關(guān)東升，李迎霞，孟　毅，劉雅芳，崔應(yīng)麟

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

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·綜述·

中醫(yī)藥治療卒中后抑郁的研究進(jìn)展*

關(guān)東升1，李迎霞2，孟毅1，劉雅芳3，崔應(yīng)麟1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

摘要卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，對(duì)該病的積極治療十分必要。對(duì)近5年中醫(yī)藥治療卒中后抑郁的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以此期為卒中后抑郁治療的后續(xù)研究提供一定的臨床依據(jù)。

關(guān)鍵詞卒中后抑郁/中醫(yī)藥治療；5-HT；辨證論治；中藥方劑；綜述

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD) 由Kraepeli[1]于1921年提出，是卒中后引起抑郁而導(dǎo)致的一種精神障礙性疾病。該病臨床表現(xiàn)除了腦卒中后直接造成的肢體活動(dòng)異常外，還會(huì)出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、悲觀、缺乏積極性、對(duì)康復(fù)無信心等癥狀。PSD的負(fù)面情緒可降低患者康復(fù)治療的信心，影響其神經(jīng)功能的重建；且PSD患者致殘率明顯高于其他腦卒中患者，生活質(zhì)量也受到很大影響[2]。WHO研究[3]表明：我國(guó)腦卒中的發(fā)病率不斷上升，有將近1/3的死亡率，其中大部分導(dǎo)致殘疾。但是，目前的診療手段不能兼顧保證藥物療效和降低藥物不良反應(yīng)，且往往給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，找到一種既方便、安全、有效又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的PSD治療方案，可以極大緩解當(dāng)前的尷尬局面?；诖四康?，筆者收集近5年中醫(yī)藥治療卒中后抑郁的研究成果，綜述如下，以此期為PSD治療的后續(xù)研究提供一定的臨床依據(jù)。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PSD發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制存在3種假說：內(nèi)源性抑郁、反應(yīng)性抑郁和生物—心理—社會(huì)因素學(xué)說。

1.1內(nèi)源性抑郁學(xué)說

該學(xué)說認(rèn)為：大腦的不同部位與PSD的發(fā)生率有關(guān)，例如左側(cè)顳葉等區(qū)域及合并腦萎縮并發(fā)癥的發(fā)病率更高，且不止一個(gè)病灶[4-5]。關(guān)于此類的研究日益深入，神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說成為內(nèi)源性假說的進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為：急性腦卒中事件對(duì)腦組織的損傷無論遠(yuǎn)近還是是否直接支配，均會(huì)直接或間接造成損傷[6]，腦組織遭到損傷之后會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元的一系列的病理變化如變性、萎縮等，從而破壞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的通路。王少華等[7]發(fā)現(xiàn)：急性腦血管事件會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致海馬5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能紊亂及相關(guān)蛋白表達(dá)水平低下，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏阻礙了神經(jīng)的修復(fù)和重建而誘發(fā)PSD。

1.2反應(yīng)性抑郁學(xué)說

該學(xué)說認(rèn)為：PSD患者會(huì)因疾病致殘等各種壓力而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致反應(yīng)性抑郁。一些證據(jù)表明：早期發(fā)作的PSD與病灶體積(生物因素)有關(guān)，而晚期PSD與社會(huì)功能的欠缺有關(guān)。

1.3生物—心理—社會(huì)因素學(xué)說

內(nèi)源性機(jī)制的學(xué)說由來已久，雖然后來的觀點(diǎn)沒有推翻其主張，但此學(xué)說認(rèn)為：PSD的發(fā)生不是單因素的結(jié)果，而是多種因素相互交織共同作用的結(jié)果[8]，PSD 給患者帶來的心理壓力是多方面的。

2中醫(yī)學(xué)對(duì)PSD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：PSD屬郁病與中風(fēng)之合病。中風(fēng)首先出自于《金匱要略》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂?！绷碛凶渲校紫瘸鲎杂凇度驑O一病證方論·中風(fēng)治法》：“卒中。延潮?；枞骊幒慕??！庇粲袣夥e滯等含義，首先出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為機(jī)體臟腑的功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)的瘀阻等病癥源自于機(jī)體運(yùn)化功能失調(diào)和情志的不和，而這些都源自于郁?！坝糇C”這一術(shù)語首先出現(xiàn)于我國(guó)明代的醫(yī)學(xué)典籍中。自此，郁證主要指情志之郁[9]。因此，因卒中致郁具有可能性。

