喬榮躍廉滋鑫曹 方指導(dǎo) 張永康

（1.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

張永康辨治心系疾病經(jīng)驗探析

喬榮躍1廉滋鑫1曹 方1指導(dǎo) 張永康2△

（1.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

本文重點闡述張永康老師治療心血管系統(tǒng)疾病的學術(shù)思想及其用藥體會。張永康老師臨證重視患者生理病理特點及病因病機變化，采用辨病辨證相結(jié)合，靈活運用益氣活血、溫陽化飲、心腎同調(diào)、通腑止汗及中西醫(yī)結(jié)合等思想遣方用藥，取得了良好的臨床療效。

心系疾病 張永康 經(jīng)驗總結(jié)

心血管系統(tǒng)疾病主要包括現(xiàn)代醫(yī)學中的冠心病、急慢性心力衰竭、心律失常、心血管神經(jīng)官能癥等，屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”“喘脫”“心悸”等范疇。如今，心血管疾病肆虐猖狂，嚴重威脅人們身心健康，在先進的現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備診治的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥的應(yīng)用也發(fā)揮出其獨特的優(yōu)勢。

張永康主任醫(yī)師系碩士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床特聘專家，全國第2批名老中醫(yī)藥專家原明忠學術(shù)經(jīng)驗繼承人，亦跟隨全國名老中醫(yī)呂仁和、肖承悰及侯振民等教授學習。張師從醫(yī)30載，擅長中醫(yī)內(nèi)科、婦科，尤對心系疾病有獨到見解。筆者有幸侍診，現(xiàn)將張師辨治心系疾病學術(shù)思想整理如下，以資同道。

1 病證相合論整體，氣血同調(diào)溯本源

所謂病證相合是指西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合。張師在臨證治療心系疾病時常把二者緊密聯(lián)系，將西醫(yī)治病的精準性與中醫(yī)辨證施治的整體觀結(jié)合起來。氣血同調(diào)是指補氣藥與活血行氣藥聯(lián)合使用。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1］就已闡述了氣血之間的關(guān)系。《靈樞·決氣》有云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。血的生成依賴于氣，反之，氣的運行也離不開血的承載。正所謂“氣為血之帥，血為氣之母”。《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“血氣不和，百病乃變化而生”。金元四大家朱丹溪亦云“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。人體臟腑的正常生理功能離不開氣血的調(diào)和。心主血脈，心氣虛無力推動血脈而致血行不暢甚或血脈瘀阻，故氣血通暢，營衛(wèi)調(diào)和是心臟發(fā)揮功能的重要基礎(chǔ)［2］。張師深諳氣血關(guān)系，認為西醫(yī)之冠心病多以氣虛為本，血瘀為標，日久可發(fā)展成陽虛以及氣陰兩虛，其中氣虛血瘀貫穿整個病程。因此，張永康老師慣以益氣活血為根本，調(diào)氣勿忘活血，活血必兼益氣，氣旺血行，瘀祛痹通。常以補氣之黨參、白術(shù)與活血之丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花等相配而用。

2 本虛標實從飲治，撥云見日助心陽

《素問·逆調(diào)論》有云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。此處所言之“喘脫”與現(xiàn)代醫(yī)學之“心力衰竭”相類似，簡述了心衰的發(fā)病與水飲之邪相關(guān)。醫(yī)圣張仲景提出“陽微陰弦”理論，揭示了其根本病機為本虛標實，陽氣虛衰，陰邪內(nèi)停。心臟居于胸中，為陽中之太陽，震懾下焦之水寒。心病日久，陽氣虛衰，胸陽不振，中下二焦陰寒偏盛，水飲痰濁內(nèi)停，陰邪上乘陽位，邪正相搏而發(fā)病，多以胸痛憋悶，喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要臨床表現(xiàn)［3］。陽虛易致痰飲內(nèi)停，痰飲上犯進而蒙蔽心陽，猶如烏云蔽日之象。此時當祛邪與扶正兼顧，痰飲得祛陽氣始復(fù)，正如撥云見日一般，此外《金匱要略》“病痰飲者當以溫藥和之”［4］，溫心陽，化痰飲為其治病之則。張永康老師在治療此類心系疾病時常以苓桂術(shù)甘湯進行加減化裁，方中桂枝溫陽化飲，茯苓健脾利水滲濕，白術(shù)燥濕健脾，甘草調(diào)和諸藥。張師在此基礎(chǔ)上常加利水消腫之澤瀉，瀉肺平喘之葶藶子，清熱化痰之瓜蔞，通陽寬胸之薤白等，臨床應(yīng)用屢試不爽。

