楊忠山，陳有明

(1.天?？h人民醫(yī)院，甘肅 武威 733299； 2.武威市疾病預(yù)防控制中心， 甘肅 武威 733000)

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·學(xué)術(shù)探討·

淺議《傷寒論》第189條之辨證意義

楊忠山1，陳有明2

(1.天祝縣人民醫(yī)院，甘肅 武威 733299； 2.武威市疾病預(yù)防控制中心， 甘肅 武威 733000)

摘要《傷寒論》第189條，因仲景對(duì)斯證敘述簡(jiǎn)略，又未提及具體治療方藥。故歷代醫(yī)家對(duì)此眾說(shuō)紛紜，更使后世學(xué)者無(wú)所適從，臨床當(dāng)中更難做到正確辯證運(yùn)用。筆者通過(guò)對(duì)《傷寒論》有關(guān)三陽(yáng)合病的條文逐一分析，結(jié)合《傷寒論》中與其相關(guān)條文，與《傷寒論》第189條逐一對(duì)比分析，認(rèn)為《傷寒論》第189條是以陽(yáng)明為主的三陽(yáng)合病，治療忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表，而治宜和解少陽(yáng)。

關(guān)鍵詞《傷寒論》；第189條；分析

《傷寒論》第189條云:“陽(yáng)明中風(fēng)，口苦，咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M，小便難也?！币蛑倬皩?duì)斯證敘述簡(jiǎn)略，又未提及具體治療方藥，故“各家對(duì)本條的見(jiàn)解，極不一致，類多隨文敷衍，或牽強(qiáng)附會(huì)，即選注所引數(shù)家亦各不相同。成氏以表里解釋，方氏、金以三陽(yáng)見(jiàn)證解釋，尤氏專以陽(yáng)明一經(jīng)解釋，其理雖俱可通，究竟難于作出結(jié)論”[1]。至于治法，后世補(bǔ)充也是寥寥無(wú)幾，“且不過(guò)與證互參，并不合拍，甚至還有錯(cuò)誤”[1]745。為探求其理，辨明其證，對(duì)此實(shí)有分析、考證、釋疑之必要。故筆者不揣愚陋，對(duì)其加以淺析，與同仁商榷。現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

筆者以為，此條是病理重心在于陽(yáng)明的三陽(yáng)合病。仲景雖未明言治法，但應(yīng)忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表，而治宜和解少陽(yáng)。

1三陽(yáng)合病，陽(yáng)明為主

《傷寒論》第189條:“陽(yáng)明中風(fēng)，口苦，咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M，小便難也?！笨诳?，咽干為少陽(yáng)見(jiàn)證；腹?jié)M微喘為陽(yáng)明見(jiàn)證，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊為太陽(yáng)見(jiàn)證，由此看來(lái)，無(wú)疑是三陽(yáng)合病。仲景以陽(yáng)明冠首，寓意很重要。所謂“陽(yáng)明中風(fēng)”是指出本證主要癥結(jié)，從而可以認(rèn)清主次，不致為龐雜的癥候所困惑。

2治療忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表

本證主要癥結(jié)在陽(yáng)明，理當(dāng)用陽(yáng)明治法或清或下，而又何謂忌辛寒清熱、攻下實(shí)熱、發(fā)汗解表？其理有二：

一是《傷寒論》第180條言: “陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！?“胃家”系指腸胃而言?！皩?shí)”指病體為實(shí)，實(shí)有其物，并有一系列之實(shí)熱癥狀，故“胃家實(shí)”是陽(yáng)明病腑證的核心癥狀。而本證腹?jié)M微喘似為腑實(shí)證，可用下法，然陽(yáng)明經(jīng)邪熱亢盛，氣機(jī)壅滯，濁氣逆于肺亦能見(jiàn)到本證，且仲景在此條文中明言：“若下之，則腹?jié)M，小便難也?！闭f(shuō)明此陽(yáng)明病在經(jīng)而不在腑，而陽(yáng)明病在經(jīng)，忌下。不應(yīng)下而下之，非但不能獲效，相反，使邪內(nèi)陷，腹?jié)M愈增，津液被耗，小便困難。既然陽(yáng)明病在經(jīng)，理當(dāng)以白虎湯清熱生津，又何言不宜清乎？因其發(fā)熱，惡寒，脈浮而緊，而仲景在《傷寒論》第170條明言:“傷寒，脈浮，發(fā)熱，無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?！庇弥畡t寒涼伏冰，徒損中陽(yáng)，促使表邪內(nèi)陷，造成變證。三陽(yáng)合病，陽(yáng)明病在經(jīng)，是否能用清法，其關(guān)鍵在于發(fā)熱同時(shí)是惡寒還是不惡寒而反惡熱。故《傷寒論》第189條三陽(yáng)合病雖主要癥結(jié)在陽(yáng)明，然亦不宜清。

