朱慶軍，袁智宇

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·名師高徒·

袁海波教授保元養(yǎng)心方病機(jī)、方義探析*

朱慶軍1，袁智宇2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

摘要袁海波教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作指導(dǎo)老師，國(guó)家有突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家，臨床50載，學(xué)驗(yàn)俱豐，創(chuàng)制了保元養(yǎng)心方治療冠心病胸痹病。通過(guò)回顧歷代中醫(yī)對(duì)胸痹病治療的理法方藥，闡明了保元養(yǎng)心方的創(chuàng)新之處，剖析了保元養(yǎng)心方的方義與用藥特點(diǎn)，列舉了典型醫(yī)案2則，說(shuō)明該方的臨床療效。

關(guān)鍵詞保元養(yǎng)心方；病機(jī)；方義探討；袁海波；中醫(yī)師；胸痹

袁海波教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作指導(dǎo)老師，國(guó)家有突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家，臨床50載，學(xué)驗(yàn)俱豐。袁老自幼隨父學(xué)醫(yī),1967年河南中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)后，一直從事醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理工作主持完成了國(guó)家“七五”科技重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目——袁氏心復(fù)康方案治療缺血性心臟病的研究，研制了防治冠心病系列中藥制劑，其中鎮(zhèn)心痛口服液和心復(fù)康膠囊分別獲得國(guó)家三類(lèi)新藥證書(shū)，并獲得國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，河南省中醫(yī)藥科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，先后在國(guó)家和省級(jí)刊物上發(fā)表論文38篇，著作2部。

冠心病是臨床的常見(jiàn)病，多見(jiàn)于老年人，對(duì)機(jī)體健康損傷極大。袁老對(duì)冠心病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深刻研究，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了保元養(yǎng)心方。該方由西洋參 (黨參或太子參)、黃芪、麥冬、五味子、黃精、赤芍、川芎、丹參、檀香、砂仁、桂枝、炙甘草等藥物組成。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將保元養(yǎng)心方所針對(duì)的病機(jī)與組方用藥特點(diǎn)就正于方家。

1古今關(guān)于胸痹的認(rèn)識(shí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。為了探索中醫(yī)治療冠心病的規(guī)律，首先應(yīng)考察歷代中醫(yī)對(duì)胸痹的病機(jī)認(rèn)識(shí)。張仲景在《金匱要略》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《金匱》)中提出胸痹的病因在于“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。在《胸痹心痛短氣病脈證治第九篇》提出以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯和枳實(shí)薤白桂枝湯3方為主治療胸痹，祛痰散結(jié)，通陽(yáng)行氣?！瓣?yáng)微陰弦”意在指示胸陽(yáng)閉阻，痰飲積聚。結(jié)合仲景醫(yī)論與方藥兩者考之，可見(jiàn)中醫(yī)血對(duì)胸痹的病機(jī)認(rèn)識(shí)一開(kāi)始是從痰飲積聚、胸陽(yáng)痹阻為出發(fā)點(diǎn)的。至隋代《諸病源候論》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《諸源》)認(rèn)為：心痛發(fā)病源于“風(fēng)冷邪氣乘于心也”，而胸痹的病機(jī)是“客氣客于五臟六腑，應(yīng)虛而發(fā)，上沖胸間”。將《諸源》和《金匱》合參，《諸源》基本上繼承了《金匱》的認(rèn)識(shí)。唐代孫思邈《千金要方》胸痹篇的醫(yī)論部分也是繼承《金匱》而來(lái)，但在治療方劑中，孫氏所附的細(xì)辛散和前胡湯均是溫陽(yáng)化痰藥和生地黃、麥冬等養(yǎng)陰藥同用；到了唐代，在以化痰散結(jié)法治療胸痹的同時(shí)，醫(yī)家已經(jīng)考慮到陰分虧虛，法當(dāng)滋陰的這一病機(jī)，值得注意。宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》認(rèn)為：心痛的不內(nèi)外因是飲啖生冷久積導(dǎo)致心痛。從病機(jī)上分析，生冷久積仍屬“痰飲積聚”范疇。李東垣并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)列胸痹為一條進(jìn)行闡發(fā)，但在《蘭室秘藏》的“胃脘痛門(mén)”強(qiáng)調(diào)了上焦元?dú)獠蛔?，冬季寒水?dāng)令，寒邪上攻，心胃疼痛的病機(jī)。雖然李東垣沒(méi)有明確指出這是寒邪痹阻胸陽(yáng)或心脈為病，但和《金匱》中“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)互相佐證。明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》將胸痹歸為痞證的子類(lèi)之中，并發(fā)現(xiàn)“心下滿(mǎn)而不痛為痞，心下滿(mǎn)而痛為胸痹”，此為從癥狀鑒別心下痞與胸痹?xún)勺C，對(duì)于胸痹的病機(jī)并沒(méi)有新的闡發(fā)。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》在血府逐瘀湯后所列的癥狀中，曾強(qiáng)調(diào)胸痛使用瓜蔞、薤白、柴胡等藥不效后，用該方能治療?？梢?jiàn)王清任明確的指出此類(lèi)胸痛是瘀血為患。