中醫(yī)現(xiàn)代研究認(rèn)為：PSD多為患者卒中后正氣虛弱，神明失其清展，加之卒中后遺癥致其過度憂思，損及肝脾所致[10]。越來越多的研究者認(rèn)為：PSD本質(zhì)是正氣虛弱，卻表現(xiàn)為實(shí)證；PSD大多存在著痰濁、瘀血、氣滯等實(shí)邪。

中醫(yī)現(xiàn)代研究中最具代表性的是喬明琦和張惠云團(tuán)隊(duì)在文獻(xiàn)整理、多中心大樣本系列臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，以育齡婦女為切入點(diǎn)，提出“肝主調(diào)控情志論”——肝臟在五臟中對(duì)情志調(diào)節(jié)起主導(dǎo)作用[11]，肝為剛臟，肝臟對(duì)外界做出的情緒反應(yīng)可不經(jīng)心的管轄而獨(dú)斷專行。很多學(xué)者的研究[12-13]表明：肝臟調(diào)節(jié)情志的物質(zhì)基礎(chǔ)為其對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，肝臟出現(xiàn)氣滯則疏泄功能受到阻礙，會(huì)導(dǎo)致精神不振，其機(jī)制可能與腦內(nèi)多巴胺(DA)含量降低、5-HT水平上升密切相關(guān)。有學(xué)者[14]對(duì)古本中情志秉正的醫(yī)案進(jìn)行挖掘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：郁證的病位最多為肝。臨床實(shí)踐觀察[15]發(fā)現(xiàn)：PSD患者抑郁癥狀、體征的改善，神經(jīng)功能的重建，以及生存質(zhì)量水平的升高，均得益于疏肝解郁的治則。

3PSD的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展

3.1第一代抗抑郁藥物

為了在2020年東京奧運(yùn)會(huì)上實(shí)現(xiàn)8K直播，12月1日，日本正式啟動(dòng)了16個(gè)4K頻道和1個(gè)8K頻道信號(hào)的電視廣播，成為世界上鋪開4K衛(wèi)星電視頻道最多的國(guó)家和第一個(gè)開通8K免費(fèi)衛(wèi)視的國(guó)家。

包括三、四環(huán)類抗抑郁藥，可通過阻斷腦內(nèi)去甲腎上腺素(NE)和5-HT 能神經(jīng)末梢突觸前膜再攝取NE與5-HT，來發(fā)揮抗抑郁作用；但由于副作用明顯，目前已很少使用[16]。

3.2選擇性抑制5-HT再攝取藥物

例如氟西汀等，可通過阻礙5-HT的再攝取而發(fā)揮作用，但其較小的適用范圍限制了藥物發(fā)揮療效。

3.3抑制5-HT和NE再攝取藥物

代表藥有鹽酸文拉法辛緩釋片、氟哌噻噸美利曲辛片等，其作用機(jī)制是對(duì)5-HT和NE的再攝取有阻礙作用，較少發(fā)生不良反應(yīng)；但藥物選擇性治療明顯，如鹽酸文拉法辛緩釋片治療PSD軀體化、疲乏、睡眠障礙等療效較好，對(duì)NE能、5-HT能和NA能受體無作用，其禁忌證為高血壓。

3.4單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

如苯已肼、異卡波肼等，副作用多，臨床已經(jīng)放棄使用。嗎氯貝胺雖副作用小，但其適應(yīng)證僅為精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥。

4中醫(yī)藥治療PSD的研究進(jìn)展

4.1中藥方劑治療PSD進(jìn)展

臨床治療PSD時(shí)，結(jié)合與其相關(guān)的臟腑病機(jī)辨證論治，根據(jù)病因病機(jī)將卒中后抑郁分為多種類型，分別運(yùn)用與之對(duì)應(yīng)的中藥方劑進(jìn)行治療。

4.1.1肝郁氣滯型

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：不管內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)均源于肝，各種病因?qū)е赂闻K功能失調(diào)，從而影響肝臟對(duì)全身氣的調(diào)節(jié)作用，故生風(fēng)，且可進(jìn)一步傳變至其他臟腑如心、脾、腎等。

