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        腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎的臨床分析

        2016-01-29 10:07:20李忠
        中國現(xiàn)代藥物應用 2016年1期
        關鍵詞:化膿性膽囊炎膽總管

        李忠

        腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎的臨床分析

        李忠

        目的總結腹腔鏡手術治療急性化膿性膽囊炎的臨床療效。方法回顧性分析行腹腔鏡膽囊切除術的160例急性化膿性膽囊結炎患者的臨床資料,觀察術后療效及并發(fā)癥的發(fā)生率。結果160例患者均在急診條件下行腹腔鏡膽囊切除術,155例成功行腹腔鏡膽囊切除術,5例中轉開腹,腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎成功率為96.88%,本研究組手術過程所用時間31~130min,平均時間(45±22)min,術中出血量30~200ml,平均出血量(70±55)ml;平均住院時間(6±3)d。中轉開腹5例中,3例由于術中診斷為膽囊癌,術中中轉開腹,2例患者因為膽囊與周圍組織粘連嚴重,損傷到膽總管,術中中轉開腹手術,術后無死亡、出血、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻、切口疝、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結論術前準備充分,術中仔細操作,術后加強護理,腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎是安全、有效的方法之一。

        腹腔鏡;急性化膿性膽囊炎;膽囊切除術

        隨著腹腔鏡技術的普及,急性化膿性膽囊炎過去被認為是腹腔鏡手術禁忌證如今逐漸成為適應證,選取2012年9月~2014年9月本院行腹腔鏡膽囊切除術治療急性化膿性膽囊炎的160例患者進行研究?,F(xiàn)分析報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 急性化膿性膽囊炎患者160例,其中男68例,女92例;年齡27~83歲,平均年齡(53.5±6.5)歲。壞疽性膽囊炎12例,慢性萎縮性膽囊炎5例,結石嵌頓膽囊管8例,結石嵌頓壺腹部22例;合并糖尿病21例、心腦血管疾病36例,既往腹部手術史3例。

        1.2 方法

        1.2.1 術前準備 本組患者入院時臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、腹脹、發(fā)熱,同時伴有惡心、嘔吐癥狀等癥狀,術前均行上腹部彩超、CT檢查提示: 膽囊壁毛糙、增厚、體積增大60例,膽囊內有絮狀漂浮物、膽汁濃縮9例,結石嵌頓膽囊頸部12例,慢性萎縮性膽囊5例,膽囊管和膽總管關系不清3例,入院后禁食水,抗感染、糾正水電解質失衡、針對既往基礎疾病給予對癥治療,必要時請相關科室會診并給予藥物治療。

        1.2.2 手術方法 本組患者均在全身麻醉下行常規(guī)三孔法手術?;颊呗樽沓晒?給予常規(guī)消毒、鋪無菌巾,術前取頭高腳低位,左側傾斜20°左右,建立CO2氣腹,壓力維持在12~15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右。先游離大網(wǎng)膜、膽囊之粘連,對于膽囊壁厚≥3mm或膽囊張力高時,常規(guī)膽囊減壓,提起膽囊底,游離膽囊管及膽囊頸部,上雙鈦夾,由中間剪短,順行電鉤游離膽囊。膽囊床電凝棒止血,大量生理鹽水反復沖洗腹腔、由操作孔取出膽囊,查無出血后,位于文氏孔處常規(guī)放置軟硅膠引流管,術后根據(jù)引流量48~72 h拔除。

        1.2.3 術后處理 術后常規(guī)給予鼻導管吸氧2 L/min,心電監(jiān)護,補水、電解質、抗感染等治療。對于肝功能異常的有用保肝藥物治療。術后24~48 h復查血常規(guī)及肝腎功能、電解質等,待腸道通氣后給予飲食。

