郭騰飛，馮學(xué)武，郭　冰

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

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·名師高徒·

劉國安教授治療胸痹經(jīng)驗

郭騰飛，馮學(xué)武，郭冰

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

摘要劉國安教授為全國名老中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師，甘肅省名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，行醫(yī)40余載，在治療心血管疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。胸痹是臨床中常見病、多發(fā)病，多見于老年人，目前呈現(xiàn)出一種年輕化的趨勢，嚴重威脅著人們的健康。劉老在治療胸痹過程中，靈活運用通法與補法，多從脾胃進行論治，活血中巧用蟲類藥、重用補氣藥，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞胸痹；脾胃；蟲類藥；補氣藥；劉國安；中醫(yī)師

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背、背痛徹心[1]。

劉國安教授為全國名老中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師，甘肅省名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，行醫(yī)40余載，在治療心血管疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。劉老臨證采用中醫(yī)藥治療胸痹，形成了自己獨特的治療思想，且臨床療效顯著。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將劉老治療胸痹經(jīng)驗介紹如下。

1胸痹發(fā)病的病因病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”詳細概述了胸痹的病因病機。文中“陽微”指的是本虛，包括兩個方面：一是心肺陽氣虛導(dǎo)致的上焦的陽氣不足，二是脾腎陽氣虛衰導(dǎo)致下焦的陽氣不足?！瓣幭摇敝傅氖菢藢?，也包括兩個方面：一是寒凝、血瘀、痰濁一類病邪，二是中下焦臟腑功能的病變對上焦的影響。劉老認為：胸痹的病機為心陽不足，寒凝、血瘀、痰濁閉阻心脈，導(dǎo)致胸陽不振、心脈失養(yǎng)。

2胸痹的治療方法

2.1靈活運用通法與補法

劉老在治療胸痹過程中形成了自己獨特的治療思想，即補中寓通、通中寓補、通補結(jié)合。通，即開胸化痰、行氣活血、散寒止痛，以祛其標；補，即益氣溫陽、養(yǎng)血通脈，以固其本。劉老認為：中老年人患病的特點多為本虛標實、虛實夾雜，本虛多以心、脾、腎3臟陽虛為主，標實多以血瘀、痰濁、寒凝為主。劉老強調(diào)：臨證時要謹守“陽微陰弦”的病機，辨清標本緩急，實證以通法為主，虛證以補法為主；同時，要注重整體調(diào)節(jié)，扶正與祛邪兼顧，通補兼施。

2.2多從脾胃進行論治

劉老治療胸痹多從脾胃進行論治。漢代張仲景早在《金匱要略》就提出了從脾胃論治胸痹的思想，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》曰：“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”其中枳實薤白湯和人參湯皆是從脾胃角度立法施治的。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃運化功能正常，則中焦氣機調(diào)暢，津液輸布正常，營血與宗氣旺盛。劉老認為臨床中脾胃功能異常而導(dǎo)致的胸痹主要見于以下3個方面：第一，脾胃虛弱，氣血化生不足，出現(xiàn)宗氣、營血不足，心脈失養(yǎng)；第二，中焦氣機不暢，升降失司，津液不布，聚濕為痰，痰濁閉阻心脈，導(dǎo)致胸陽不振；第三，中焦陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，上逆心胸，或外加寒邪，導(dǎo)致心脈閉阻。

劉老根據(jù)臨床經(jīng)驗指出：痰瘀閉阻心脈者臨床中比較多見，痰濁與血瘀兩者互為因果。脾胃運化失常，導(dǎo)致宗氣、營血化生不足，出現(xiàn)血瘀；瘀血阻滯血脈，日久會阻礙全身的氣機，由于脾胃為全身氣機升降之樞紐，故脾胃的運化功能必然會受到瘀血的影響，導(dǎo)致痰濁阻滯癥狀加重。因此，劉老強調(diào)：在治療過程中要化痰與祛瘀并重，不能顧此失彼。

2.3巧用蟲類藥

蟲類藥多系“血肉有情”之品，具有活血祛瘀、行氣和血、搜風(fēng)通絡(luò)的作用，且藥性峻猛、效專、力宏。蟲類藥物通常作用于經(jīng)絡(luò)和血脈，與心主血脈之理象相符合。因此，在治療心血管疾病中，巧妙運用蟲類藥活血通絡(luò)，將起到事半功倍的效果。劉老治療過程中常加水蛭與地龍等蟲類藥，以增強活血化瘀之效。

2.3.1水蛭

《本草經(jīng)百種錄》曰：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入?！睆堝a純曰:“破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分。”現(xiàn)代藥理研究[2]亦表明：水蛭具有抑制血小板聚集、抗凝、促纖溶、抗栓、降血脂、改善血流變學(xué)的作用。臨床中常取水蛭破血、逐瘀、痛經(jīng)的功效，治療癥瘕痞塊、血瘀經(jīng)閉、跌打損傷。劉老臨證常取水蛭破血逐瘀、活血通絡(luò)、不耗傷新血、不損傷氣分的作用治療胸痹心痛。對于血瘀重者，水蛭可用至10 g。

2.3.2地龍

《得配本草》曰：“能引諸藥直達病所……除風(fēng)濕痰結(jié)……治跌撲，祛蟲瘕，破血結(jié)?！爆F(xiàn)代藥理研究[3]表明：地龍具有抗凝血、溶栓、降壓、抗心律失常、降血脂的作用。臨床常取地龍平肝息風(fēng)、化瘀通絡(luò)的作用，治療肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動之眩暈頭痛。劉老除了取地龍活血通絡(luò)的作用外，常選其作為引藥治療病在經(jīng)絡(luò)者。臨床中，地龍的用量常用至15 g。

