趙淑娟，趙紅衛(wèi)，杜　松，秦玉花*

(1.河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)5病區(qū)，鄭州 450003)

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·論著·

藥學(xué)服務(wù)對(duì)接受多藥治療的冠心病病人預(yù)后的影響

趙淑娟1，趙紅衛(wèi)1，杜松2，秦玉花1*

(1.河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)5病區(qū)，鄭州 450003)

[摘要]目的：探討藥學(xué)服務(wù)對(duì)提高冠心病病人綜合自護(hù)能力、治療達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)的影響。方法：采用前瞻性病例對(duì)照研究，將心內(nèi)科120例冠心病病人隨機(jī)分為藥學(xué)服務(wù)組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理，藥學(xué)服務(wù)組除常規(guī)治療和護(hù)理外，臨床藥師參與治療全過(guò)程，如為病人提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育、出院指導(dǎo)，出院時(shí)對(duì)兩組病人的綜合自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。出院后半年進(jìn)行電話隨訪，對(duì)兩組病人的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：藥學(xué)服務(wù)組病人在對(duì)病情了解、生活方式改變以及自我評(píng)價(jià)方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療目標(biāo)、正確用藥以及心理疏導(dǎo)方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。治療達(dá)標(biāo)率按意向治療優(yōu)于對(duì)照組(66.7% vs 43.3%，P<0.05)；按方案分析也優(yōu)于對(duì)照組(76.9% vs 56.5%，P<0.05)。兩組病人的不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：藥學(xué)服務(wù)對(duì)冠心病病人綜合自護(hù)能力及治療指標(biāo)的改善有積極意義，應(yīng)作為冠心病防治新的醫(yī)學(xué)模式。

[關(guān)鍵詞]冠心??；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師

[Pharm Care Res，2015，15(3): 179-181]

冠心病治療是長(zhǎng)期、復(fù)雜、系統(tǒng)的個(gè)體化過(guò)程，病人對(duì)自身疾病、藥物、危險(xiǎn)因素、生活方式等相關(guān)知識(shí)了解不足，可導(dǎo)致其用藥依從性差，療效達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。對(duì)病人飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行干預(yù)，可增加心血管系統(tǒng)的儲(chǔ)備功能，降低心臟突發(fā)事件的危險(xiǎn)性[1]。本研究通過(guò)設(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性的試驗(yàn)，探討藥學(xué)服務(wù)與治療相結(jié)合對(duì)冠心病病人的綜合自護(hù)能力、治療達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)的影響。

1資料和方法

1.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)/世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報(bào)告制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下條件：(1)同時(shí)接受4種或4種以上藥物治療；(2)年齡18歲以上；(3)小學(xué)及以上文化程度，愿意并能完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)伴有嚴(yán)重臟器病變(如肝、腎、肺功能衰竭，腫瘤等)；(3)有精神病史者；(4)存在交流障礙；(5)失訪或放棄治療者。

1.2一般資料2012年5月至2012年10月經(jīng)河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科確診為冠心病，同時(shí)接受4種或4種以上藥物治療的病人120例，根據(jù)隨機(jī)平衡原則分為藥學(xué)服務(wù)組60例和對(duì)照組60例。藥學(xué)服務(wù)組：男35例，女25例；年齡(60.9±11.8)歲；用藥品種數(shù)4～6種的32人；文化程度：小學(xué)12人，中專及初中24人，高中及以上24人；付費(fèi)情況：自費(fèi)15人，醫(yī)保28人，新農(nóng)合17人；冠心病病程：<5年11人，5～10年17人，>10年32人。對(duì)照組：男37例，女23例；年齡(59.9±10.3)歲；用藥品種數(shù)4～6種的35人；文化程度：小學(xué)11人，中專及初中26人，高中及以上23人；付費(fèi)情況：自費(fèi)13人，醫(yī)保27人，新農(nóng)合20人；冠心病病程：<5年9人，5～10年20人，>10年31人。入選前兩組樣本在性別、年齡、用藥品種數(shù)、文化程度、付費(fèi)情況、冠心病病程等方面比較差異均無(wú)顯著性，具有可比性。

