石明東榮 陽

（1 遼寧省遼陽市第八人民醫(yī)院外一科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

DHS內固定治療骨質疏松性股骨轉子間骨折的臨床研究

石明東1榮 陽2

（1 遼寧省遼陽市第八人民醫(yī)院外一科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析DHS內固定治療骨質疏松性股骨轉子間骨折的療效分析與臨床意義。方法采用直視下牽引復位，打入導針，DHS內固定。結果本組92例除2例延遲愈合外，其余均一期愈合。總優(yōu)良率為94.73%。結論DHS內固定治療老年性股骨轉子間骨折療效明顯，恢復快，并發(fā)癥少，是治療老年性股骨轉子間骨折的首選方法，值得在臨床上推廣應用。

骨質疏松；老年人；DHS；股骨轉子間骨折；療效分析

股骨轉子間骨折是老年人常見病、多發(fā)病，多見于髖部骨折，其發(fā)病率呈上升的趨勢，約占全身骨折的3.57%[1-2]。由于股骨轉子部的結構主要是松質骨，血運豐富，傳統的保守治療也能愈合。但由于老年人普遍存在著不同程度的骨質疏松，長期臥床會使原有的骨質疏松加重且引起多種并發(fā)癥，病死率較高，為15% ～20%[3-4]。臨床上大多數患者可通過手術獲得較好的預后，但整復不良或過早負重會出現畸形愈合，最常見的是髖內翻。因此如何使老年患者盡快、最大限度恢復傷前的活動功能，提高生存和生活質量，降低病死率和髖內翻畸形，已經成為當前骨科醫(yī)師面臨的重要問題。本院在2010年1月至2015年10月采用切開復位動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內固定治療老年性股骨轉子間骨折92例，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組92例，男58例，女34例，年齡60～81歲，平均年齡70.8歲，左側62例，右側30例。受傷原因為，交通事故46例，糾紛摔倒14例，不慎摔倒22例，重物壓傷10例。骨折類型按AO分型[5]：A1型16例，A2型44例，A3型10例。其中合并顱腦損傷8例，合并他處骨折者22例，心血管疾病16例，腦血管疾病14例，糖尿病8例，同時合并心腦血管疾病8例，同時合并心腦血管疾病及糖尿病2例。傷后至就診時間10 min～5 d，平均1.2 d。入院至手術時間1～7 d，平均2.4 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：入院后完善入院和術前檢查，積極治療內科疾病，進行術前評估，患肢行皮牽引或骨牽引，同時合理應用止血藥物。手術選擇在傷后1～7 d進行。在腰硬聯合麻醉生效后，患者取仰臥位，患側臀部墊高，均采取患側股骨近段外側皮膚切口。顯露股骨轉子及其以下的骨外側部分，不顯露股骨頸和股骨頭。直視下進行牽引復位后，經C臂X線機透視見位置可后，在大轉子下約3 cm處，向股骨頭頸內鉆入與股骨干縱軸成130°～135°的導針一枚，使其在正位片上位于股骨頸中軸的稍下方靠近并平行股骨距，在側位片上位于股骨頸長軸正中線上。測深選髖釘，擴孔攻絲（骨質疏松較重者可不攻絲）后擰入髖螺釘，連接套筒鋼板，擰入皮質螺釘固定。如果合并小轉子骨折時，可用螺釘或鋼絲固定，沖洗傷口，放置引流管后逐層關閉切口。手術時間70～130min，平均83min。術后住院臥床時間12～24 d，平均14.6 d。術中出血量100～400 mL，輸血量0～400 mL，平均100 mL。

1.2.2 術后處理：術后監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度，雙下肢特別是患肢的感覺與血運情況，輕度抬高患肢置于外展位。在常規(guī)應用抗生素預防感染，應用消腫止痛類藥物的同時，加用活血化瘀和抗凝類藥物以及促進骨折愈合類藥物，預防下肢深靜脈血栓形成和增加骨量。手術當天指導患者進行踝關節(jié)跖屈背伸鍛煉和股四頭肌等長收縮鍛煉，改善血液循環(huán)，促進靜脈回流。引流管于24～48 h拔除，術后2～3 d可在床上屈髖活動，術后第4天用持續(xù)被動運動器（continuous passive motion，CPM）屈髖屈膝功能鍛煉。并根據患者的全身情況確定患肢下床不負重鍛煉時機，術后 2～3周可以扶雙拐下地非負重行走，第4周拍片，骨折處有明顯骨痂生長者方可部分負重下床活動。根據X線片顯示骨折愈合情況，可在8～10周開始逐步負重行走。

