臧安童 席小明 劉 軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050)

·臨床研究·

腹腔鏡膽囊切除不過夜日間手術78例臨床分析*

臧安童 席小明 劉 軍**

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)不過夜日間手術的安全性及可行性。方法回顧性分析2015年1～6月78例不過夜日間LC的臨床資料。經(jīng)門診篩查，術前診斷為單純膽囊良性疾病(膽囊結石、膽囊息肉樣病變)，未合并嚴重的心肺基礎疾病，無上腹部手術史，且同意接受日間不過夜膽囊切除術。結果74例(94.9%)成功完成手術并于術后4 h內離院，其中2例術中經(jīng)膽囊管置入膽道鏡行膽道探查(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)。4例(5.1%)留院觀察，其中1例(1.3%)因術中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征Ⅰ型，留置腹腔引流，2例(2.6%)因術后惡心、嘔吐，1例(1.3%)在術后恢復室內出現(xiàn)舌后墜導致氣道堵塞、缺氧，均于24 h內出院。手術時間35～152 min，(80.0±19.7)min；住院費用5688～9768元，(8318.0±848.5)元；住院時間5.6～23.9 h，中位數(shù)7.4 h。術后當日、術后第1日及術后第7日隨訪無嚴重并發(fā)癥。結論日間手術安全、可行，值得推廣。但必須嚴格篩選病例，并由經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護理人員密切協(xié)作。

腹腔鏡膽囊切除； 日間手術； 快速康復外科

目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經(jīng)成為膽囊良性疾病治療的金標準[1]。由于其創(chuàng)傷小、恢復快等特點，1990年即有將LC作為日間手術(day-case surgery)的報道[2]。國外日間手術細分為不過夜手術及過夜手術兩種，前者是指手術完成后當日出院，后者則是指手術后留院過夜觀察至第2天再出院[3]。目前，日間LC已在西方國家普遍實施，其安全性及可行性得到了證實[4，5]，但還沒有被我國醫(yī)療系統(tǒng)廣泛接受。我院2015年1～6月施行不過夜日間LC手術78例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男32例，女46例。年齡26～65歲，(44.7±10.6)歲。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結石或息肉樣病變26例，有右上腹不適、疼痛及急性膽囊炎發(fā)作史52例，病程10天～30余年。1例Murphy征陽性，余77例腹部查體均無明顯陽性體征。術前有至少1次B超確診有膽囊結石(和)或息肉樣病變(和)或膽囊腺肌癥。胸片、心電圖均無明顯異常。術前血常規(guī)、丙氨酸氨基轉移酶均正常。2例γ-谷氨酰轉肽酶升高(69、150 U/L)，MRCP檢查未見膽總管及肝內膽管結石；余76例γ-谷氨酰轉肽酶正常。術前診斷膽囊結石伴慢性膽囊炎56例，膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎13例，膽囊結石、膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎6例，膽囊腺肌癥2例，膽囊結石伴慢性膽囊炎合并膽囊腺肌癥1例。

門診初篩標準：①臨床診斷為良性膽囊疾病，包括膽囊結石、膽囊息肉樣病變；②急性膽囊炎發(fā)作72 h內[6]，或近3個月無急性膽囊炎發(fā)作；③未長期使用抗凝藥物；④術后有成人陪同，住所距離有24 h急診條件的醫(yī)院車程在1 h內；⑤既往無上腹部手術史；⑥患者同意行不過夜日間LC手術。

術前檢查：通過初篩的患者于門診完善術前檢查：①實驗室檢查，包括血常規(guī)+血型，凝血功能[包括凝血酶原時間、凝血酶原時間活動度、國際標準化比值、抗凝血酶Ⅲ、纖維蛋白原、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體]，生化(包括血糖，肝、腎功能，血脂，電解質)，乙肝五項+丙肝抗體，人免疫缺陷病毒(HIV)抗體，梅毒螺旋體抗體(篩查試驗)。②影像學檢查，包括胸部正側位X線，肝膽胰脾雙腎超聲。γ-谷氨酰轉肽酶水平升高、B超顯示膽管增寬、既往有黃疸或胰腺炎病史及其他懷疑膽道擴張或膽道結石的患者需行MRCP檢查。③心電圖檢查。

