吳學(xué)平

（河南省平輿縣計(jì)劃生育服務(wù)站，河南 平輿 463400）

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剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床分析

吳學(xué)平

（河南省平輿縣計(jì)劃生育服務(wù)站，河南 平輿 463400）

【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后對經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的手術(shù)成功率及手術(shù)過程的順利與剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口及剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的關(guān)系。方法對本站自2012年1月至2014年1月收治的有剖宮產(chǎn)手術(shù)史326輸卵管結(jié)扎術(shù)患者，總結(jié)分析剖宮產(chǎn)手術(shù)切口，剖宮產(chǎn)次數(shù)與手術(shù)成功率及手術(shù)過程是否順利的臨床分析。結(jié)果 傳統(tǒng)術(shù)式（縱切口）剖宮產(chǎn)經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的成功率明顯高于新式（橫切口）剖宮產(chǎn)，單次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的手術(shù)成功率明顯高于2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史者，且單次剖宮產(chǎn)手術(shù)史手術(shù)明顯比2次剖宮手術(shù)史者順利。結(jié)論 新式（橫切口）剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁及盆腔粘連率高，對 經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)有較大的影響，臨床建議采用傳統(tǒng)術(shù)式（縱切口）剖宮產(chǎn)。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)；剖宮產(chǎn)次數(shù)

近年來，由于醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)務(wù)人員害怕糾紛，為確保母嬰相對的安全，臨床產(chǎn)科醫(yī)師在選擇剖宮產(chǎn)時(shí)指征放寬，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率不斷上升，來我站要求行輸卵管結(jié)扎術(shù)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者亦隨之增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后有可能發(fā)生盆腹腔的炎癥而形成粘連，對經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的順利進(jìn)行造成一定的困難［1-2］。現(xiàn)回顧性分析來我站要求行輸卵管結(jié)扎的患者中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者對經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月至2014年1月到我站要求行輸卵管結(jié)扎的患者中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者326例，年齡22～42歲，距離剖宮產(chǎn)時(shí)間8個(gè)月～15年，其中單次剖宮產(chǎn)216例（橫切口158例，縱切口58例），2次剖宮產(chǎn)110例（橫切口58例，縱切口52例），術(shù)前做血常規(guī)，尿常規(guī)，術(shù)前四項(xiàng)，血凝分析，心電圖，肝腎功能，胸透，尿HCG排除早孕等各項(xiàng)檢查，排除輸卵管結(jié)扎術(shù)的禁忌證。

1.2 手術(shù)方法：常規(guī)消毒術(shù)野皮膚鋪無菌巾單后，1%的利多卡因注射液20～25 mL局部浸潤麻醉下，根據(jù)原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口情況選擇切口，若下腹為橫切口時(shí)，在原切口上方做切口，若下腹為正中切口時(shí)，在原切口旁2～3 cm與其平行作縱切口，切口均長約2～3 cm，盡量避開原切口瘢痕處，依次切開皮膚，皮下脂肪，腹直肌前鞘，用食指鈍性分離腹直肌及腹膜前脂肪，用血管鉗反復(fù)多次提起腹膜，以防鉗夾傷及腸管，選擇腹膜透明薄弱處進(jìn)入腹腔，探查切口周圍，子宮及雙側(cè)附件是否有粘連，可用食指輕輕分解，粘連嚴(yán)重的區(qū)域，在提取輸卵管有困難時(shí)切不可強(qiáng)行手術(shù)，仔細(xì)檢查腹腔無出血，滲血后依次關(guān)腹。

1.3 評定方法：兩種不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)后行輸卵管結(jié)扎時(shí)腹腔粘連程度和部位分為四種情況。Ⅰ類無粘連：逐層打開腹壁各層，順利進(jìn)入腹腔提到輸卵管進(jìn)行結(jié)扎；Ⅱ類輕度粘連：腹壁各層粘連層次不清，鈍性分離后進(jìn)入腹腔，子宮，輸卵管與周圍組織無粘連，能順利提取輸卵管并結(jié)扎；Ⅲ類中度粘連：鈍性分離腹壁各層進(jìn)入腹腔，子宮，輸卵管與周圍組織有粘連帶，以手指輕柔分離，尚能提取輸卵管；Ⅳ類重度粘連：腹壁，膀胱與子宮，或大網(wǎng)膜與子宮輸卵管周圍組織廣泛粘連，無法提取輸卵管者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 腹部粘連情況：單次剖宮產(chǎn)術(shù)后新式（橫切口）剖宮產(chǎn)組腹壁粘連發(fā)生率為25.31%，傳統(tǒng)術(shù)式（縱切口）組腹壁粘連發(fā)生率為10.34%；2次剖宮產(chǎn)術(shù)后新式（橫切口）剖宮產(chǎn)組腹腔粘連率為41.37%，傳統(tǒng)式（縱切口）組腹腔粘連率19.23%，均明顯低于新式（橫切口）剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 輸卵管結(jié)扎情況：完成雙側(cè)輸卵管結(jié)扎307例（94.17%），其中，單次剖宮產(chǎn)手術(shù)完成雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)216例（100%），2次剖宮產(chǎn)完成雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)103例（93.63%），行單側(cè)輸卵管結(jié)扎4例，其中新式剖宮產(chǎn)（橫切口）3例（5.17%），傳統(tǒng)式（縱切口）1例（1.92%），3例因粘連嚴(yán)重而放棄手術(shù)（2.72%）均為新式（橫切口）剖宮產(chǎn)組。