二是《傷寒論》第181條：“問(wèn)曰:何緣得陽(yáng)明病?答曰:太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。”可以看出是因太陽(yáng)病汗不如法，或汗出太過(guò)，或誤用下法，或利小便，致津液虧耗，胃腸干燥，外邪入里化熱而成。《傷寒論》第182條：“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！标?yáng)明病屬里熱實(shí)熱，由于里熱外蒸，可見(jiàn)內(nèi)外俱熱。身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，是陽(yáng)明病經(jīng)病、腑病所共有?！秱摗返?89條雖屬三陽(yáng)合病，但主要癥結(jié)在陽(yáng)明，說(shuō)明邪入陽(yáng)明，燥熱亢盛已無(wú)疑，汗已自出，若再?gòu)奶?yáng)之表發(fā)汗，則津液愈竭，而胃熱愈深，必更添譫語(yǔ)。如《傷寒論》第221條言：“陽(yáng)明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重。若發(fā)汗則躁、心憒憒反譫語(yǔ)。”《傷寒論》第219條言：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿;發(fā)汗則譫語(yǔ)?！?說(shuō)明三陽(yáng)合病，邪入陽(yáng)明，燥熱亢盛，不宜發(fā)汗。故筆者對(duì)程應(yīng)旄“此條與太陽(yáng)大青龍證同”之論述及后世用大青龍湯治療斯證，心存疑惑。

3治宜和解少陽(yáng)

此三陽(yáng)合病既然不宜清下或發(fā)汗，那用何法治療，筆者以為醫(yī)圣仲景已給了我們治法，就是和解少陽(yáng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合篇》云：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞?！鄙訇?yáng)位居表里陰陽(yáng)之間，邪居少陽(yáng)，樞機(jī)不利，失開(kāi)則寒，失合則熱，風(fēng)寒之邪留阻于此，則少陽(yáng)之氣外不能轉(zhuǎn)樞透達(dá)走背而出太陽(yáng)之表則惡寒，內(nèi)不能樞轉(zhuǎn)陽(yáng)明之里，致胃家之陽(yáng)熱反郁于里則發(fā)熱。傷寒大家劉渡舟更明確地指出：“少陽(yáng)經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間，外則從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)則從陽(yáng)明之合，從而起到樞機(jī)的作用?！惫嗜?yáng)合病，和解少陽(yáng)，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，上下宣通，內(nèi)外暢達(dá)，則三陽(yáng)之邪均可解。如《傷寒論》99條曰: “傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！眰奈迦?，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)屬太陽(yáng)表證；脅下滿，屬少陽(yáng)半表半里之證；手足溫而渴者屬陽(yáng)明里證。又《傷寒論》第148條言：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解?！眰辶?，微惡寒，是太陽(yáng)表證尚在，不言發(fā)熱者當(dāng)是省文。邪犯少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，膽火內(nèi)郁影響脾胃，則口不欲食，郁熱上蒸則頭汗出。心下滿、大便硬，是邪結(jié)胸脅，津液不下，邪有漸入陽(yáng)明而燥化之兆。較陽(yáng)明里實(shí)燥結(jié)之證，熱結(jié)尚淺。以上2條都是三陽(yáng)合病，且均發(fā)熱同時(shí)惡寒而非惡熱，而皆以小柴胡湯和解少陽(yáng)，這充分說(shuō)明《傷寒論》第189條治法亦應(yīng)是和解少陽(yáng)，而非它法。而且經(jīng)筆者查閱《傷寒論》所有三陽(yáng)合病，發(fā)現(xiàn)三陽(yáng)合病(除本條外)，若發(fā)熱同時(shí)惡寒者，仲景均以小柴胡湯和解少陽(yáng)治之；若發(fā)熱同時(shí)汗自出，不惡寒，反惡熱者才或清或下。

小柴胡湯為和解少陽(yáng)之主方。程應(yīng)旄曰：“方中柴胡以疏木，使半表之邪得從外宣，黃芩清火，使半里之熱得從內(nèi)徹；半夏豁痰飲，降里氣之逆；人參補(bǔ)久虛，助生發(fā)之氣；甘草佐柴、芩調(diào)和內(nèi)外，姜、棗佐參、夏通達(dá)營(yíng)衛(wèi)，相須相濟(jì)，使邪無(wú)內(nèi)向而外解也也?！敝T藥合用和解少陽(yáng)，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，上下宣通，內(nèi)外暢達(dá)，則三陽(yáng)之邪均可解，正如仲景所言：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”

綜上所述，《傷寒論》第189條是以陽(yáng)明為主的三陽(yáng)合病，治療不宜清下或發(fā)汗，只宜和解少陽(yáng)。仲景在《傷寒論》中有多條關(guān)于三陽(yáng)合病的論述，他通過(guò)對(duì)三陽(yáng)合病從不同的臨床表現(xiàn)的描述，來(lái)說(shuō)明三陽(yáng)合病，邪在三陽(yáng)有主次之分，或以太陽(yáng)為主，或以少陽(yáng)為主，或以陽(yáng)明為主。此條就是其中陽(yáng)明為主的三陽(yáng)合病，至于未明言治法，筆者以為或許缺失，或許是省略。

4參考文獻(xiàn)

[1]南京中醫(yī)學(xué)院傷寒論教研組.傷寒論注釋(下冊(cè))[M].上海：上?？萍夹g(shù)出版社,1959：744-745.

(編輯張大明)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0003-03

中圖分類號(hào):R222

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.02

作者簡(jiǎn)介

楊忠山(1973-)，男(漢族)，本科學(xué)歷，中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師。研究方向中醫(yī)內(nèi)科。

通信作者：陳有明，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，lzcdccym@126.com

收稿日期：2016-01-08