汪悅東 范嘉偉 何麗君

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

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淺析錢乙對五臟發(fā)熱之辨證施治

汪悅東 范嘉偉 何麗君

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

五臟發(fā)熱；錢乙；辨證施治

發(fā)熱是指以外感內(nèi)傷為因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡為基本病機，發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致，一般多實，見于感冒、傷寒、溫病、瘟疫等病證；內(nèi)傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血虛衰所致，一般多虛，起病較緩，病程較長，病勢輕重不一，有陰虛、陽虛、血虛、氣虛、虛勞之發(fā)熱等。

對于發(fā)熱病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》始有記載[1]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》對“陰虛生內(nèi)熱”有詳細(xì)記載，指出勞倦過度、陰陽失衡可導(dǎo)致機體發(fā)熱。漢·張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》采用小建中湯治療陰陽兩虛的虛熱病[2]。宋·錢乙，字仲陽。其著作較多，主要有《傷寒指微論》五卷、《嬰孺論》百篇、《小兒藥證直訣》三卷等。其在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等醫(yī)學(xué)著作五臟熱病學(xué)說的基礎(chǔ)上[3]，提出了肝熱用瀉青丸，肺熱用瀉白散，心熱用導(dǎo)赤散，脾熱用瀉黃散，腎虛用六味地黃丸等，進一步補充完善了內(nèi)傷發(fā)熱的醫(yī)學(xué)內(nèi)容。

心熱論治

心為君主之官，其主神明。心熱可以從虛實分論，對于心實熱者，錢乙認(rèn)為，“心氣實則氣上下行澀，合臥則氣不能通，故喜仰臥，則氣得上下通也，瀉心湯主之”[4]。心氣不通，則呼吸之氣不能通，不能維持生命所需，遂出現(xiàn)喜仰臥平息氣息，用瀉心湯主之。

心熱之火幡然而上，上至口則口中氣溫，無形之熱擾胸中則胸隨之熱悶，言語亦為之所阻。咬牙多實熱之證，心之火上擾使之，惟導(dǎo)赤散清火泄熱，損其實火。錢乙指出：“赤者，心熱，導(dǎo)赤散主之”[5]；心實熱之證，可用導(dǎo)赤散化熱，讓邪熱隨小便而去。

若為心虛熱，錢乙認(rèn)為：“淡紅者心虛熱，生犀散主之”。目雖紅但色淡，必是虛火無疑，治虛火法當(dāng)益陰增液以藏之，遂用生犀散治之。

對于心熱，錢乙在各種臨床癥狀的辨證之后，將其分為心實(氣)熱和心虛熱論治。實熱當(dāng)瀉，則用瀉心湯或者導(dǎo)赤散治療，虛熱則用生犀散，清虛熱。

肺熱論治

手太陰肺經(jīng)脈氣由此與手陽明大腸經(jīng)相接。該經(jīng)發(fā)生病變，主要表現(xiàn)為胸部滿悶，咳嗽，氣喘，鎖骨上窩痛，心胸?zé)M等癥。“胸滿短氣，氣急喘嗽上氣，當(dāng)先散肺，后發(fā)散風(fēng)冷。散肺，瀉白散、大青膏主之，肺不傷寒則不胸滿。”遂用瀉白散清瀉肺臟之實熱。方中桑白皮、地骨皮、甘草、粳米四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣清肅，則咳喘自平。

“手掐眉目鼻面，甘桔湯主之”。對于肺實熱，錢乙還用甘桔湯治療。方中用桔梗非直接清瀉肺熱，而是宣通肺氣，使肺氣通則熱自解。

無論哪一臟哪一腑的病變[6]，久病大都會導(dǎo)致其虛損?！缎核幾C直訣》曰：“吐稠涎及血，皆肺熱，久則虛?！狈沃摕嵋嗫捎脼a白散治療。

從錢乙治療肺熱病可以反映出錢乙治療發(fā)熱病時，清熱的同時顧及陰液，加入了養(yǎng)陰藥，使清熱不傷陰、不傷正，避免損傷機體。

肝熱論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“岐伯對曰：東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。”肝之為病，其病必與筋、目密切相關(guān)。書中肝熱之為病，可出現(xiàn)手尋實體之物，亂捻東西，口中氣熱、目直視、呵欠等臨床癥狀。其病與肝經(jīng)之循行密切相關(guān)，肝病的癥狀多出現(xiàn)在耳、頭部、目、脅部等。錢乙認(rèn)為，肝實熱者，則用瀉青丸主之?！澳恐币?，不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸，治心，導(dǎo)赤散主之”。

對于肝之發(fā)熱，錢乙一方面除熱，并以瀉熱為主，直中病邪，邪祛則安；另一方面，錢乙在清熱治療基礎(chǔ)上加入搜風(fēng)祛風(fēng)的藥，順應(yīng)肝之條達的特性。

