥狀，機(jī)體的免疫能力較弱，對(duì)毒素和細(xì)菌的清除能力降低，容易出現(xiàn)感染，常見(jiàn)的有自發(fā)性腹膜炎。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和炎性因子會(huì)提高機(jī)體大腦對(duì)血氨的敏感度，加重腎前性氮質(zhì)血癥，進(jìn)而加重對(duì)肝臟的損害，同時(shí)還能夠促進(jìn)氨的產(chǎn)生，誘發(fā)肝性腦?。?］。

患者的水電解質(zhì)紊亂也是肝性腦病常見(jiàn)的誘因之一，主要表現(xiàn)為低鉀低鈉性堿中毒、多重混合性酸堿失衡，大量利尿放腹水、低血糖、腹瀉、腎功能不全等不同誘因都會(huì)引起不同程度的水電解質(zhì)紊亂［8］。第一跳會(huì)增加機(jī)體的堿中毒癥狀，H+離子的丟失會(huì)生成NH3，通過(guò)血腦屏障進(jìn)入到機(jī)體的腦組織。高蛋白飲食也是常見(jiàn)誘因之一，便秘也會(huì)導(dǎo)致腸道中的氨增加，極易誘發(fā)肝性腦?。涣硗馐中g(shù)過(guò)程中各種醫(yī)源性因素也是誘因之一，如術(shù)中麻醉藥的使用、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，主要是由于肝功能不全的患者對(duì)于阿片類、安定類藥物的代謝能力弱，使藥物在大腦中發(fā)生聚集，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，使昏迷加重［9］。

肝性腦病的發(fā)生率與不同的誘因之間存在非常密切的關(guān)系，在患者病程發(fā)展過(guò)程中，不同誘因通過(guò)環(huán)境不同程度的對(duì)患者產(chǎn)生影響，加重患者的肝昏迷癥狀。隨著患者的肝性腦病誘因數(shù)量的上升，病死率也在不斷提高。有學(xué)者對(duì)肝性腦病患者的誘因進(jìn)行糾正，尤其是感染因素、高蛋白飲食和水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象非常容易及時(shí)糾正，發(fā)現(xiàn)采取措施之后患者的恢復(fù)狀況良好，而未經(jīng)干預(yù)的患者病死率非常高，提示我們誘因的治療和患者的預(yù)后之間存在非常密切的關(guān)系。因此臨床中需要積極對(duì)誘因進(jìn)行干預(yù)，改善患者的預(yù)后，減少病死率。

值得注意的是，多重誘因會(huì)導(dǎo)致疾病的復(fù)雜化，使臨床工作者對(duì)疾病的判斷和治療變得困難［10］，因而患者的預(yù)后差。尤其是患者發(fā)生上消化道出血會(huì)伴隨休克、急性腎功能衰竭和腦水腫癥狀，糾正非常困難，患者的病死率非常高。相關(guān)研究顯示，發(fā)生上消化道出血之后24～48 h是發(fā)生肝性腦病的高危期，因而需要密切關(guān)注和高度重視。

3　肝功能分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響

患者的肝功能分析主要是對(duì)肝性腦病、腹水、膽紅素以及凝血酶原和血蛋白進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)分級(jí)能夠幫助判斷患者的預(yù)后。發(fā)現(xiàn)肝功能分級(jí)從A向上病死率不斷上升，其中C及為最高級(jí)，患者的肝功能越差，而病死率也是最高，肝性腦病患者的預(yù)后更差。因此治療期間應(yīng)當(dāng)盡早為患者進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級(jí)，積極干預(yù)A、B兩級(jí)患者的治療，消除誘因，改善患者預(yù)后，降低病死率。根據(jù)患者的意識(shí)障礙程度、腦電圖和神經(jīng)系統(tǒng)情況對(duì)肝性腦病進(jìn)行分期，發(fā)現(xiàn)分期越高的患者病死率也越高［11］，IV期患者的病死率已經(jīng)達(dá)到90%。在治療過(guò)程中需要積極對(duì)分期較低的患者進(jìn)行治療，對(duì)于分期很高的患者，告知家屬其預(yù)后非常差，讓其做好心理準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)不必要的糾紛。

總之，肝性腦病的治療目的是治療基礎(chǔ)肝病，促進(jìn)患者意識(shí)的康復(fù)，對(duì)于肝性腦病要積極預(yù)防，對(duì)誘因進(jìn)行糾正。針對(duì)不同的病因、不同的臨床類型選擇針對(duì)性的治療方式，以促進(jìn)患者的健康。

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