冀　煒　王莉梅　談　頌(通信作者)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450052

視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)鑒別診斷及治療進(jìn)展

冀煒王莉梅談頌(通信作者)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450052

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性硬化；視神經(jīng)脊髓炎；鑒別診斷

NMO與MS均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自發(fā)性自身免疫脫髓鞘疾病，通常為緩解復(fù)發(fā)病程。NMO主要表現(xiàn)的橫貫性脊髓炎和視神經(jīng)炎在MS中也有表現(xiàn)，這就導(dǎo)致既往很多人認(rèn)為NMO為MS的一種特殊類(lèi)型。

AQP-4抗體顯著提高了NMO與MS的鑒別，但是仍有許多病人抗體檢測(cè)為陰性，進(jìn)而出現(xiàn)診斷困難情況，其原因是兩者在臨床及亞臨床特點(diǎn)具有重疊。而這些NMO病人可能會(huì)在接受MS的疾病修飾治療后出現(xiàn)進(jìn)一步加重。于是我們回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)NMO與MS在人口及流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)上的特點(diǎn)進(jìn)行綜述，從而找出在兩種疾病中具有價(jià)值的鑒別點(diǎn)。

1人口及流行病學(xué)特點(diǎn)

不同于MS的顯著性地理學(xué)分布特性，NMO是一個(gè)世界性疾病。在MS流行區(qū)，如西歐和北美，MS發(fā)病率可能為NMO的50～100倍；而有些地區(qū)這個(gè)比例則會(huì)降低，如日本，脊髓視神經(jīng)表現(xiàn)的中樞脫髓鞘疾病有15%～40%為MS，而超過(guò)半數(shù)人群為AQP-4陽(yáng)性。不同于MS在白人中占優(yōu)勢(shì)地位，NMO呈現(xiàn)多種族分布。在英國(guó)及美國(guó)研究中，20%～50%的NMO病人為非白種人[1-3]。

另外MS與NMO的出現(xiàn)癥狀年齡也存在重要不同。NMO病人發(fā)病時(shí)間偏后[4-7]。在多項(xiàng)研究中，NMO病人平均發(fā)病年齡為40歲，較MS病人平均30歲的發(fā)病年齡延后10a。在70歲以上人群中遲發(fā)性MS十分罕見(jiàn)。相比之下，12%AQP-4陽(yáng)性的NMO發(fā)病年齡大于65歲[8]，一項(xiàng)英國(guó)的隊(duì)列研究中，超過(guò)20%高加索人NMO發(fā)病年齡>60歲[6]。于是，晚發(fā)性可能是NMO與MS病人鑒別診斷的一個(gè)要點(diǎn)。

盡管兩種疾病均存在女性?xún)?yōu)勢(shì)，但是AQP-4陽(yáng)性的NMO病人更加明顯，在多數(shù)研究中女性為男性的8～9倍。然而在血清學(xué)陰性的NMO病人未見(jiàn)明顯性別差異[9]。

2NMO和MS與自身抗體間的相關(guān)性

相較于MS，NMO病人與自身抗體之間具有更強(qiáng)烈的相關(guān)性。NMO病人中，20%～30%具有其他免疫缺陷，40%～50%產(chǎn)生自身抗體。在所有免疫系統(tǒng)疾病中，通常與NMO相關(guān)的疾病包括干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性甲狀腺疾病和重癥肌無(wú)力[10-12]。重癥肌無(wú)力與MS在臨床流行病學(xué)之間并無(wú)關(guān)聯(lián)，但是其在NMO病人中并不少見(jiàn)。有2%～5%NMO病人合并MG，將近11%病人顯示有血清中抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性。乙酰膽堿受體抗體可能提供NMO與MS間鑒別診斷[12-14]。

3臨床腦脊液檢查指標(biāo)

3.1寡克隆區(qū)帶和蛋白比例在MS病人中，腦脊液寡克隆形式的鞘內(nèi)免疫球蛋白合成是最常見(jiàn)的免疫異常。在MS疾病過(guò)程中，寡克隆區(qū)帶保持不變[15-16]。腦脊液的寡克隆區(qū)帶出現(xiàn)頻率在不同人種間存在差異性。在歐洲和美國(guó)，MS病人出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶的超過(guò)90%。而在亞洲研究中，大約60%患者出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶改變。對(duì)MS的多種不同治療方法，均對(duì)腦脊液寡克隆區(qū)域IgG構(gòu)成沒(méi)有影響[17-18]。然而，最近發(fā)現(xiàn)，那他珠單抗治療可以促進(jìn)一些病例中腦脊液寡克隆區(qū)帶的消失。