3 水火既濟陰陽和，心腎兼顧五臟調(diào)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“水火者，陰陽之征兆也”，心腎二臟關(guān)系密切。從陰陽來講，心位居于上屬陽，腎位居于下屬陰，位在上者以降為順，位在下者以升為和。陰陽升降協(xié)調(diào)，臟腑功能正常。從五行來講，心屬火，腎屬水，心火下降于腎，與腎陽共同制約腎陰，使腎水不寒，腎水上濟于心陰，以制約心陽，使心火不亢，從而維持心腎之間的陰陽平衡。如腎陰不足，可能導(dǎo)致心火亢盛，而出現(xiàn)心悸、失眠多夢、腰膝酸軟等證候表現(xiàn)。而《素問·藏氣法時論》有云“腎病者……虛則心中痛”，道出腎氣不足，可影響至心陽，進而發(fā)展出現(xiàn)心中痛，亦可看作筆者所言之心系疾病。心系疾病患者多為中老年人，年過半百，腎氣自半，腎虛氣化失司，不能蒸騰于上，心陽鼓動無力，則血行滯澀，瘀血痰濁內(nèi)生。在臨床中，張師對于腎陰虛偏盛者常加女貞子、墨旱蓮、桑葚、枸杞子等以滋補腎陰，腎陽虛偏盛者則加山茱萸肉、補骨脂、菟絲子、沙苑子等以補腎溫陽。張師認為溫腎陽可助心陽，滋腎陰能潛心陽，在立法選方時常心腎兼顧，整體考慮，正可謂“水火既濟，陰陽合和”。

4 心病亦怕腑不通，便結(jié)腸燥需謹慎

《素問·五臟別論》有云“六腑者，傳化物而不藏”，故六腑傳化濁氣而不得隨精斂藏?！端貑枴の迮K別論》亦云“魄門亦為五臟使”，魄門的啟閉功能受五臟調(diào)節(jié)，而其啟閉正常與否又影響著臟腑氣機的升降。其中心為五臟六腑之大主，心主不明，則腸失君命，而心系疾病患者多年邁體弱，脾胃運化功能減弱，水谷精微不能得以充分腐熟而壅滯于胃腸，腑氣不通者時有發(fā)生［5］。張師認為，心系疾病患者需警惕大便問題。若大便秘結(jié)，濁氣不降，則氣機逆亂，或上攻心胸，加之排便困難，用力過猛，加重心臟負擔，極易誘發(fā)心血管不良事件的發(fā)生。因而，治療上常用大劑量生白術(shù)［6］以健脾益氣，增強其胃腸動力以促進排便；或加用火麻仁潤腸以通便；張師喜用生檳榔破積下氣以通便，《本草綱目》記載“檳榔治瀉痢后重，心腹諸痛，大小便氣秘”［7］；對于陽明腑實便秘者，可加承氣類通腑泄熱，蕩滌積滯；便結(jié)津虧者可加增液湯之輩，中病即止，恐傷正氣?？傊?，腑氣得通濁氣得降對于心系疾病患者更顯重要。

5 血汗本是同源生，汗止陰存心脈復(fù)