回顧中醫(yī)學(xué)的歷代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胸痹的主要病機(jī)為：“寒邪與痰飲互結(jié)?！碧碉嬀猛?，郁而化熱，繼而發(fā)展為痰熱瘀滯或寒熱錯(cuò)雜或痰氣相結(jié)的病機(jī)。后兩者可以視作前者的進(jìn)一步引申。胸痹發(fā)作的患者往往具有更復(fù)雜的病機(jī)和體質(zhì)因素。冠心病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，雖然類(lèi)似中醫(yī)學(xué)的胸痹，但并非完全等同，如益心氣、補(bǔ)心血、養(yǎng)心陰、通心陽(yáng)的著名經(jīng)方炙甘草湯，也是治療冠心病的常用方劑。臨床上適合服用炙甘草湯的證型也多伴隨胸悶胸痛，癥狀表現(xiàn)類(lèi)似胸痹。但張仲景《金匱》中胸痹的病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”的寒邪痰飲發(fā)病，后世醫(yī)書(shū)討論胸痹多遵從張仲景的概念，在學(xué)術(shù)上得以傳承；但應(yīng)知凡是胸悶痛的癥狀并非都是《金匱》中狹義的胸痹概念。因此，對(duì)胸悶、胸痛、背痛的廣義胸痹辨治，需要對(duì)病機(jī)進(jìn)行充分延展和發(fā)揮。

2保元養(yǎng)心方的病機(jī)分析

袁老臨證時(shí)，發(fā)現(xiàn)臨床上診斷為冠心病，或是自覺(jué)胸悶胸痛的患者體質(zhì)因素復(fù)雜，表現(xiàn)為脈弦滑，舌苔厚膩等符合痰飲壅滯為患的患者固然常見(jiàn)，也有相當(dāng)比例的患者舌紅少苔，脈弦數(shù)，同時(shí)此類(lèi)患者多主訴疲倦乏力，胸痛遇勞加重，還伴有心悸、多汗、失眠等癥狀。舌紅少苔，脈弦數(shù)，失眠盜汗等癥狀充分反映出患者氣陰不足的體質(zhì)，顯然與痰飲壅滯有別。袁老在思考這類(lèi)患者的過(guò)程中，認(rèn)為引起胸痹疼痛的直接因素確是氣血瘀滯，和張仲景“陽(yáng)微陰弦”的論斷并不矛盾；但具體是由于哪種因素導(dǎo)致的氣滯血瘀值得進(jìn)一步思考?！督饏T》中所列瓜蔞薤白白酒方等化痰散結(jié)是為心陽(yáng)不足、痰飲不能運(yùn)化、痰氣相結(jié)、痹阻心脈的病機(jī)而設(shè)。根據(jù)以上所述患者的舌脈，可以認(rèn)為其氣滯血瘀是因其體質(zhì)上長(zhǎng)期的氣陰虧虛，導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，絡(luò)脈瘀滯，繼而發(fā)為胸痹。其根本病機(jī)與《金匱》化痰散結(jié)等方大相徑庭，要細(xì)加辨別。

