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重度高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)一例

史玲俊1，鄭承紅2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)13級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床，武漢 430061

2武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430010

關(guān)鍵詞：高鉀血癥；竇室傳導(dǎo)；心電圖

高鉀血癥是臨床常見(jiàn)的代謝紊亂所致的疾病，嚴(yán)重的高鉀血癥對(duì)患者生命健康具有極大的威脅，尤其是當(dāng)血鉀升高影響心肌傳導(dǎo)功能時(shí)，心電圖可呈現(xiàn)竇室傳導(dǎo)[1]改變，早期識(shí)別及處理對(duì)積極挽救患者生命具有重要意義。本研究主要對(duì)1例重度高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)病例進(jìn)行分析。

臨床資料

患者，女，62歲，因“胸悶喘氣1個(gè)月，加重伴惡心、嘔吐1 d”入院。半月前因“冠心病急性廣泛前壁心肌梗死”入院治療，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查示“三支病變，左主干99%狹窄，左前降支開(kāi)口70%狹窄，回旋支開(kāi)口80%狹窄，右冠近端99%狹窄”建議行冠脈搭橋手術(shù)，患者因故拒絕；既往有高血壓病、糖尿病、糖尿病腎病、腦萎縮、膽結(jié)石等病史。3 d前出現(xiàn)尿量減少，1 d前出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐。入院后查體示：神智清楚，心率35次/min，律齊，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音清，肝脾肋下未及，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，四肢肌張力及腱反射正常，雙下肢不腫。急查心電圖示：交界性逸搏心律合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯可疑，不排除高血鉀、竇室傳導(dǎo)可能，陳舊性下壁，前壁心肌梗死可疑，ST-T改變(圖1)。入院后予心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道、補(bǔ)液、擴(kuò)容，維持生命體征平穩(wěn)，同時(shí)急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能，并復(fù)查心電圖。電解質(zhì)回報(bào)：血鉀8.6 mmol/L，腎功能：尿素氮42.8 mmol/L，

肌酐323 μmol/L。予葡萄糖酸鈣靜脈推注，碳酸氫鈉靜脈滴注，高糖胰島素泵入，利尿劑靜脈推注，并予留置導(dǎo)尿?qū)ΠY處理后，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，同時(shí)復(fù)查心電圖?；颊呷朐簳r(shí)血鉀高達(dá)8.6 mmol/L時(shí)心電圖顯示竇室傳導(dǎo)心電圖，可見(jiàn)T波高尖，升支與降支對(duì)稱，基底部變窄，呈“帳篷樣”改變，以Ⅱ、Ⅲ、V2～V4明顯；P波消失，R波振幅減低，S波變深，QRS波增寬，符合竇室傳導(dǎo)心電圖改變(圖1)。降鉀對(duì)癥處理后復(fù)查心電圖變化(血鉀7.9 mmol/L)(圖2)。血鉀降至6.4 mmol/L時(shí)，心電圖恢復(fù)竇性心律，P波恢復(fù)正常，QRS波群形態(tài)正常，T波由高尖逐漸變?yōu)榈推?，雖然此時(shí)患者的血鉀尚未降至正常水平，但較之前自身血鉀有明顯下降，高鉀血癥患者出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)后經(jīng)治療血鉀水平下降，但尚未降低到正常水平時(shí)心電圖(圖3)。血鉀降至正常范圍時(shí)心電圖恢復(fù)正常(圖4)。

圖 1血鉀8.6 mmol/L時(shí)心電圖

圖 2血鉀7.9 mmol/L時(shí)心電圖

圖 3血鉀6.4 mmol/L時(shí)心電圖

圖 4血鉀4.7 mmol/L時(shí)心電圖

討論

竇室傳導(dǎo)是一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重心律失常，多由血鉀升高引起。血鉀升高可影響心肌的興奮性、傳導(dǎo)性及異位起搏點(diǎn)自律性，而心肌各組成部分對(duì)血鉀的敏感性不盡相同，心房肌對(duì)血鉀最為敏感，其次是心室肌，竇房結(jié)和浦肯野氏纖維最弱，故血鉀升高時(shí)可見(jiàn)不同類型的心電圖變化[1]。臨床上將血鉀>5.5 mmol/L作為高鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)血鉀升高到一定程度，心房肌受到抑制，竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)經(jīng)三條結(jié)間束傳至心室，引起竇室傳導(dǎo)[2]。臨床上出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)時(shí)的血鉀濃度并不確定，有報(bào)道出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)時(shí)的血鉀閾濃度為7.1～8.5 mmol/L[3]，但亦有文獻(xiàn)報(bào)道血鉀濃度僅為5.99 mmol/L時(shí)亦可出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)[4]。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與血清鉀不能真實(shí)反映心肌內(nèi)鉀水平相關(guān)。

臨床上導(dǎo)致高鉀血癥最常見(jiàn)的原因是急慢性腎損傷、肝功能不全、糖尿病、代謝性酸中毒等，除此之外，嚴(yán)重的心肌缺血性損害也可導(dǎo)致竇室傳導(dǎo)的發(fā)生[2]，因嚴(yán)重心肌缺血所致竇室傳導(dǎo)更為兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。本患者既往有糖尿病腎病病史，半月前查血肌酐79 μmol/L，此次入院查血尿素氮、血肌酐較前明顯上升，考慮急性腎損害致高鉀血癥可能性大，且患者既往有嚴(yán)重的缺血性心肌病病史，病情更為兇險(xiǎn)。予降鉀積極處理后，患者心率恢復(fù)正常，后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，擇期外院行心臟搭橋手術(shù)。

臨床上冠心病心力衰竭合并腎功能不全患者發(fā)生高鉀血癥的另一重要原因可能與其長(zhǎng)期服用保鉀利尿劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物相關(guān)，臨床醫(yī)生在處理冠心病心力衰竭合并腎功能不全患者用藥上，應(yīng)保持警惕，并應(yīng)囑該類患者定期檢測(cè)血電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整用藥情況。

竇室傳導(dǎo)是由血鉀升高所致的嚴(yán)重且罕見(jiàn)的心律失常，若不積極處理或處理不當(dāng)，極易發(fā)生室速、室顫、心臟停搏從而危及患者生命[5- 6]，心電圖是診斷高鉀血癥竇室傳導(dǎo)的有力手段之一，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高診斷的準(zhǔn)確性，及早識(shí)別高鉀血癥時(shí)心電圖變化，積極挽救患者生命。

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·病例報(bào)告·

收稿日期：(2015- 06- 10)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.022

中圖分類號(hào):R589.4；R541.7+6；R540.4+1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號(hào)：1000- 503X(2015)06- 0755- 02

通信作者：鄭承紅電話：18627090099，電子郵件：chzheng28@qq.com