術前評估準入標準：①美國麻醉師協(xié)會(ASA)標準Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重心肺疾病；②術前檢查凝血功能、肝腎功能無明顯異常；③術前未發(fā)現(xiàn)明確的膽管結石及膽管炎征象。

1.2 方法

經(jīng)評估符合準入標準，于門診預約手術日期(女性避開月經(jīng)期)，術前晚開始禁食水，于術晨辦理入院手續(xù)，在日間病房進行備皮、宣教等術前準備。術前不留置胃管及尿管。氣管插管全憑靜脈麻醉。麻醉過程中常規(guī)靜脈予氟比洛芬酯入壺預防性止痛、托烷司瓊預防性止吐處理。采用頭高腳低左側臥位。由手術醫(yī)師視膽囊三角暴露難易程度決定采用三孔或四孔法。臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和30°鏡頭，劍突下置入10 mm trocar，右側鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar，四孔法則增加右腋前線肋緣下置入5 mm trocar。使用Olympus腹腔鏡系統(tǒng)和腔鏡用分離鉗、抓鉗、電鉤、剪刀，膽囊管及膽囊動脈采用Hem-o-lok結扎夾雙重夾閉，不常規(guī)留置腹腔引流。

術后持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧2 h。麻醉蘇醒2 h后即鼓勵患者飲水，下床活動。麻醉蘇醒6 h后可進流食。術后予洛索洛芬鈉1盒(60 mg/片，20片/盒)，必要時口服1～2片(不超過一日3次)止痛。予頭孢拉定500 mg口服，一日3次，共3日抗炎處理。術后當日經(jīng)評估符合出院標準者可出院。出院標準：①生命體征平穩(wěn)；②無嚴重并發(fā)癥；③飲水后無明顯不適；④可自行排尿。

術后隨訪：手術當日出院后4小時及出院后第1日晨起電話隨訪，詢問術后自測血壓、心率、體溫情況，飲水、進食情況，術后是否有尿黃、眼睛發(fā)黃、嚴重疼痛等不適。術后第7日門診復診，復查血常規(guī)及生化，追查病理結果。3個月后門診復查腹部B超。

2 結果

74例(94.9%)于術后4 h內出院，其中2例術中經(jīng)膽囊管置入膽道鏡行膽道探查(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)。1例(1.3%)因術中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征Ⅰ型，留置腹腔引流，留院觀察，次日拔除腹腔引流管出院；2例(2.6%)因術后惡心、嘔吐，留院觀察，次日好轉出院；1例(1.3%)在術后恢復室內出現(xiàn)舌后墜導致氣道堵塞、缺氧，SaO2最低20%，及時抬高下頜開放氣道、面罩吸氧糾正缺氧后好轉，轉入病房觀察，次日出院。

78例手術時間35～152 min，(80.0±19.7)min；住院時間5.6～23.9 h，中位數(shù)7.4 h，以醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)顯示患者辦理住院手續(xù)的時間為入院時間，以護理記錄上離院時間為出院時間；住院費用5688～9768元，(8318.0±848.5)元。78例均行術后當日、術后第1日及第7日隨訪，未出現(xiàn)嚴重近期并發(fā)癥如術后出血、膽漏和膽管損傷、切口感染等。術后3個月內無因手術相關并發(fā)癥再入院者。術后診斷膽囊結石伴慢性膽囊炎59例(其中2例合并膽總管結石伴慢性膽管炎)，膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎11例，膽囊結石、膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎6例，膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽囊腺肌癥1例，膽囊腺肌癥1例。

3 討論

在我國，LC過夜日間手術已有相關實踐證明其安全可行[7～10]。孟檸等[11]指出，部分LC日間手術患者術后當天即已達到出院標準，提示不過夜日間LC手術有施行的可能。本組94.9%患者成功于術后4 h內出院，提示不過夜日間LC手術有較高的可行性。所有患者成功完成LC手術，其中2例同期行LTCBDE，術后隨訪均未出現(xiàn)嚴重近期并發(fā)癥，無因手術相關并發(fā)癥再入院患者，也提示不過夜日間LC手術是安全的。

