付 芳，黃毅勇，王 立，周步高

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004)

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·學(xué)術(shù)探討·

旴江醫(yī)家肝病診治特色探析*

付 芳1，黃毅勇1，王 立1，周步高2

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004)

旴江醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，名家眾多，醫(yī)著頗豐。通過(guò)對(duì)旴江經(jīng)典醫(yī)著的研讀，分析總結(jié)出旴江醫(yī)家肝病診治的特色。旴江醫(yī)家診治肝病，強(qiáng)調(diào)肝在人體中的重要地位，注重病因病機(jī)分析，揭示出肝病病理特點(diǎn)為體用失調(diào)和氣病、血病相互影響；治療時(shí)，四診合參，補(bǔ)肝體之不足，瀉肝用之有余，標(biāo)本緩急，輕重有度，整體治療，療養(yǎng)結(jié)合。

旴江醫(yī)學(xué)；肝??；診治特色

旴江流域名醫(yī)輩出，有“名醫(yī)之鄉(xiāng)”之稱(chēng)，誕生了數(shù)以百計(jì)的著名中醫(yī)藥專(zhuān)家，在江西境內(nèi)形成了一支獨(dú)秀的醫(yī)學(xué)群體。我校已故著名醫(yī)史學(xué)家楊卓寅教授將其命名為“旴江醫(yī)學(xué)”，與安徽省“新安醫(yī)學(xué)”、江蘇省“孟河醫(yī)學(xué)”、廣東省“嶺南醫(yī)學(xué)”成為國(guó)內(nèi)重要的地方醫(yī)學(xué)群體[1]?？v覽旴江醫(yī)學(xué)代表著作《萬(wàn)病回春》《本草求真》《醫(yī)學(xué)入門(mén)》《古今醫(yī)鑒》《福壽丹書(shū)》《壽世保元》《世醫(yī)得效方》《醫(yī)門(mén)法律》《寓意草》等，有較多論及了肝病的診治，對(duì)后世治療肝病具有較好的借鑒意義。茲將旴江醫(yī)家診治肝病特色探析如下。

1 充分闡釋了“肝主藏魂”“肝主運(yùn)動(dòng)”的生理特性

中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)是以五臟為中心，把五臟、人、自然界聯(lián)系為一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一整體。心、肝、脾、肺、腎五臟，雖各有不同的生理功能，但相互之間既分工又合作，相互依賴(lài)，相互聯(lián)系，形成有機(jī)整體，保證了正常的生命活動(dòng)。旴江醫(yī)家龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》[2]指出：“肝，重四斤四兩；左三葉，右四葉，凡七葉，主藏魂。”肝為陰中之少陽(yáng)，應(yīng)春生氣，配在東方。旴江醫(yī)家黃宮繡《本草求真》[3]云：“肝屬木……肝氣勃勃，猶于百木之挺植，肝血之灌注，猶于百木之敷榮?！痹谝欢ǔ潭壬戏从沉烁蔚幕咎匦??！皟申幗槐M，謂之厥陰”肝為厥陰，陰之極盡則為陽(yáng)之始，有一陽(yáng)之氣來(lái)復(fù)之機(jī)。

1.1 肝主藏魂

旴江醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》[4]云：“肝藏魂，魂者，神明之輔弼，故又曰肝為宰相。”魂為隨神氣而往來(lái)的精神活動(dòng)，寄居于血，肝藏血，故藏魂?；旰蜕穸家匝獮槠渲饕镔|(zhì)基礎(chǔ)。肝血充盈，則魂有所舍而不致妄行游離，故有“肝藏血，血舍魂”之說(shuō)。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》[4]指出：“魂乃陽(yáng)之精，魄乃陰之精。陽(yáng)動(dòng)而陰?kù)o，魂游而魄守，陰陽(yáng)相濟(jì)，魂魄相守。魂不游而魄不守，陰陽(yáng)俱喪?！币馑际侨舾尾徊匮母窝?，則魂不守舍，可出現(xiàn)驚駭多夢(mèng)，臥寐不安，或夢(mèng)游、夢(mèng)囈、幻覺(jué)等；若肝之功能活動(dòng)變異，某些情志的影響，可致魂的損傷，則表現(xiàn)為狂妄、迷亂、言行失常或不精明等。