2 結 果

本組92例，全部隨訪，時間6～18個月，術后未見傷口感染、內固定失敗、骨折移位、股骨頭缺血壞死及髖內翻畸形等并發(fā)癥。86例骨折愈合時間為8～16周，延遲愈合6例。療效標準參照Sadowski等[6]報告的療效標準：優(yōu)48例，良38例，可6例。優(yōu)良率為93.48%。

3 討 論

股骨轉子間骨折，又稱股骨粗隆間骨折，是指由股骨頸基底部至小轉子水平以上部位所發(fā)生的骨折，是老年人的一種常見病、多發(fā)病，是骨科臨床的常見病，占股骨近端骨折發(fā)病率的50%[7]，骨質疏松是發(fā)病的主要原因。隨著年齡的增長，人的骨量會有不同程度的丟失，患骨質疏松病的患者會越來越多；研究表明，女性每10年平均骨丟失15%～20%，男性每10年丟失5%～7%[8]。股骨轉子間部的骨質以松質骨為主，是骨質疏松的好發(fā)部位，骨質疏松的發(fā)生速度在骨小梁和在股骨矩是不一樣的，因此，在二者的結合部位是骨質最薄弱的地方。由于老年人體弱多病，機體各臟器功能應激能力低下，如果保守治療股骨轉子間骨折，患者長期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥，甚至危及生命。手術治療雖然也有并發(fā)癥，也會危及生命，但其并發(fā)癥的和死亡的發(fā)生率都比保守治療低得多；如非手術治，療股骨轉子間骨折發(fā)生髖內翻率達46%，手術治療發(fā)生髖內翻率為12%，延遲手術超過3 d，患者病死率就會增高1倍，作者認為只要患者沒有神智障礙，3個月內無心肌梗死，頻繁心絞痛發(fā)作或腦血管意外，患肢無深靜脈血栓形成或難以糾正的心肝肺腎等重要器官的功能衰竭等手術禁忌證者，均應在第一時間完成手術，盡快減少患者因骨折引起的劇痛，使其早期活動恢復功能，防止髖內翻，降低病死率是治療成功的關鍵。

骨折在愈合的過程中，骨折端會有2 mm左右被壓縮、吸收。DHS在設計上，符合股骨上段的生物力學特點，有軸向加壓作用，使骨折兩斷端間產生自動滑動加壓作用，可以有效地控制彎曲和旋轉，在骨端吸收、壓縮的同時仍能起到加壓及牢固的內固定作用，有利于骨折的愈合。但老年人多有不同程度的骨質疏松，螺釘固定較年輕人為難，術后臥床時間還會加重骨質疏松；如果患者過早地負重鍛煉，有可能出現螺釘穿透股骨頭、松動、脫落、股骨頭骨質被切割出現髖內翻等并發(fā)癥。本院在手術時，將主釘打在股骨頸的下方，貼緊股骨距，使固定更加牢靠，即使稍有切割螺釘也不會穿透股骨頭；同時重視小轉子的固定，恢復股骨矩對應力的支撐作用，使生物力學更加平衡[9-10]。術前要完善相關檢查，認真閱片，制定手術方案，并積極治療合并癥，使患者能耐受手術，安全渡過手術期。術中操作要準確、規(guī)范，打主釘時爭取一次成功，縮短手術時間，避免重復鉆孔，盡量減少創(chuàng)傷和出血，降低螺釘松動、脫落的可能性和術中醫(yī)源性感染的概率。老年患者新陳代謝緩慢，有全身代償功能差、病情變化快且不易糾正的特點，容易出現電解質紊亂和靜脈血栓；因此術后要密切觀察患者的生命體征和患者的血供情況，指導患者進行正確的功能鍛煉，應用鈣爾奇D和降鈣素等藥預防和治療骨質疏松，促進骨折端的吸收和愈合，使骨折固定更加穩(wěn)定。出院后要定期復查，根據X線顯示情況確定下床部分負重和負重行走的時間?？傊瓺HS內固定能有效地防止髖內翻畸形，允許早期功能鍛煉，部分或完全負重，是治療股骨轉子間骨折的常用有效方法，值得在臨床上推廣應用。

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