楊愛民

黑龍江省農墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

眼科全身麻醉實施的淺議

楊愛民

黑龍江省農墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

不同的眼科手術對麻醉的要求不同。外眼手術麻醉的重點在于完善的止痛和預防眼—心反射，內眼手術則應重點防止眼壓升高和保持眼壓穩(wěn)定。多數(shù)眼科棧表手術的全身麻醉不要求術中控制呼吸，要求麻醉清醒快而安全，無嗆咳和躁動。尤其復雜的眼底手術在清醒期更要平順。

眼科；麻醉；基本；原則

一、麻醉前準備

眼科手術的全身麻醉前準備出了遵循常規(guī)基本原則外，還要注意以下幾個問題。

（1）注意并發(fā)癥?；颊咧欣夏暾弑壤螅橛泻粑⒀h(huán)或內分泌系統(tǒng)疾病者相應較多，小兒眼科患者常伴有先天性疾病。與服外肌疾病有關的綜合征有類重癥肌無力綜合征，它與重癥肌無力相似，不同點在于對非去極化肌肉松弛藥敏感，但用膽堿酯酶抑制劑無效，肌電圖表現(xiàn)與重癥肌無力不同。糖尿病患者易發(fā)生糖尿病性白內障和出現(xiàn)眼底病變。

（2）注重眼科用藥的全身作用。眼科圍術期用藥常干擾患者正常生理.如散瞳與縮瞪藥不僅具有局部效果且作用于自主神經(jīng)，對全身循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能產生影響或與麻醉藥和（或）肌肉松弛藥相互作用。其中擬膽堿藥匹羅卡品和乙酰膽堿可引起心動過緩、文氣管痙孿。抗膽堿廂酶藥依可碘酯、新斯的明、毒扁豆堿藥阿托品、后馬托品與丁酰苯類、吩唆醇類和三環(huán)類抗精神病藥物合用，使受體部位的抗膽堿作用增加。茶（新）福林用于散瞳，升高血壓。全身吸收后可引起心動過緩，所以心功能不全、哮喘者應禁用。局部用藥經(jīng)鼻淚管流入鼻腔，經(jīng)鼻粘膜可迅速吸收入血。為減少藥物吸收，在表面滴藥后閉目壓迫鼻淚管入口處1—2分鐘。

青光眼患者為了降低眼壓而長期服用Diamox，引起低血鉀和代謝性酸中毒，圍術期需注意糾正。甘露醇使血漿膠體滲透壓升高，組織脫水，降低眼壓。心功能不全者慎用。

（3）麻醉前用藥。麻醉前用藥的目的除了使患者鎮(zhèn)靜、抑制呼吸道就膜和唾液分泌外，還要考慮減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少惡心、嘔吐，維持穩(wěn)定的眼壓。麻醉前用藥劑量的抗膽堿藥不會對眼壓產生明顯影響。阿托品不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還可預防術中眼心反射。小兒麻醉前阿托品的劑量要偏大，一般劑量為0.02MG/kg體重，肌肉注射。安定有抗焦慮、遺忘的作用.并能對抗氯胺酮的興奮作用.如控制其用量在0.1MG/kg體重以內，一般不會使眼壓升高。咪唑安定起效快，半衰期短，肌肉注射劑量0.07-0.1mg/kg體重時，效果更令人滿意。嗎啡亦有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但易致惡心嘔吐，僅用于劇痛者，如與氟哌利多合用則有加強鎮(zhèn)痛、減少嘔吐的作用。l歲以內嬰兒可只用阿托品。

二、麻醉的實施

（1）靜脈—吸入復合麻醉。簡稱靜吸復合全身麻醉。常用的麻醉誘導用藥為起效迅速的靜脈麻醉藥、強效止痛藥和肌肉松弛藥。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可使眼內壓下降10%一15%；異丙酚降眼壓效果明顯大于硫噴妥鈉，尤其對已有眼壓增高癥狀的思考，降眼壓的效果更為顯著。

肌肉松弛藥首選非去極化考，如維庫混銨、阿曲庫銨。去極化肌肉松弛藥琥珀膽減可升高眼內壓。注射該藥前先用小量非去極化肌肉松弛藥防止或減輕肌顫，但不能確切預防眼內壓升高。

揮發(fā)性吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚及七氟醚均有降低眼壓作用。靜吸復合麻醉的優(yōu)點是可控性強，誘導及蘇醒迅速。麻醉誘導及維持要力求平穩(wěn)，無嗆咳及激動，使用面理位置得當，不壓迫眼球。麻醉管理中應注意全身麻醉深度不宜太淺。對于氣管插管患者應將所管的導管妥善固定，防止手術操作中將其推入過深，誘發(fā)嗆咳，同時預防手術完畢由于麻醉過淺時刺激氣管而引發(fā)劇烈嗆咳、亂動等。

（2）異丙酚全憑靜脈麻醉。異丙酚靜脈注射1.5-2.5mg/kg體重，2分鐘后血藥濃度達峰值.腦平衡半定期為2—6分鐘，持續(xù)時間約10分鐘。該藥代謝迅速，即使用異丙酚連續(xù)靜脈注射6小時，停藥后僅需15分鐘血藥濃度即可降低50%.這種快速的代謝清除率表現(xiàn)出其十分突出的清醒迅速而完全的優(yōu)點。該藥降低眼內壓的作用明顯大于硫噴妥鈉，尤其對于已有眼內壓增高的患者。其不良反應表現(xiàn)在，該藥快速大劑量靜脈注射時，可引起血壓下降和呼吸抑制，對心率異丙酚與阿芬太尼及中短效非去極化肌肉松弛藥，如維庫溴銨或阿屈庫銨聯(lián)合應用，構成一組，是比較理想的全身靜脈麻醉藥組合，配合氣管插管或喉罩通氣，適用于手術時間較短的內眼手術。

麻醉維持可用異丙酚分次注射和微量泵持續(xù)靜脈給藥法。分次注藥法于誘導后2分鐘開始，每隔3分鐘重復給予1/4誘導量，血藥濃度波動小；如間隔超過6分鐘，血藥濃度波動較大。經(jīng)過大量臨床觀察研究，根據(jù)其藥代學和藥效學設計出持續(xù)靜脈輸注的給藥方案，并建立計算機管理系統(tǒng)，可使異丙酚在血液中達到恒定的濃度，維持穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)。

（3）氯胺酮靜脈麻醉。氯胺酮應用于臨床麻醉后，由于其在發(fā)揮良好的止痛作用的同時，對咽部的保護性反射依然存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術時間較短、要求止痛作用好、但又不需控制呼吸的病例，所以較常用于眼科全身麻醉氣管內不插管的兒童。為保持患者呼吸道通暢，必須加強呼吸管理，密切觀察通氣氧合效果，及時排除潛在問題。應用氯胺酮時首劑顯為1—2mg/kg體重.術中要注意臨床體征的多樣化和清醒期的并發(fā)癥。其明顯的缺點是升高眼壓、顱內壓、血壓，出現(xiàn)惡夢及精神方面的癥狀，目前較少單獨應用。禁忌單純將氯胺酮用于內眼手術。

總之，大多數(shù)眼科淺表手術不需要在術中使用肌肉松弛藥控制呼吸，只要求麻醉清醒快而完全。尤其眼底手術，要求恢復期盡量乎順，手術后需要盡快改為特殊體位（如俯臥位）.以提高視網(wǎng)膜復位手術的成功率。

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