冠心病多見(jiàn)于中老年人，多因勞累過(guò)度，調(diào)養(yǎng)失宜，長(zhǎng)期勞損所致?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也?！睔馓搫t帥血無(wú)力，血行遲滯，滯而為瘀，阻滯心脈而為胸痹；陰虛則血少，血少則心血失養(yǎng)，陰虛則津液虧乏，血液黏稠，血行不利，亦可為瘀，阻滯心脈而為胸痹。因此，袁老采用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法治療冠心病。此外，袁老強(qiáng)調(diào)氣陰不足，更有一層深意。經(jīng)方中炙甘草湯是治療心陰不足、心血失養(yǎng)、心陽(yáng)不足的對(duì)癥良方；但其方以峻補(bǔ)心脈營(yíng)血，兼溫通心陽(yáng)立法，雖有人參三兩，但補(bǔ)益氣分力嫌不足。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中反復(fù)論述了胸中大氣的重要生理意義。張氏曾強(qiáng)調(diào)胸中大氣能“撐持全身，振作精神，以及心思腦力，官骸動(dòng)作，莫不賴(lài)乎此氣”，并且還認(rèn)為“心在膈上，原懸于大氣中，大氣既陷而心無(wú)所附麗”，能導(dǎo)致心中怔忡。袁老常說(shuō)：“保元養(yǎng)心方中，參、芪、草共補(bǔ)表、中、里三元之氣?？此撇黄穑瑢?shí)可養(yǎng)陰生津，因氣可生津養(yǎng)陰，氣可升騰為水制火，火退陰自生，共達(dá)既補(bǔ)氣又生陽(yáng)矣?！贝藶樵媳ＴB(yǎng)心方尤為重視益氣養(yǎng)陰的根本所在。

3保元養(yǎng)心方的方義分析

袁老創(chuàng)制的保元養(yǎng)心方是綜合了保元湯、生脈散、四物湯和丹參飲4方，經(jīng)過(guò)精心化裁而成。可以將該方分為兩組藥物，西洋參、黃芪、麥冬、黃精、五味子、炙甘草為一組，補(bǔ)益氣陰；赤芍、川芎、丹參、檀香、砂仁、桂枝和炙甘草為一組，活血化瘀、通陽(yáng)止痛。補(bǔ)益氣陰的一組藥變生脈飲中的人參為西洋參，增加黃芪和黃精而成。黃芪與西洋參補(bǔ)氣；麥冬、黃精補(bǔ)養(yǎng)心陰；五味子味酸，能斂補(bǔ)心陰，可使陰分足而氣分得斂，氣壯而陰分化源不竭，從而達(dá)到陰陽(yáng)平秘的狀態(tài)。另一組活血通絡(luò)的成分以桂枝通陽(yáng)和丹參飲等活血行氣藥相結(jié)合。桂枝溫通心陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在此基礎(chǔ)上輔以赤芍、川芎、丹參、砂仁、檀香通達(dá)胸中脈絡(luò)的瘀滯，從而解除胸痹疼痛的癥狀。此外，桂枝辛甘化陽(yáng)偏溫，西洋參、麥冬、五味子酸甘化陰偏涼，兩者結(jié)合可以使陰陽(yáng)寒熱兩兩相制而又相成。黃芪益氣，得檀香、砂仁行氣，可以補(bǔ)而不滯，補(bǔ)通結(jié)合。方中諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)化瘀、理氣止痛之效。

4保元養(yǎng)心方的用藥特點(diǎn)