1.3方法藥學(xué)服務(wù)組：了解冠心病的相關(guān)信息，結(jié)合病人在治療中存在的困惑及需求，制定個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)策略，內(nèi)容包括[2]：(1)結(jié)合病人情況評(píng)價(jià)并優(yōu)化藥物治療方案并向病人解釋。(2)向病人講解基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，如冠心病的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療等。(3)向病人講解藥物知識(shí)，如抗血小板、調(diào)脂、降壓、抗心絞痛等藥物的作用、服用方法、不良反應(yīng)、保存方法等。(4)治療性生活方式干預(yù)，強(qiáng)調(diào)戒煙戒酒、避免二手煙、限鹽、低脂清淡飲食及減重、鍛煉身體等的重要性。(5)心理疏導(dǎo)，與病人多交流溝通，減少其焦慮、緊張等負(fù)面情緒，促進(jìn)其雙心(心臟、心理)健康。(6)出院時(shí)，根據(jù)病人對(duì)疾病治療的不同需求，臨床藥師為病人制作個(gè)體化的用藥指導(dǎo)單，上面記錄每一種藥物的用法用量、需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及所要達(dá)到的目標(biāo)值，以及簡(jiǎn)單易行的心絞痛急性發(fā)作時(shí)的處理等。對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)交代，并再次強(qiáng)調(diào)改善生活方式的重要性。(7)病人出院后，臨床藥師每月一次電話隨訪，了解病人的病情變化、醫(yī)囑落實(shí)情況和自我監(jiān)護(hù)情況，以便及時(shí)采取措施，防患于未然。對(duì)照組：僅進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理，臨床藥師不參與其治療過(guò)程。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)綜合自護(hù)能力：出院時(shí)對(duì)兩組病人的疾病及用藥知識(shí)、信念等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)治療效果：出院后半年對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)兩組病人的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)(如血脂、體重指數(shù)、血壓、心率、糖化血紅蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)，全部合格者為治療達(dá)標(biāo)(非糖尿病病人視糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo))，治療達(dá)標(biāo)率分別以意向治療分析(intention-to-treat analysis，ITT)和符合方案分析(per-protocol analysis，PP)進(jìn)行評(píng)估。(3)安全性指標(biāo)：記錄病人用藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件及發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料及率統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況由于轉(zhuǎn)科、手術(shù)等因素，出院前共5例病人(藥學(xué)服務(wù)組3例，對(duì)照組2例)退出本研究；由于失訪、檢查結(jié)果缺失等，在6個(gè)月隨訪時(shí)共17例病人(藥學(xué)服務(wù)組5例，對(duì)照組12例)退出研究，退出率在藥學(xué)服務(wù)組和對(duì)照組分別占13.33%和23.33%。

2.2綜合自護(hù)能力出院時(shí)對(duì)兩組病人的疾病及用藥知識(shí)、信念等方面進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

表1　兩組病人的綜合自護(hù)能力比較

2.3治療達(dá)標(biāo)率用ITT分析：藥學(xué)服務(wù)組與對(duì)照組的治療達(dá)標(biāo)率分別為66.7%(40/60)和43.3%(26/60)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.599，P=0.011)。用PP分析：藥學(xué)服務(wù)組和對(duì)照組臨床達(dá)標(biāo)率分別為76.9%(40/52)和56.5%(26/46)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.620，P=0.032)。

2.4安全性治療期間兩組病人共發(fā)生不良事件5例，包括肝功能損傷1例，胃腸道不適2例，搏動(dòng)性頭痛2例，其中藥學(xué)服務(wù)組不良事件3例，對(duì)照組不良事件2例。PP分析顯示，兩組不良事件發(fā)生率(Fisher確切概率，P=1.000)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

冠心病是多危險(xiǎn)因素所致的慢性疾病，內(nèi)科介入治療或外科手術(shù)使冠心病治療效果得到極大改善，但其僅是針對(duì)發(fā)病進(jìn)行的干預(yù)和補(bǔ)救，是冠心病防治系統(tǒng)工程下游的一個(gè)局部和側(cè)面，不能改善病人的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后，因此對(duì)病人進(jìn)行冠心病防治的“上游”，即“治療的綜合干預(yù)”具有極其重要的意義。循證醫(yī)學(xué)表明[3]，臨床藥師在冠心病防治中提供藥學(xué)服務(wù)，對(duì)疾病的治療和轉(zhuǎn)歸有重要意義。

本研究對(duì)兩組病人的綜合自護(hù)能力進(jìn)行了比較，結(jié)果表明, 藥學(xué)服務(wù)后病人在是否了解自身病情、是否知曉治療目標(biāo)、能否正確用藥、能否改變生活方式、是否存在心理障礙以及自我評(píng)價(jià)方面與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，說(shuō)明藥學(xué)服務(wù)可改善病人的遵醫(yī)行為及積極配合治療的意愿，同時(shí)說(shuō)明通過(guò)情感交流和心理疏導(dǎo)，減輕了病人的焦慮狀態(tài)和不良心境，促進(jìn)雙心健康。這與文獻(xiàn)報(bào)道的心理干預(yù)有利于改善冠心病病人的生命質(zhì)量相一致[4]。