根據(jù)本次回顧性分析的結果，不過夜日間LC手術的成功實施需關注以下幾方面：①嚴格篩選病例。首先應明確診斷為膽囊良性疾病，急性膽囊炎發(fā)作48 h內，或近3個月無急性膽囊炎發(fā)作，減少手術操作困難和意外的幾率。本組1例術中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征Ⅰ型，留置腹腔引流，留院觀察。Mirizzi綜合征是由于結石嵌頓于膽囊管或膽囊頸，長期炎癥反應導致膽囊管壓迫肝總管或與肝總管側壁形成內瘺，導致肝總管部分或全部梗阻。大多數(shù)Mirizzi綜合征缺乏典型癥狀，B超檢查大多只提示膽囊頸部結石或膽囊萎縮，肝外膽管部分擴張或顯示不清，因此在術前難以得到明確的診斷。大多數(shù)MRCP可以顯示Mirizzi綜合征的典型特征：膽囊結石，肝總管及肝內膽管擴張，膽總管不擴張[12]。MRCP不僅能夠很好地顯示結石嵌頓部位，而且明確膽囊管與肝總管、膽總管三管匯合處有無狹窄或擴張，膽管內有無結石存在，指導制定手術方案和減少術中膽管損傷[13]。本例體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結石4年，近1年頻繁發(fā)作急性膽囊炎，術前B超提示膽囊結石(頸部嵌頓)并膽囊炎，膽泥淤積。提示我們在遇到膽囊頸部結石嵌頓、膽囊炎頻繁發(fā)作的患者，可以考慮進一步行MRCP檢查，協(xié)助明確膽囊管、肝總管及膽總管之關系，有利于更好地篩選患者，選擇手術操作，減少延遲出院。由于老年患者對全麻和手術的耐受能力差，術后恢復較慢，故高齡患者應慎重。本組最大65歲。此外，應排除有嚴重合并癥的患者，如控制不佳的糖尿病、高血壓、心臟病、阻塞性肺病。上腹部手術史可能造成腹腔粘連，增加手術困難，亦作為排除標準。另外，患者本人對于不過夜日間LC手術的接受程度也對術后能否當日出院起重要作用，選擇希望術后當日出院、無嚴重心理負擔的患者是成功實施不過夜日間LC的基礎。②由經(jīng)驗豐富的術者實施手術。LC手術并發(fā)癥主要包括膽管損傷、腸管損傷、腹腔出血、膽漏、膽總管繼發(fā)結石、腹腔感染、切口出血和感染等[14]。預防膽道損傷的關鍵首先是術者應該時時有著如履薄冰的警惕之心[15]。本組由同一名具有豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師完成，術中細致操作，明確辨認膽總管，確切止血。其中2例術中發(fā)現(xiàn)膽總管膽汁混濁，行LTCBDE，術后恢復順利，當日出院。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，LC+LTCBDE成為膽囊結石合并膽道結石的首選治療方式。但由于LTCBDE操作相對復雜，術者需掌握熟練的腹腔鏡和膽道鏡技術，且對膽囊管解剖條件要求高，LTCBDE的開展受到一定限制[16]。這也要求日間膽囊手術的操作醫(yī)師同時掌握熟練的膽道鏡技術。③與麻醉師良好配合。本組78例成功接受全麻，沒有因疼痛延遲出院，說明成功的麻醉可以保證手術順利實施，緩解疼痛，減輕患者思想負擔，減少因心理因素產(chǎn)生的延遲出院。本組1例體型較胖，頸短，麻醉清醒拔除氣管插管后，于術后恢復室觀察期間出現(xiàn)舌后墜、氣道堵塞、缺氧，及時抬高下頜開放氣道，面罩吸氧糾正缺氧后好轉，但患者感覺疲弱，轉入病房觀察，次日出院。該例提示，經(jīng)過外科醫(yī)師初步的準入評估后，由麻醉醫(yī)師對特殊患者在麻醉相關條件如氣道條件、有無睡眠呼吸暫停綜合征等進行評估是必要的，可避免相關的全麻手術風險，并進一步提高當日出院率。術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全麻手術后常見的不良反應，LC術后惡心、嘔吐可能與麻醉和氣腹有關[17]。本組在麻醉過程中均預防性應用托烷司瓊，術后僅2例因惡心、嘔吐無法于術后當日出院。PONV危險因素包括女性，不吸煙者，預先使用阿片類藥物，有PONV病史、暈動病史，進行腹腔鏡手術等[18]。本組2例因術后惡心嘔吐無法于術后當日出院者均為無吸煙史的女性，提示我們在采集病史時可關注上述除腹腔鏡手術外的危險因素，并與麻醉師充分溝通，以確定是否需要在麻醉中給予更大劑量或者加用不同種類的止吐藥物。④與護理人員密切配合，及時處理可控的并發(fā)癥。在護理方面，為減少延遲出院，針對惡心嘔吐等并發(fā)癥，一方面需加強對患者的教育，保證術前嚴格禁食水，麻醉蘇醒后早期少量漸進性飲水進食，以減輕胃腸道不良反應，刺激恢復腸道功能，謹防由惡心嘔吐而產(chǎn)生嗆咳、窒息風險，另一方面，當患者術后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時，及時觀察并予對癥處理[19]。