《素問·宣明五氣篇》有云“五臟化液，心為汗”。中醫(yī)學素有“汗為心之液”的說法，認為血是由水谷之精微與津液化生而成，汗是由津液蒸騰所化，血汗同源，而心主一身之血脈。《醫(yī)宗必讀》又云“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”［8］。心氣虛、心陽虛、心血不足時往往會有汗液的異常。張永康老師在治療心系疾病時，多考慮汗出的問題，擅長運用生脈飲、桂枝加龍骨牡蠣湯、當歸六黃湯、以及麻黃根、浮小麥等斂汗之品。生脈飲中黨參益氣生津，五味子酸收止汗，麥冬和胃生津以滋汗源，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，龍骨、牡蠣煅用可收澀，當歸六黃湯以滋陰清熱為主，白術(shù)、黃芪乃健脾益氣、固表止汗之類。另可加麻黃根、浮小麥等收斂固澀之品，其目的在于防治汗出過多，傷陰損陽，加重病情。此外，張永康老師還強調(diào)應(yīng)注意陽性的盜汗，臨床中還需辨證遣藥。

6 四診理化合參辨，知常更尋非典癥

張永康老師強調(diào)，應(yīng)在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下，牢固中醫(yī)思維，把握中醫(yī)生命線，保證質(zhì)量，適時配合西醫(yī)、西藥，力求中西醫(yī)合作共贏，才是中醫(yī)的立足之本和發(fā)展使命。醫(yī)療設(shè)備不專屬西醫(yī)，中醫(yī)亦能使用，理化檢查中的X線片、B超、心電圖、血液實驗室檢查等都是中醫(yī)望診的延伸，借助輔助檢查結(jié)果可達到中醫(yī)望診的可視化［9］。注重脈診和心電圖、心電監(jiān)護相結(jié)合，如中醫(yī)脈微欲絕之象從心電圖可以表現(xiàn)為竇緩或房速。注重四診理化合參辨證，探索中西醫(yī)學的契合點。如患某，女性，66歲，主因“夜間陣發(fā)心悸大汗”入院，心電圖、心肌酶、心梗3項均正常，仍不能排除冠心病，張師根據(jù)心主汗之理論，堅持建議患者行心臟冠脈CT檢查，結(jié)果示血管阻塞達90%，冠脈造影后不能支架，及時行冠脈搭橋術(shù)避免了悲劇的發(fā)生。

冠心病心絞痛應(yīng)注意頭疼、牙痛、胃痛、惡心、嘔吐等非典型癥狀，對于部分冠造未見明顯異常的冠心病患者，考慮冠脈微循環(huán)障礙，與中醫(yī)所說的絡(luò)脈類似，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，治療可用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥［10］活血通絡(luò)，雞血藤、海風藤等藤類藥［11］化瘀通經(jīng)，而桂枝芍藥相配也有改善微循環(huán)的效果。

7 驗 案

患某，女性，68歲，2015年1月23日初診。冠脈支架術(shù)后1年，間斷胸憋，伴氣短2個月，于走路及活動時出現(xiàn)，疲乏，多汗，口干喜飲，納可眠差，大便干，2日1行。舌紅少苔，脈沉細滑。張師診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛、血瘀夾熱。治宜益氣養(yǎng)陰、活血清熱。方用益氣通脈湯加減。藥用：黨參20 g，麥冬20 g，五味子30 g，丹參20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，浮小麥30 g，麻黃根30 g，青蒿20 g，知母10 g，葛根10 g，酸棗仁30 g，火麻仁10 g，甘草10 g。6劑水煎服，分2次溫服。2015年1月30日二診。諸癥好轉(zhuǎn)，仍汗出，大便日1次。舌紅少苔，脈沉滑。上方加山茱萸肉15 g，黨參30 g。6劑水煎服，分2次溫服。2015年2月6日三診。胸憋基本消失，活動后偶可出現(xiàn)，汗出明顯減少，大便時干。舌紅苔薄黃，脈沉細有力。前方去火麻仁，加生白術(shù)30 g。6劑水煎服，分2次溫服。隨診半年，基本未再發(fā)作。