1.2 肝主運(yùn)動(dòng)

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》[4]云：“人身運(yùn)動(dòng)，皆筋力所為，肝養(yǎng)筋，故曰罷極之本?！备沃鬟\(yùn)動(dòng)，首先在于肝主筋。旴江醫(yī)家龔信在《古今醫(yī)鑒》[5]也記載：“青筋者，東方肝木之屬也。”指的是全身筋膜依賴(lài)于肝血的濡養(yǎng)，人體肢體的運(yùn)動(dòng)，雖然是筋的作用，卻與肝血的盛衰有著密切的關(guān)系，只有在肝血充足的狀態(tài)下，才能“淫氣于筋”，維持人體肢體的正常運(yùn)動(dòng)。同樣，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》[4]對(duì)此有著經(jīng)典的闡述：“眼受血能視，足受血能步，掌受血能握，指受血能攝，夜臥則血?dú)w于肝?！笨梢?jiàn)肝血對(duì)人體運(yùn)動(dòng)有至關(guān)重要的作用。

2 充分從“風(fēng)淫”“怒”“酒毒”“痰濁”角度闡述了肝之發(fā)病病因

《諸病源候論》將病因分為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。旴江醫(yī)家認(rèn)為：肝臟的病因分類(lèi)同樣適用于該法；但肝病病因面廣，病情復(fù)雜，尤以六淫中的“風(fēng)淫”、七情中的“怒”、不內(nèi)外因中的“酒毒”和“痰濁”對(duì)肝病的發(fā)生有特殊的影響。

2.1 風(fēng) 淫

夫六淫者，寒暑燥濕風(fēng)熱是也。風(fēng)為春令主氣，與肝木相應(yīng)，故“風(fēng)氣”乃厥陰肝木之主氣。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，善行數(shù)變，旴江名醫(yī)喻嘉言[6]云：“風(fēng)在冬為發(fā)之寒風(fēng)，在春為調(diào)暢之溫風(fēng)，在夏為南薰之熱風(fēng)，在秋為凄其之涼風(fēng)。” 肝之為病，病證范圍較廣，外風(fēng)常趁機(jī)體營(yíng)衛(wèi)空虛而入?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”， 其它五淫如寒、濕、暑、燥、火等邪，多依附于風(fēng)邪而發(fā)病于肝，《壽世保元》[7]云：“諸暴強(qiáng)直，支痛緛戾，里急筋縮，皆屬于風(fēng)。厥陰風(fēng)木，乃肝膽之氣?！敝赋霎?dāng)風(fēng)邪、火邪相兼，可致肝升發(fā)、疏泄太過(guò)而為??；風(fēng)邪、燥邪相兼，可因津液消灼，肝體用失調(diào)而發(fā)病。

2.2 七情之“怒”

旴江醫(yī)家龔居中《福壽丹書(shū)》[8]云：“恚怒氣逆，上而不下，則傷感?！迸?，其氣剛亂，在七情中最易使肝發(fā)病。人怒則氣亂，肝臟因此而失去疏泄條達(dá)之用。輕而為“氣盛胸脹”，表現(xiàn)為郁郁不樂(lè)，脅肋脹痛；重則“大厥”，表現(xiàn)為忽然倒地，不省人事。正如龔?fù)①t《壽世保元》[7]云：“肝氣盛為血有余……逆則頭眩，耳聾不聰，額腫，是肝氣之實(shí)也?！迸瓰楦沃?，氣亂則血亂，臨床中若血隨氣上逆可見(jiàn)嘔血、隨氣下行則見(jiàn)女子崩漏等癥。此外，氣郁化火，則肝火偏旺，亦可見(jiàn)煩躁口苦、頭痛眩暈等癥狀。