        2 結果

        本組160例患者均在急診條件下行腹腔鏡膽囊切除術,155例成功行腹腔鏡膽囊切除術,5例中轉開腹,腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎成功率為96.88%,手術時間31~130min,平均手術時間(45±22)min、術中出血量30~200ml,平均出血量(70±55)ml;平均住院時間(6±3)d。中轉開腹5例中,3例由于術中診斷為膽囊癌,中轉開腹行膽囊癌根治術,2例為膽總管損傷,行開腹膽囊切除加膽總管T管引流,術后無死亡、出血、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻、切口疝、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

        3 討論

        隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高,急性膽囊炎也成為腹腔鏡膽囊切手術的適應證,有研究顯示腹腔鏡膽囊切除術治療急性化膿性膽囊炎治療效果滿意,術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加[1]。目前大多數(shù)學者認為腹腔鏡膽囊切除是治療結石性膽囊炎的金標準,并且具有手術創(chuàng)傷小、出血少、康復快、費用低、少發(fā)生腹腔粘連等并發(fā)癥少,費用低的優(yōu)點[2]。本研究顯示急性壞疽性膽囊炎行腹腔鏡手術治療效果滿意。但對于腹腔鏡手術有難度時或術中懷疑有膽道損傷時應該果斷中轉開腹手術。

        急性壞疽性膽囊炎時膽囊積液、積膿,膽囊腫大,膽囊壁增厚,局部組織水腫、質地變脆,炎癥引起周圍組織粘連,手術過程中容易出血,鏡下Calot三角觀察模糊不清,手術時先膽囊底穿刺減壓,如果膽囊頸部有結石嵌頓時,可由頸部向上擠結石至膽囊內,以膽囊壺腹與膽囊管交界處,用吸引器推吸法分離膽囊三角區(qū),盡量遠離膽總管及肝總管,分離鉗鈍性分離粘連,充分暴露膽囊三角,避免銳性分離誤傷其他組織。對于萎縮性膽囊時,膽囊三角區(qū)多伴有瘢痕,結構多發(fā)生變異[3],此時應用電鉤和分離鉗銳性分離,并用吸引器鈍性分離,直到膽囊三角區(qū)完全清晰暴露,鈦夾夾閉膽囊動脈。削離膽囊,電鉤在膽囊壁與肝表面的間隙中,出血較少;對于萎縮性膽囊,術中分離更應該仔細,盡量避免強行將膽囊從膽囊床撕下,術中應用電鉤銳性分離,避免損傷肝實質引起嚴重性出血,此時腹腔鏡膽囊大部切除術不失為一種明智的選擇[4],如果術中切除膽囊過程中損傷肝實質,遇到膽囊床出血電凝無效時,可用小紗布壓迫5~10min,噴灑生物蛋白膠或使用止血棉等,本研究采取這樣的止血措施效果滿意,如果效果不好時,可行腹腔鏡下縫合止血。本組2例行腹腔鏡下縫合止血效果滿意,3例膽囊大部切除,術后回訪6個月,未見有腹痛及其他并發(fā)癥。術畢位于膽囊窩、溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管,以防止膈下感染、膿腫形成。術后注意觀察腹腔引流液的色和量以及引流液的引流速度。

        總之,腹腔鏡治療急性壞疽性膽囊炎,完全能夠達到與開腹手術相同效果,并且并沒有增添并發(fā)癥的發(fā)生率,安全有效,值得廣泛推廣。

        [1]Tsushimi T,Matsui N,Takemoto Y,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(1):14-18.

        [2]黃國強,陳鳴.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析.腹腔鏡外科雜志,2010,15(8):607.

        [3]Barmparas G,Branco BC,Schnüriger B,et al.The incidence and risk factors of post-laparotomy adhesive small bowel obstruc-tion.J Gastrointest Surg,2010,14(10):1619-1628.

        [4]武正炎.普通外科手術并發(fā)癥預防與處理.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:335-336.

        10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.044

        2015-09-09]

        473000 河南省南陽市第一人民醫(yī)院院普外三科

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