4.1.2氣郁化火型

此種類型亦多。病機(jī)多為肝氣郁結(jié)，疏泄不利，郁結(jié)日久化火。治宜疏肝行氣，清熱解郁。

4.1.3痰氣郁結(jié)型

因脾不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致痰氣郁結(jié)，痰阻腦竅而致郁。治以祛痰開竅解郁為原則。

4.1.4血行瘀滯型

多由氣郁、瘀結(jié)日久，導(dǎo)致血行瘀滯、瘀阻腦竅、血脈痹阻。臨床多表現(xiàn)為患者四肢行為不便。治療以通經(jīng)絡(luò)、化瘀血、開痰濁為原則。

4.1.5心脾兩虛型

部分患者中風(fēng)后痰瘀表現(xiàn)不明顯，主要表現(xiàn)為心脾兩虛。此時(shí)多選用甘麥大棗湯治療。

4.1.6肝腎陰虛型

肝腎陰虛之證起因非一日促成，其易虛火上炎，而造成睡眠障礙。治宜補(bǔ)陰清熱瀉火等。

4.2中成藥治療PSD進(jìn)展

中成藥也可以很好的治療PSD，且更方便。圣約翰草提取物片是國(guó)外研發(fā)的天然植物藥，其有效成分來自于圣約翰草，作用機(jī)制是升高突觸間隙內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量[17]。張榮華等[18]采用舒郁樂膠囊治療PSD，其效果比氟西汀好。遍地金的有效成分也能抗PSD[19]。

4.3中醫(yī)學(xué)心理治療PSD進(jìn)展

腦卒中患者由于受到軀體和精神上的雙重壓力，容易被七情所傷，因肝臟與氣的關(guān)系最為密切，故誘發(fā)肝氣郁結(jié)，從而出現(xiàn)茶飯不思、睡眠欠佳、情緒欠佳等癥狀。

4.4針灸治療PSD進(jìn)展

電針治療PSD的機(jī)制可能是降低腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，如5-HT的代謝，阻止其滅活，并能夠使NE與5-HT協(xié)同發(fā)揮作用[20]。督脈主一身之陽氣，針灸督脈可以振奮一身之陽氣，從而疏通肝臟郁結(jié)之氣。PSD患者常出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為肌力差和關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，而電針對(duì)此有緩解作用，能解除肌肉的攣縮。周志明等[21]采用鹽酸氟西汀分散片作為陽性藥，與電針百會(huì)、印堂穴的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果兩者療效相當(dāng)；但電針治療PSD見效更快，患者容易接受，且副作用小，簡(jiǎn)便易行。宋穎等[22]、王萍等[23]均采用頭皮針治療PSD，并以西藥組做對(duì)照，結(jié)果表明：針刺組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)或與其相當(dāng)(P>0.05)。

5音樂及色光療法

有文獻(xiàn)表明：音樂對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)的作用是多方面的，可以改善人的負(fù)面情緒，轉(zhuǎn)移人的注意力，影響人的記憶力，其機(jī)制是通過影響和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用。人的視覺對(duì)人的情緒和機(jī)體的功能也能產(chǎn)生影響，因此光影與色彩也能影響人的情志。

6展望

雖然眾多研究均證實(shí)了單種治療的效果，但在臨床實(shí)踐中，由于PSD的復(fù)雜性，單種治療效果有限，且容易反復(fù)，影響腦卒中恢復(fù)。在PSD發(fā)病率持續(xù)升高的情況下，尋找一種既經(jīng)濟(jì)、方便又能取得良好療效的治療方法是一項(xiàng)極有意義的工作。筆者認(rèn)為：將多種手段(包括西藥、針灸、中藥、心理理療、高壓氧及電休克等[24-30])結(jié)合起來治療 PSD，療效更佳，癥狀和生活質(zhì)量的改善亦比較明顯，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。如何合理地建立有效、便捷、規(guī)范的綜合治療方案，是今后PSD研究中需要解決的課題。

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(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0073-04

中圖分類號(hào):R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.34

作者簡(jiǎn)介

關(guān)東升(1980-)，男(漢族)，甘肅天水人，副教授，博士，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)和科研工作。

通信作者：崔應(yīng)麟，教授，18939255010@139.com

* 基金項(xiàng)目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)(2013ZY04034)；河南省中醫(yī)管理局河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃 (201301006)

收稿日期：2015-12-28；修回日期：2016-02-25