Farkouh等[5]研究結(jié)果證實(shí), 血脂、血壓、血糖等指標(biāo)的異常與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。我國(guó)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南[6]亦提出，控制心血管危險(xiǎn)因素包括控制血壓、調(diào)脂、血糖管理及康復(fù)鍛煉等，故本研究將上述危險(xiǎn)因素的綜合防控作為治療效果判定指標(biāo)，評(píng)價(jià)病人的預(yù)后。治療后半年對(duì)兩組病人進(jìn)行對(duì)比：ITT分析或PP分析均提示藥學(xué)服務(wù)組的治療達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組有所上升，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明臨床藥師參與到病人治療中，使病人對(duì)冠心病防治有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，從而積極治療，使血脂、血壓、血糖、體重指數(shù)等指標(biāo)得到更好的改善，進(jìn)而延緩了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。但藥學(xué)服務(wù)組仍有部分病人治療不達(dá)標(biāo)，考慮原因與體重指數(shù)、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在短期內(nèi)難以迅速改善有關(guān)，下一步研究可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

安全性指標(biāo)顯示, 兩組病人的不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)病人使用的藥物在臨床應(yīng)用中相對(duì)安全，病人易于耐受；(2)本研究樣本例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短。兩組間對(duì)比顯示藥學(xué)服務(wù)組的發(fā)生率稍高于對(duì)照組(5.77%vs4.35%)，可能與該組病人接受藥學(xué)服務(wù)后對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)知程度增加，且與臨床藥師監(jiān)測(cè)記錄及時(shí)有關(guān)。

但本研究仍存在一些缺陷,如在設(shè)計(jì)時(shí)排除了存在交流障礙的病人及不識(shí)字者，而這部分病人可能更需要藥學(xué)服務(wù)。此外，本研究為單中心研究，研究的樣本例數(shù)較少，研究樣本的多態(tài)性(如煙酒、合并疾病、住院日等)以及是否延長(zhǎng)療程等問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。

衡量疾病的治療效果不僅用以評(píng)價(jià)藥物或醫(yī)療器械，還可用于評(píng)價(jià)疾病防治模式，模式的創(chuàng)新同樣可以改變病人的預(yù)后。本研究表明，對(duì)冠心病病人施行藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、雙心健康(包括心理支持)、隨訪等藥學(xué)服務(wù)，是臨床有益的、必要的補(bǔ)充，應(yīng)作為冠心病防治新的醫(yī)療模式的補(bǔ)充。

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Branch Society of Cardiology of Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome diagnosis and treatment guidelines[J].Chin J Cardiol,2012,40(5):353-367.

[修回日期]2014-08-23

[本文編輯]吳銘權(quán)

Impact of pharmaceutical care on the prognosis of patients with coronary heart disease receiving multi-drug therapy

ZHAO ShuJuan1，ZHAO HongWei1，DU Song2，QIN YuHua1*

(1. Department of Pharmacy，People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003, China；2.Department of Cardiovascular Medicine, People’s Hospital of Henan Province, Zhengzhou 450003, China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate the impact of pharmaceutical care on the improvement of comprehensive self-care ability and the rate of reaching the set treatment standards in patients with coronary heart disease (CHD). Methods: A total of 120 patients with CHD were randomly divided into 2 groups: the pharmaceutical care group and the control group. The control group was given routine treatment and nursing, while the pharmaceutical care group was provided with pharmaceutical monitoring, medication education, medical directions after discharge from hospital, in addition to routine treatment and nursing, with clinical pharmacists fully involved in the whole treatment course. Comprehensive self-care ability of the 2 groups was assessed, when the patients were discharged from the hospital. Half a year later, medical follow-ups were made by phone-calls to evaluate the therapeutic effects on the patients of the 2 groups. Results: Results showed that the parameters in the knowledge of the illness, change in the life-style and self-care ability for the pharmaceutical care group were obviously superior to those of the control group, and statistical significance could be noted, when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). Concerning treatment targets, rational use of drugs and mental consultation, the parameters for the pharmaceutical care group were also significantly higher than those of the control group (P<0.01). The treatment compliance rates by intention-to-treat (ITT) analysis and per protocol (PP) analysis for the pharmaceutical care group were all higher than those of the control group (ITT: 66.7% vs 43.3%, P<0.05; PP: 76.9% vs 56.5%, P<0.05). No statistical differences could be noticed in the incidence of adverse drug reactions for the patients of the 2 groups (P>0.05). Conclusion: Pharmaceutical care seemed to have positive effects on the comprehensive self-care ability and improvement of treatment targets and could be used as a new medical mode in the treatment and prevention of CHD.

[KEY WORDS]coronary heart disease; pharmaceutical care; clinical pharmacists

[收稿日期]2014-07-01

DOI：10.5428/pcar20150306

[中圖分類號(hào)]R969.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)03-0179-03

作者簡(jiǎn)介趙淑娟(女)，碩士生，主管藥師.*通信作者(Corresponding author)：秦玉花，E-mail: qinyuhua399@163.com