在保元養(yǎng)心方的基礎(chǔ)上，對(duì)袁老用藥的特點(diǎn)做進(jìn)一步分析。在補(bǔ)益氣陰的結(jié)構(gòu)中保元養(yǎng)心方為何要換參脈散的人參為西洋參，又加黃芪？筆者認(rèn)為：前面曾引用張錫純的胸中大氣論闡述氣陰不足的危害。同時(shí)，張氏亦強(qiáng)調(diào)黃芪對(duì)補(bǔ)益胸中大氣的特效。因?yàn)殛幏植蛔?，故袁老采用西洋參配黃芪，便能很好的解決氣陰不足的這一關(guān)鍵問(wèn)題。黃精最早見(jiàn)于《名醫(yī)別錄》，古方中用者罕。袁老認(rèn)為：黃精既補(bǔ)氣，又能補(bǔ)養(yǎng)肺、脾、腎3臟之陰?！度杖A子本草》言其能“益脾胃，潤(rùn)心肺”。故袁老選用黃精配麥冬既益氣又養(yǎng)陰，配以砂仁、檀香理中調(diào)氣，以利氣血運(yùn)行。

在活血行氣藥的配伍中，袁老采用赤芍、川芎、丹參活血也有深意。赤芍有類(lèi)似白芍濡養(yǎng)經(jīng)脈而止痛的作用，赤芍與甘草相合即是經(jīng)方芍藥甘草湯；胸痹疼痛，胸中脈絡(luò)痙攣，芍藥甘草柔筋緩急，解除絡(luò)脈的痙攣。川芎是血中氣藥，善于活血通絡(luò)理氣止痛。丹參功同四物，養(yǎng)血活血，而能入絡(luò)，走而不守，通達(dá)十二經(jīng)，與川芎相合最適宜通心脈而止痛。至于砂仁和檀香，《本草綱目》言檀香“其木并堅(jiān)重清香”“煎服止心腹痛，霍亂，腎氣痛”，其藥芳香氣雄，散滯氣止痛；砂仁行氣止痛，兼能寬胸利膈，調(diào)和脾胃。二藥相合，既能治療胸痹疼痛，又能調(diào)和胃脘之氣，有利于脾胃消化功能，消除參、芪、冬黃精純補(bǔ)之弊。

5病案舉例

例1患者，男，53歲，2000年10月16日初診。主訴：反復(fù)胸悶咳喘、乏力自汗、浮腫5個(gè)月，加重3個(gè)月。患者5個(gè)月前因勞累思慮，情志不舒，出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)某醫(yī)院診斷為冠心病、心力衰竭。曾5次住院，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染搶救治療好轉(zhuǎn)后出院。本次因感冒病情復(fù)發(fā)，因經(jīng)濟(jì)原因未再住院，前來(lái)本院治療。體格檢查：面目及下肢浮腫，按之凹陷，腹脹，肝脾腫大，肋下3.5 cm可觸及，頸靜脈怒張，心臟聽(tīng)診可聞及舒張期奔馬律，心律齊，心率115次/min。兩肺底可聞及密集小水泡音，其他實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查未能接受?，F(xiàn)癥：面色晦暗，精神疲憊，乏力自汗，氣喘咳痰，納差少尿，口干渴，舌質(zhì)暗淡有瘀斑、舌苔薄白乏津，脈象沉細(xì)而促。袁老認(rèn)為：此屬陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)虛不化水，氣虛血不行，致使血瘀、水停、津虧。治宜益氣助陽(yáng)，養(yǎng)陰生津，化瘀行水。給予保元養(yǎng)心方加淫羊藿15 g，葶藶子12 g，白茅根30 g，車(chē)前草30 g，生麥芽30 g，香附子15 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。同時(shí)強(qiáng)心利尿藥用量減半。10月19日二診，病情減輕，繼服上藥7劑。10月26日三診，患者精神好轉(zhuǎn)，飲食增加，水腫消退，夜寐安臥，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅而潤(rùn)，舌苔薄白，脈象仍沉細(xì)。因經(jīng)濟(jì)原因，改服歸脾丸、香砂六君子丸、復(fù)方丹參滴丸、地高辛0.125 mg/次，鞏固善后。1個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者按原方間隔服用，未再浮腫，且身體狀態(tài)穩(wěn)定。