2.3 酒 毒

在中醫(yī)學(xué)看來(lái)，酒乃濕熱有毒之品，其味甘、苦辛，歸心、肝、肺、胃經(jīng)?！侗静萸笳妗穂3]云：“酒，其味有甘有辛，有苦有淡，而性耐熱?！鄙倭匡嬀朴幸嫔眢w，可活血通絡(luò)，驅(qū)除痹痛；但長(zhǎng)期或大量飲酒則對(duì)身體有害。同樣，旴江醫(yī)家也指出酒毒是否發(fā)為病，與素體稟賦有著密切的關(guān)系。正如旴江醫(yī)家危亦林所著《世醫(yī)得效方》[9]云：“蓋酒之為物，隨人性量不同，有盈石而不醉，有濡唇而則亂者?！睍B江醫(yī)家們認(rèn)為酒毒是肝病發(fā)病的重要因素之一，指出酒毒致病初在脾胃，繼而在肝，最后肝脾腎失調(diào)而發(fā)脅痛、黃疸、積聚、酒癖、臌脹等病。黃宮繡[3]云：“若恣飲不節(jié)，則損爍精，動(dòng)火生痰，發(fā)怒助欲，濕熱生病，殆不堪言?！边^(guò)于飲酒，肝氣郁結(jié)，使肝失于疏泄，脾胃失運(yùn)，致氣機(jī)不暢。氣滯日久，則血行不暢，酒毒濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而見(jiàn)脅下痞塊，腫脹而痛，形體消瘦等。遷延日久，則酒毒氣血濕熱互結(jié)，肝脾腎失調(diào)，津液輸布失常，水濕內(nèi)停，氣、血、水結(jié)于腹部而為酒臌。對(duì)此，喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律》[6]中對(duì)酒癖、臌脹等肝脹的病機(jī)做了精辟的總結(jié)，其認(rèn)為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”， 若濕熱熏蒸肝膽，則膽液外溢肌膚而成酒疸。其在《寓意草》[10]中云：“酒者清冽之物，惟喜滲人，滲人必先及膽，化溺雖多，其烈惟膽?yīng)毊?dāng)之，膽汁熱之，滿(mǎn)而溢出于外，以漸滲于經(jīng)絡(luò)，則身目俱黃，為酒疸之病?！?/p>

2.4 痰 濁

肝病過(guò)程中，肝木燥則生火，火生則風(fēng)起，可使脾失健運(yùn)或脾虛不化水谷精微而生痰濁，痰可與氣互結(jié)，又可被風(fēng)陽(yáng)煽動(dòng)，痰火交織，諸證頻發(fā)。如旴江醫(yī)家張三錫《醫(yī)學(xué)六要》[11]云：“陽(yáng)之清者為元?dú)?，?yáng)之濁者為火；一陰之清者為津液，陰之濁者為痰涎。有此其氣則有此火，有此血?jiǎng)t有此痰，是痰火與生俱生者也?！敝T風(fēng)掉眩，皆屬于肝，正如龔?fù)①t《小兒推拿秘旨》[12]云：“痰盛生風(fēng)，因驚而發(fā)耳?！憋L(fēng)火夾痰交織可見(jiàn)頭目眩暈，痰火擾胃可見(jiàn)嘔吐清水，痰火擾神見(jiàn)心煩不寐，痰濁上泛諸竅見(jiàn)胸悶心煩。由此可見(jiàn)，旴江醫(yī)家在肝病的診治中，辨清痰濁與其他邪氣的兼雜關(guān)系被認(rèn)為是肝病辨證過(guò)程中重要環(huán)節(jié)。

3 充分從“氣病”與“血病”的視角闡述了肝病病理變化特點(diǎn)

旴江醫(yī)家們指出：由于病因的特異性及病因存在陰陽(yáng)盛衰關(guān)系，因此肝病發(fā)病過(guò)程中極容易發(fā)生傳變，可臟腑相傳，也可經(jīng)臟互傳，還可經(jīng)脈之間相互傳遞；但從基本病理的總綱上來(lái)看，不外是“氣病”與“血病”的相互影響。