不過夜日間LC手術的實施仍存在一定的問題：①提高了周轉率，需要大量書寫病歷，并且需要大量的電話隨訪，住院醫(yī)師工作量和工作密度增加；②對醫(yī)生、護士、麻醉師三方相互配合有較高要求，需成立專門配合的團隊；③部分患者心理上對術后當日出院存在顧慮；④患者術后當日即出院，對于家庭護理及周邊醫(yī)療設施的要求較高，在篩選患者時不僅需關注患者病情，還需評估患者離院后是否能得到充分的監(jiān)護，一旦發(fā)生緊急并發(fā)癥能否及時趕到有條件的醫(yī)療機構接受治療，目前這方面的評估并沒有完全客觀的標準。針對以上問題，尚需醫(yī)院政策上的進一步支持和更加完善的社會醫(yī)療教育來解決。

總之，嚴格篩選病例，由經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師進行操作，并與有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師和護理人員密切協(xié)作，不過夜日間LC手術安全、可行。

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(修回日期：2016-06-02)

(責任編輯：王惠群)

Day-case Laparoscopic Cholecystectomy Without Overnight Hospitalization: Experience of 78 Cases

ZangAntong,XiXiaoming,LiuJun.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

LiuJun,E-mail:liujun_1967@126.com

Objective To explore the feasibility and safety of day surgery laparoscopic cholecystectomy. Methods From January 2015 to June 2015,78 cases of day-case laparoscopic cholecystectomy were performed in our hospital. The clinical data were retrospectively reviewed. These patients were diagnosed as having cholelithiasis or cholecystic poypus. They had no severe heart or lung diseases,no history of epigastric operation,and agreed to accept day-case laparoscopic cholecystectomy without overnight hospitalization. Results Of the 78 patients,74 patients (94.9%) successfully accepted the surgery and were discharged no more than 4 h after surgery,including 2 patients with combined laparoscopic transcyctic common bile duct exploration (LTCBDE). The remaining 4 patients (5.1%) were admitted for overnight hospital stay,including 1 patient (1.3%) with Mirizzi syndrome type Ⅰ who was given abdominal drainage,2 patients (2.6%) with severe nausea and vomit,1 patient (1.3%) with airway obstruction after operation. All the 4 patients were discharged within 24 h after the surgery. The operating time was 35-152 min (mean,80.0±19.7 min). The hospitalization expenses was 5688-9768yuan(mean,8318.0±848.5yuan). The hospitalization time was 5.6-23.9 h (median,7.4 h). Postoperative follow-up at the day of surgery,the first and the seventh postoperative day showed that none of the patients suffered from severe complications. Conclusion Day-case laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible,on the basis of strictly selected patients,experienced surgeons,and close cooperation with anesthetists and nurses.

Laparoscopic cholecystectomy; Day-case surgery; Fast track surgery

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)項目資助(2013-3-061)

**通訊作者，E-mail:liujun_1967@126.com

A

1009-6604(2016)09-0780-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.004

2016-03-20)