例2患者，男，67歲，2001年11月10日初診。主訴：頭暈，胸悶，氣短，乏力3個(gè)月余，加重3個(gè)月。患者3個(gè)月前經(jīng)某醫(yī)院診為冠心病、心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)口服復(fù)方丹參滴丸、地奧心血康、琥珀酸美托落爾緩釋片，初始癥狀好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后上述癥狀加重，心電圖檢查示：心動(dòng)過(guò)緩，心率43次/min，可見(jiàn)竇性停搏和逸搏。診斷為冠心病、病竇綜合征，住院3個(gè)月，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，建議安裝起搏器，患者未接受，前來(lái)本院治療?，F(xiàn)癥：頭暈，心悸，胸悶，氣短，乏力，出汗，面色蒼白，精神倦怠，飲食欠佳，夜晚加重，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白，脈沉細(xì)而結(jié)。心電圖大致同前。袁老認(rèn)為：屬心腎陽(yáng)氣虛弱，無(wú)力帥血運(yùn)行，血脈瘀阻，陰血不足，心脈失養(yǎng)所致。治宜益氣助陽(yáng)，養(yǎng)陰活血。給予保元養(yǎng)心方加淫羊藿15 g，補(bǔ)骨脂10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，焦三仙各15 g，1 d 1劑，7劑。11月17日二診，患者精神好轉(zhuǎn)，飲食增加，夜晚病未發(fā)作，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白，脈沉細(xì)遲無(wú)力。心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率53次/min，無(wú)逸搏停搏。仍繼服上藥7劑。12月21日三診，患者自述服藥有效，又自取7劑服用，現(xiàn)癥狀消失，體力增加，飲食、二便正常。心電圖檢查示：竇性心律，心率65次/min。將上藥配制水丸，6 g/次，3次/d，口服。因患者素有痼疾易感冒及小便熱頻，又以黃芪15 g，薄荷15 g，白茅根30 g，生姜3片，大棗3枚，煎水沖服丸藥。1個(gè)月后隨訪(fǎng)，諸癥未發(fā)，精神、生活如常。

6小結(jié)

袁老通過(guò)多年臨床觀(guān)察和潛心研究，在治療冠心病胸痹證時(shí)，除了能把握痰飲瘀阻的傳統(tǒng)病機(jī)外，尤重視形成痰飲和瘀血的體質(zhì)因素。在這些體質(zhì)因素中，心陽(yáng)虛或是心氣虛往往和痰飲病機(jī)相關(guān)聯(lián)，此能為多數(shù)醫(yī)師所熟悉，而氣陰不足的病機(jī)往往容易遭到忽視。袁老在把握導(dǎo)致胸痹疼痛的直接因素—?dú)庋鰷幕A(chǔ)上，溯本求源，認(rèn)為氣陰不足是此類(lèi)胸痹證型形成的根本原因。治病求本，因此創(chuàng)制了保養(yǎng)養(yǎng)心方，該方在保元湯、生脈飲、四物湯和丹參飲的基礎(chǔ)上精心化裁組方，既能補(bǔ)益氣陰治本，又可活血行氣止痛以治標(biāo)，臨床療效顯著，未發(fā)現(xiàn)毒副作用，是臨床上調(diào)治冠心病(胸痹)的基礎(chǔ)良方。

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(編輯馬虹)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0032-03

中圖分類(lèi)號(hào):R249.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.16

通信作者：袁智宇，副教授，yuanzhiyu806@163.com

* 基金項(xiàng)目：2013年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)課題(2013ZY02059)

收稿日期：2016-01-05；修回日期：2016-03-14