3.1 “氣病”“血病”在肝病中的相互影響

肝臟與氣、血關(guān)系均較為緊密。肝主疏泄，是全身氣機(jī)疏通暢達(dá)的保證；血液來(lái)源于水谷精微，貯藏于肝藏，供養(yǎng)身體器官及筋骨運(yùn)動(dòng)。在肝的疾病發(fā)展過(guò)程中，氣病、血病常相互傳變，相互為因?！秹凼辣Ｔ穂7]記載：“夫血者，譬則水也，氣者，譬則風(fēng)也，風(fēng)行水上，有血?dú)庵笱?。”精煉地概括了氣與血的相互關(guān)系。同時(shí)龔?fù)①t[12]也指出：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝。”因而在發(fā)生病變時(shí)，氣血常相互影響，血離不開(kāi)氣的化生，氣必須依附于血而存在，所以氣虛可致血虛，血虛者氣亦易衰，以致氣血俱虛。在肝病中往往體現(xiàn)為先病及氣，然后累及于血，治療宜“調(diào)氣為上，調(diào)血次之，先陽(yáng)后陰也”。另外，《壽世保元》[7]中還強(qiáng)調(diào)：在調(diào)理氣血時(shí)一定要注重相關(guān)臟腑的協(xié)同調(diào)理，如果“止知血之出于心，而不知血之納于肝，知?dú)庵鲇诜?，而不知?dú)庵{于腎”，那么往往臨床上就會(huì)出現(xiàn)“用藥南轅北轍矣”。

3.2 氣血辨證在肝病診斷中有重要意義

肝臟為多血少氣之臟，病理狀態(tài)恰好相反，氣有余而血常不足，氣有余便是火，火盛更易耗傷血液?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》[4]云：“血虛則周身關(guān)節(jié)不利，甚則筋骨蜷痿。血枯則腰疼腳弱，挾濕熱者，膝脛部痿痹?！备尾匮鹘?，血虛則關(guān)節(jié)不利，腰腿疼痛?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》[4]指出：“氣逆于上，則頭痛眩暈；積于脅，則為肥氣，突出如肉肥盛之狀也?！备尾〕跗?，傷在氣分，肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)則上沖為厥，肝風(fēng)上擾頭部則頭暈?zāi)垦??！秹凼辣Ｔ穂7]指出：“血之為病，妄行則吐衄，衰涸則虛勞，蓄之在上，其人忘，蓄之在下，其人狂?！睔獠〔挥鷦t入于血，見(jiàn)咯血、嘔血等；若肝血虛不能藏魂，則多夢(mèng)易驚；若陽(yáng)氣不能升發(fā)內(nèi)夾瘀血，則腹內(nèi)堅(jiān)硬、月事不調(diào)。

4 充分發(fā)揮望診、脈診在肝病診察中的重要作用

《難經(jīng)》有云：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。”說(shuō)的是“四診”在中醫(yī)診斷中的重要性。遠(yuǎn)古至今，歷代醫(yī)家也都非常重視“四診”。同樣，旴江醫(yī)家們?cè)诟尾〉脑\治中也不例外，又尤其以望診、脈診的闡述較多。

4.1 望 診

旴江醫(yī)家們注重望診在肝病診察中的作用，通過(guò)觀察病人形體、面色、舌體、舌苔等形色變化來(lái)確定病位、病性?！秹凼辣Ｔ穂7]云：“肝象木，壬于春……其味酸，其液泣，其色青。”以五臟對(duì)五色，則肝主青色。旴江醫(yī)家杜本認(rèn)為：臨床應(yīng)根據(jù)色的明晦程度及變化來(lái)分析肝病的寒熱虛實(shí)和預(yù)后，如其在《敖氏傷寒金鏡錄》[13]云：“舌青者，肝木之色也。由火甚而金不能平木，則肝木自甚，故色青也，色青為寒者訛矣……舌見(jiàn)紅色，內(nèi)有黑紋者，乃陰毒中于厥陰經(jīng)?！鼻嗌[然若現(xiàn)，乃肝臟見(jiàn)于外的正常色澤。若臉面青色晦暗無(wú)光澤，即為病色，提示肝病兇險(xiǎn)。對(duì)于舌色及部位之分析，《敖氏傷寒金鏡錄》[13]又云：“舌尖屬上脘……舌根屬腎，兩旁屬肝膽”“至于形色而言，則白屬肺經(jīng)……焦紫起刺屬肝經(jīng).青滑亦屬肝經(jīng)?！敝赋鐾\尤其是望舌在肝病診治中的重要作用。另“肝主筋”“開(kāi)竅于目”，通過(guò)望目、筋、爪的顏色光澤也可作為肝病診斷的依據(jù)。