脾胃熱論治

中醫(yī)認(rèn)為，人體的氣血是由脾胃將食物轉(zhuǎn)化而來，故脾胃乃后天之本。然而生活中的飲食不節(jié)、過食肥膩、憂思過度、偏食偏嗜、饑飽不均等都可能傷及脾胃。脾胃為后天之本，脾胃病則百病由生。《小兒藥證直訣》曰：“瀉黃散，又名瀉脾散，治脾熱弄舌。藿香葉(七錢)、山梔子仁(一錢)、石膏(五錢)、甘草(三兩)、防風(fēng)(四兩，去蘆，切，焙)，上銼。同蜜酒微炒香，為細(xì)末，每服一錢至二錢。水一盞，煎至五分，溫服清汁，無時”；“脾黃者，色黃而肉蠕動”。脾開竅于口，熱氣內(nèi)伏，傷津耗液，舌頭失養(yǎng)，則弄舌。用瀉黃散瀉脾胃實火。

胃熱熾盛，則腐熟功能過于亢進，可出現(xiàn)胃中嘈雜，消谷善饑等癥。熱盛火熾，多消爍津液，而致燥熱內(nèi)結(jié)，胃失和降，可見口苦、口渴引飲、大便秘結(jié)等癥。甚則耗傷陰液而致胃陰虛。錢乙指出：“吐瀉昏睡不露睛者，胃實熱也”；“身熱多睡，能食乳，飲水不止，吐痰，大便黃水，此為胃虛熱渴吐瀉也。當(dāng)生胃中津液以止其渴，止后用發(fā)散藥，止渴多服白術(shù)散，發(fā)散，大青膏主之。”對于胃虛熱者，錢乙主張采用清熱生津之法救之，用白術(shù)散治之。

腎虛論治

腎為先天之本，主藏精，主水，主納氣，主骨生髓等。而錢乙認(rèn)為[4]，腎無實證。在其書中言：“無精光者，腎虛”“腎主虛，無實也。惟瘡疹，腎實則變黑陷”“古人之所謂瘡疹，即長痘瘡，痘瘡何以有腎實之癥，則亦以相火之太熾，露而不藏使然。然腎火上炎，即是腎陰不濟，雖曰火盛為實，卻是陰液涸枯，故痘為之焦黑而癟陷，見機及早，急急大劑養(yǎng)水，救焚沃焦，或可挽回一二，稍遲必?zé)o及矣”。指出腎陰虧虛則會陰不制陽，相火妄動，故而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的病證。因此，錢乙在張仲景的金匱腎氣丸基礎(chǔ)上去桂附，以三補三瀉之六味地黃丸滋養(yǎng)腎陰以退虛熱，用于小兒陰常不足的病證。

結(jié)語

通過錢乙在《小兒藥證直訣》臨床用藥與對小兒各種疾病的治法，我們可以得知，錢乙在學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等著作中論臟腑證治的基礎(chǔ)上，通過多年的臨床感悟，逐漸建立了以五臟為基礎(chǔ)，以證候為依據(jù)，以虛實寒熱為論治準(zhǔn)則的五臟證治體系，對發(fā)熱病的治療逐漸形成獨特的治療系統(tǒng)——對于發(fā)熱病采用分臟腑辨證論治。錢乙對于發(fā)熱病，更注重從臟腑理論辨證，根據(jù)各臟腑的生理特性和生理功能選擇用藥處方，對應(yīng)臟腑治療，肝病治肝，心病治心等。確定病在何臟之后，進一步分清是實熱還是虛熱[7]，實則損之，虛則益之。辨病在氣分還是血分，定其虛實，審其氣血之盛衰，隨證治之。

錢乙還注意到，用清熱藥的同時加入了養(yǎng)陰的藥，這樣做的目的是清熱而不傷陰，驅(qū)邪而不傷正，綜合考慮臨床各個方向的變化。對于治療發(fā)熱病，錢乙還根據(jù)各臟腑的特性，加入了順應(yīng)該臟腑的藥，更好地祛邪。對于不同程度的發(fā)熱，錢乙采用“有大熱者，當(dāng)利小便；有小熱者，宜解毒”，其用導(dǎo)赤散治療心熱就是采用了利小便達到熱隨之而去的治法。

錢乙在實踐中認(rèn)識到，小兒的生理特點為：“臟腑柔弱”“五臟六腑，成而未全，全而未壯”。病理特征為：“易虛易實，易寒易熱”[8]。在診斷上，他主張從面部和眼部診察小兒的五臟疾病，“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎。赤者熱也，隨證治之”。在處方用藥方面，力戒妄攻、誤下與峻補，主張“柔潤”的原則。因為錢乙更多的是治療小兒疾病，所以錢乙對發(fā)熱病的另一個治療原則是堅持主張柔潤治療，用藥從輕。

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2015-12-18)