盡管腦脊液寡克隆IgG并非MS特異性抗體，它在另外一些疾病中也存在異常，但因在MS中具有顯著的發(fā)生率。故而依據(jù)McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]，其與病人臨床表型及影像學(xué)可以構(gòu)成MS的診斷。在臨床孤立綜合征(clinicalisolatedsyndrome，CIS)中，寡克隆區(qū)帶可以預(yù)測(cè)其進(jìn)展為臨床肯定的多發(fā)性硬化(clinicaldefinitemultiplesclerosis，CDMS)。一項(xiàng)對(duì)192例CIS病人的3a隨訪觀察試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)60%的CIS進(jìn)展成為CDMS[20]。而在這些進(jìn)展為CDMS的病人中，94%病人在首次就診時(shí)出現(xiàn)了寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，即對(duì)這些CIS病人較寡克隆區(qū)帶陰性病人有9倍風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成為CDMS。Masjuan等[21]證明了寡克隆區(qū)帶的作用。他們發(fā)現(xiàn)，在CIS進(jìn)展為CDMS的預(yù)后診斷中，腦脊液寡克隆區(qū)的敏感性為91.4%，特異性為94.1%，相對(duì)于常規(guī)MRI更加具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

盡管可以作為MS的一種標(biāo)志物，但是腦脊液寡克隆IgG條帶在在NMO中發(fā)生率僅為15%～30%[15，22]。此外，NMO病人腦脊液寡克隆IgG條帶常為一過(guò)性，多局限于急性復(fù)發(fā)期。

3.2腦脊液中細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白量的變化腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)1/3的MS病人在復(fù)發(fā)時(shí)存在炎癥活動(dòng)，表現(xiàn)為輕微的單核細(xì)胞增多，細(xì)胞計(jì)數(shù)在5～50個(gè)/mm3。另外，在40%病人中可有輕度的球蛋白升高，范圍在45～70mg/dL[23]。

在大約50%NMO病例中出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞增多情況，細(xì)胞計(jì)數(shù)在28～57個(gè)/mm3。細(xì)胞分析顯示，其中包含有嗜中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞，激活單核細(xì)胞和(或)漿細(xì)胞。腦脊液與血漿白蛋白比例與總蛋白水平與NMO的活動(dòng)及脊髓炎受累長(zhǎng)度關(guān)系密切。同時(shí)，主要表現(xiàn)為急性脊髓炎和表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎的NMO病人在復(fù)發(fā)期腦脊液表現(xiàn)也存在明顯不同[22-23]。

3.3NMO病人腦脊液中AQP-4抗體情況在60%～80%NMO病人中可以發(fā)現(xiàn)腦脊液AQP-4抗體陽(yáng)性，且與疾病復(fù)發(fā)和嚴(yán)重程度相關(guān)[24-25]。Jarius等[24]發(fā)現(xiàn)NMOSD病人中，血清AQP-4抗體陽(yáng)性的病人中，68%腦脊液標(biāo)本中AQP-4抗體為陽(yáng)性。

此外，在一項(xiàng)關(guān)于腦脊液膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein，GFAP)的研究中發(fā)現(xiàn)，GFAP在NMO急性期較MS明顯增高(2 477ng/mLvs0.8ng/mL)，其在鑒別兩者的敏感性和特異性方面分別達(dá)到了91%和97%[26]。

4診斷與治療間的相關(guān)性

因?yàn)镹MO與MS具有病理學(xué)上的區(qū)別，對(duì)治療反應(yīng)不同，故而其可能對(duì)診斷提供重要線索。既往有研究發(fā)現(xiàn)，接受β干擾素，那他珠單抗和芬戈莫德治療的NMO病人出現(xiàn)癥狀?lèi)夯痆27-32]。

5結(jié)論

本文中，我們針對(duì)MS和NMO進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧分析，在其中發(fā)現(xiàn)了一些具有價(jià)值的指標(biāo)，包括其人群中分布、和腦脊液中寡克隆區(qū)帶、AQP-4抗體和GFAP等的不同，從而對(duì)兩者進(jìn)行一定程度上的鑒別。

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(收稿2016-01-12)

·病例報(bào)告·

【中圖分類(lèi)號(hào)】R774.6；R744.5+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0124-02