2.4重用補氣藥

南宋的楊士瀛在《仁齋直指方》中言：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行?！痹敿氄撌隽藲馀c血的關(guān)系，指出血的運行離不開氣的推動與溫煦。胸痹的發(fā)病基礎(chǔ)多為陽氣虛衰，再結(jié)合老年人多虛、多瘀的特點，故劉老臨床中常加入黃芪、黨參等藥益氣活血，以增強活血化瘀之功效。

3病例舉例

患者，男，77歲，2015年6月9日初診。主訴：胸痛、胸悶、氣短1 a，加重3個月?；颊? a前因勞累出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨樣疼痛，未向左側(cè)肩部及左臂內(nèi)側(cè)放射，伴胸悶、氣短、汗出等癥，休息后約5 min緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作；3個月前上述癥狀明顯加重，并向左側(cè)肩部放射，稍微劇烈活動就會誘發(fā)，每日發(fā)作4～5次，服用速效救心丸、硝酸甘油片后，癥狀稍微緩解，曾于某醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查，提示左冠狀動脈前降支狹窄嚴重，建議做介入治療，患者拒絕并保守治療，效果欠佳?，F(xiàn)癥：胸痛，胸悶，氣短，怕冷，頭暈，腹脹，聽力障礙，舌體胖質(zhì)淡，苔微黃膩，舌底靜脈迂曲，脈澀細滑，血壓150/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率60次/min。心電圖檢查示：竇性心律，下壁及前間壁ST段壓低，T波倒置。西醫(yī)診斷：①冠心病，不穩(wěn)定心絞痛(心功能Ⅳ級)；②高血壓1級(極高危)。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)辨證：痰瘀痹阻，兼有氣虛。治宜開胸祛痰，益氣活血，化瘀通絡(luò)。西藥給予左旋氨氯地平片，每次2.5 mg，每日2次，口服；拜阿司匹林片，每次10 mg，每日1 次，口服；阿托伐他汀鈣片，每次10 mg，每日1次，口服；富馬酸比索洛爾片，每次0.625 mg，每日2次，口服。中藥給予瓜蔞薤白半夏湯加減，處方：瓜蔞20 g，薤白20 g，半夏15 g，枳實20 g，桂枝10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，黃芪25 g，黨參25 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，地龍15 g，水蛭10 g，丹參20 g，葛根30 g，三七粉5 g(沖服)。每日1劑，水煎服。服藥7劑，患者胸痛未再發(fā)作，頭暈癥狀有所改善，舌苔白膩，舌底靜脈迂曲，脈澀細滑。上方去水蛭、三七粉、白術(shù)，加蒼術(shù)10 g。繼服7劑，患者頭暈緩解，胸痛未再復(fù)發(fā)?，F(xiàn)患者一直服用西藥。隨訪2個月，未再復(fù)發(fā)。

按劉老根據(jù)患者的病史、臨床癥狀，以及舌象、脈象，診斷其為胸痹，證屬痰瘀閉阻?；颊咭涯赀^七旬，且患病1 a，久病則氣虛，臟腑功能減退，尤其是心氣虛；怕冷，則提示有陽氣不足；心陽不足，則推動無力，脈絡(luò)失與溫煦，血脈瘀滯加重。由上可知：該病為本虛標實，以痰瘀閉阻心脈為標，胸陽不振為本。急則治其標，以通為主。故劉老在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上加桂枝開胸祛痰，溫通心陽；三七粉、水蛭、地龍活血逐瘀，祛瘀生新；黨參，茯苓、陳皮、白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰，以杜絕生痰之源；黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、當(dāng)歸、葛根益氣養(yǎng)血，活血止痛。服藥后患者胸痛未再發(fā)作，舌苔白膩。緩則治其本，以補為主。故劉老去水蛭、三七粉、白術(shù)，減輕活血作用；加蒼術(shù)增強益氣健脾、燥濕化痰之效。全方共奏開胸祛痰、溫陽益氣、活血通絡(luò)、化瘀止痛之效。整個治療過程中，劉老注重整體調(diào)理，通補兼施，各有偏重。

4小結(jié)

胸痹是臨床常見病、多發(fā)病，多見于中老年人，以痰瘀閉阻兼氣虛者多見。劉老切合該病“陽微陰弦”的病機，提出補中寓通、通中寓補、通補結(jié)合的治療思想，多從脾胃進行論治，活血中巧用蟲類藥、重用補氣藥，以增強活血之力，臨床效果顯著。除藥物治療之外，劉老認為：情志、飲食、活動等日常生活的調(diào)理對疾病康復(fù)也同等重要。

5參考文獻

[1]周仲瑛.內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中國醫(yī)藥出版社,2008:142.

[2]李克明,張國,武繼彪.水蛭的藥理研究概況[J].中醫(yī)研究,2007,20(2):62-64.

[3]劉文雅,王曙東.地龍藥理作用研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(2):282-285.

[4]龍朝明.三七研究綜述[J].實用中醫(yī)藥雜志,2013,29(6):502-503.

(本文承蒙劉國安教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)06-0028-03

中圖分類號:R256.22

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.14

收稿日期：2015-12-03