3 討 論

輸卵管絕育術(shù)對世界范圍內(nèi)控制人口問題發(fā)揮重要作用，它通過切斷，結(jié)扎，電凝，鉗夾，環(huán)套輸卵管或用藥物粘堵，栓堵輸卵管腔，使精子與卵子不能相遇而達(dá)到絕育目的。這是一種安全，永久節(jié)育措施，可逆性高，手術(shù)操作可經(jīng)腹壁或經(jīng)陰道穹隆進(jìn)入盆腔，也可直接經(jīng)宮腔進(jìn)行。在我國開展的計(jì)劃生育手術(shù)中，經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)被廣大育齡婦女接受，該手術(shù)對月經(jīng)及房事和性功能無影響，無需再用其他避孕藥具，具有效果可靠，手術(shù)時(shí)間短，切口小，組織損傷小，出血少，疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對于下腹部有手術(shù)史者特別是有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者將會(huì)對經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)在成一定的影響，甚至無法進(jìn)行輸卵管結(jié)扎，造成結(jié)扎手術(shù)失敗。

剖宮產(chǎn)為女性常見下腹部手術(shù)之一，新式剖宮產(chǎn)術(shù)是以色列的Stark醫(yī)師引入我國的，它以其獨(dú)具風(fēng)格的手術(shù)方式受到我國許多產(chǎn)科醫(yī)師的歡迎，因其具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，美觀等優(yōu)點(diǎn)，被迅速取代傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)而成為常規(guī)手術(shù)。剖宮產(chǎn)后盆腔粘連發(fā)生率高，兩次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率更高，新式（橫切口）剖宮產(chǎn)粘連較厲害，再行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)時(shí)難度增大，主要表現(xiàn)在：切口有瘢痕組織增生，導(dǎo)致切口組織彈性差，解剖層次不清楚；切口處的腹膜與盆腹腔臟器粘連導(dǎo)致提取輸卵管困難。鑒于此原因，在行輸卵管結(jié)扎術(shù)時(shí)對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行細(xì)致檢查，準(zhǔn)確估計(jì)盆腔粘連情況，預(yù)測手術(shù)難易程度，包括詳細(xì)的詢問病史，作體格檢查，包括全身檢查，尤其要做婦科檢查，以了解子宮的位置，活動(dòng)度情況，必要時(shí)可以B超檢查了解子宮是否粘連，同時(shí)在腹壁的宮底位置做個(gè)標(biāo)記，以指導(dǎo)手術(shù)切口的選擇。并如實(shí)告知手術(shù)對象及其家屬，知情同意后方可再施行手術(shù)。手術(shù)操作嚴(yán)格無菌技術(shù)，以防感染，注意使用適當(dāng)?shù)钠餍?，操作要熟練，防止損傷輸卵管系膜血管，腸管，膀胱或其他臟器。手術(shù)時(shí)思想應(yīng)高度集中，堅(jiān)持穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，巧的原則，不必要追求小切口，速度快，正確選擇切口位置，避免語言和態(tài)度對手術(shù)者造成不良刺激。在選擇切口時(shí)，盡量避開瘢痕，避免在分離組織時(shí)因瘢痕處彈性差而造成牽拉的痛苦，防止不必要的損傷。組織較厚時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，分辨清腹膜，在提夾腹膜時(shí)可注意詢問患者是否有小腹疼痛感，若果患者感覺有疼痛有可能鉗夾到膀胱組織，在鉗夾時(shí)位置稍上移些，可避免損傷膀胱，選擇薄而透明，彈性好的腹膜進(jìn)入腹腔。對于腹盆腔粘連嚴(yán)重者，提取腹膜有困難時(shí)，可用食指鈍性分離粘連后直接進(jìn)入腹腔。進(jìn)腹后，尋找輸卵管要穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，細(xì)，盡量減少受術(shù)者的痛苦，取管時(shí)，請受術(shù)者做吸腹動(dòng)作，以減低腹壓，避免鼓腸，如有腸管或大網(wǎng)膜覆蓋，可用紗條輕輕推開，探查子宮為后位時(shí)，先復(fù)到前位，在提取輸卵管時(shí)，動(dòng)作一定要輕，不可用力過猛，以防止附件的撕裂出血，斷裂。特別是附件有粘連者，必須追索到傘端，確認(rèn)無誤后方可結(jié)扎輸卵管，以免誤扎，結(jié)扎線松緊要適宜，避免造成輸卵管瘺和滑脫。關(guān)腹前仔細(xì)應(yīng)核對器械，紗布數(shù)目，嚴(yán)防異物遺留腹腔，仔細(xì)觀察有無活動(dòng)性出血，徹底止血后清晰暴露腹腔后關(guān)閉腹腔，術(shù)后視術(shù)中情況給予適當(dāng)抗炎止血治療［3-4］。

綜上所述，在行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)時(shí)，對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者，術(shù)前要正確評估腹盆腔粘連情況，積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，提高自身的手術(shù)操作技能，另外，要最大限的降低非醫(yī)學(xué)因素的剖宮產(chǎn)率。本文顯示新式剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連均明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式剖宮產(chǎn)，且2次剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連更甚，導(dǎo)致結(jié)扎手術(shù)失敗。因此筆者認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)時(shí)可改用縱切口，對于即將落實(shí)絕育手術(shù)的夫妻做好剖宮產(chǎn)術(shù)前宣教，若產(chǎn)婦情況良好，新生兒健康，剖宮產(chǎn)同時(shí)可建議行輸卵管結(jié)扎術(shù)，避免再次開腹手術(shù)或采用其他措施避孕，減輕手術(shù)者的痛苦及負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 楊德.剖宮產(chǎn)經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎誤傷小腸1例報(bào)告［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（30）:6877-6877.

［3］ 肖映.剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)臍單孔腹腔鏡行輸卵管結(jié)扎術(shù)臨床效果觀察［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（13）:117.

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中圖分類號：R719.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0109-02