按：患者年近古稀，又冠脈支架術(shù)后，證屬氣陰兩虛。此方為原明忠經(jīng)驗方益氣通脈湯加減而成。益氣通脈湯［12］由生脈飲和膈下逐瘀湯化裁而來，黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰固其本；丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀治其標，現(xiàn)代藥理研究表明上述藥物具有改善動脈粥樣硬化斑塊的作用［13］；浮小麥、麻黃根斂陰止汗；青蒿、知母滋陰清熱；葛根主升脾胃清陽之氣而生津止渴；酸棗仁養(yǎng)心安神，亦可斂汗生津；火麻仁潤腸通便，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血清熱之功。二診仍汗出，故加大黨參用量補其氣，益衛(wèi)固表而無溫燥之虞；山茱萸肉［14］收斂固澀，又可溫腎陽，以助心陽。三診便時干，加生白術(shù)益氣健脾以通便，祛邪而不傷正。

8 小 結(jié)

綜上所述，對于心系疾病的臨床診治，張師有其獨特的理論基礎(chǔ)及思辯方法。本著整體觀念為原則，考慮患者的年齡、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病等辨病的前提下，通過望聞問切準確辨證，遣方用藥，效如桴鼔。從病機來分析，心系疾病多為本虛標實，虛實夾雜，治療慣以標本兼顧，攻補并施，體現(xiàn)治病必求其本之綱。治則治法方面，注重氣血關(guān)系，對益氣活血法的運用較為嫻熟，代表方為益氣通脈湯，尤對冠心病心絞痛、心肌梗死支架術(shù)后患者改善癥狀、提高生活質(zhì)量較為突出；對于心衰患者從飲論治，審其虛實，提出撥云見日之大法，代表方為益氣強心湯，由生脈飲、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等加減而成，針對有心包積液、肺瘀血、水腫等皆有一定療效；心腎同調(diào)亦是張永康老師特色，臨證常加補腎益精之品；另外，張師還特別強調(diào)大便與出汗的問題，通腑止汗謹防其變；除此之外，素有舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本，故而對于舌象的審察也是張永康老師之所重，本文雖未提及，但實為同道之所思；再者，中西醫(yī)結(jié)合為近年來所倡導(dǎo)之熱題，基于中醫(yī)固有的思維及四診合參的傳統(tǒng)方法，現(xiàn)代醫(yī)學的診療設(shè)施亦可為我所用，二者相互補充，協(xié)同發(fā)展［15］。

［1］ 南京中醫(yī)藥大學編著.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2009：318，517，233，121，238.

［2］ 卿俊，雍蘇南.王行寬依據(jù)“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”理論治療心系疾病驗案舉隅［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2016，22（1）：1665-1667．

［3］ 魏孟玲，曹方，張永康.原明忠教授治療急慢性心力衰竭經(jīng)驗拾萃［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（3）：451-452.

［4］ 王久源.金匱要略使用手冊［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：35.

［5］ 陳守強，畢文霞.從通腑論治心血管病體會［J］.光明中醫(yī)，2015，30（10）：2203-2205.

［6］ 王文革，次苗苗.不同劑量生白術(shù)對慢傳輸型便秘大鼠胃腸道傳輸功能及Cajal間質(zhì)細胞的影響［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2016，32（1）：18-21.

［7］ 明·李時珍.本草綱目［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1501.

［8］ 明·李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：325.

［9］ 張永康，原道昱.原明忠老中醫(yī)理化指標融入辨證論治的經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（8）：885-886.

［10］劉師，趙華明.蟲類藥治療胸痹心痛有感［J］.北方藥學，2016，13（2）：193.

［11］劉翀羽.藤類藥的應(yīng)用研究［J］.山西中醫(yī)，2015，31（7）：59-60.

［12］曹方，張永康，原道昱.原明忠教授自擬五首通脈湯治療冠心病心絞痛用藥特色［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（1）：80-82.

［13］張玉龍.原明忠應(yīng)用益氣通脈湯的方證規(guī)律及學術(shù)思想研究［D］.太原：山西中醫(yī)學院，2014.

［14］張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.山西：山西科學技術(shù)出版社，2012：210.

［15］楊建宇，朱慶文，王暴魁，等.中醫(yī)藥治療心系疾病匯講［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（24）：65-78.

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1004-745X（2016）11-2066-03

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（2016-03-18）