4.2 脈 診

脈診是肝病診治的重要手段之一，旴江醫(yī)家指出，重視脈診是在肝病診治中甚為重要。《壽世保元》記載：“肝部，在左手，關(guān)上是也。關(guān)部脈來(lái)，綽綽如按琴瑟之弦，如揭長(zhǎng)竿?！笔钦f(shuō)肝脈滑利平穩(wěn)，柔軟有力，表示氣血運(yùn)行通暢，肝臟功能正常?！安「蚊}來(lái)，急益勁，如新張弓弦，曰肝死” ，是說(shuō)肝脈如新弓弦，滑利卻不夠柔軟，為病脈。對(duì)于具體脈象的把握，龔氏在《壽世保元·七表八里總歸四脈》[7]有較詳盡的闡述，如其將浮脈描述為：“浮脈屬陽(yáng)主表，舉指輕按而得之曰浮。浮而又力為洪，浮而無(wú)力為芤，浮而長(zhǎng)大為實(shí)?！痹谥靼Y方面，仍以浮脈為例，其描述為：“肝脈浮，主中風(fēng)癱瘓，筋脈攣搐，面腫牙痛，腸風(fēng)下血?！饼徥蠌?qiáng)調(diào)，臨床上要在脈的至數(shù)、形態(tài)、幅度等方面進(jìn)行細(xì)心鑒別，以診斷具體病情。

5 充分注重將調(diào)整肝之體用作為肝病治療的基本原則

旴江醫(yī)家認(rèn)為肝病的治療，應(yīng)根據(jù)其生理特點(diǎn)、病變規(guī)律掌握其治療原則，化繁為簡(jiǎn)，應(yīng)變于臨床，具體表現(xiàn)為以下幾方面。

5.1 注重疏通氣血在肝病治療中的基礎(chǔ)性作用

肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，郁則經(jīng)氣逆，久之則血瘀，是以氣病可致血病，血病亦可導(dǎo)致氣病。所以，無(wú)論是肝病初起，還是舊病，疏通氣血這個(gè)原則均應(yīng)貫徹肝病診治始終。誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)六要》[11]記載：“氣血旺則榮衛(wèi)流通而壽，氣血衰則痰火猖狂而病?！?/p>

5.2 注重補(bǔ)肝體之不足與瀉肝用之有余相結(jié)合

肝病的基本病理特征是體用失調(diào)，治法則要補(bǔ)虛瀉實(shí)，主要體現(xiàn)在補(bǔ)肝體之不足，瀉肝用之有余。歷代名醫(yī)中，有不少醫(yī)家提出“肝有瀉無(wú)補(bǔ)”之說(shuō)，認(rèn)為肝用有余，治宜瀉肝。旴江醫(yī)家黃宮繡則認(rèn)為：肝有氣血陰陽(yáng)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)皆可導(dǎo)致肝病，不僅要瀉肝，亦有補(bǔ)肝之法。《本草求真》[3]云：“昔人云，肝無(wú)補(bǔ)，非無(wú)補(bǔ)也，實(shí)以肝氣過(guò)強(qiáng)，則肝血不足，補(bǔ)之反為五臟害，故以無(wú)補(bǔ)為貴。詎知肝氣不充，是猶木之體嫩不振，則折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、續(xù)斷、雞肉壯氣等藥以為之補(bǔ)，烏以制夭折之勢(shì)乎？”黃宮繡指出：補(bǔ)肝不當(dāng)，則“無(wú)補(bǔ)為貴”；補(bǔ)之得當(dāng)，則能達(dá)到“制夭折之勢(shì)”的目的。

5.3 注重整體治療與療養(yǎng)結(jié)合

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的靈魂。肝的病變主要問(wèn)題是肝功能失調(diào)。五臟是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑之間相互聯(lián)系、相互影響。肝臟有病可影響他臟，他臟有病亦可影響到肝，所以治療肝病不能見(jiàn)肝治肝。旴江醫(yī)家張卿子《張卿子傷寒論》[14]云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。”即是說(shuō)應(yīng)從整體出發(fā)，協(xié)調(diào)各臟腑功能，做到療養(yǎng)結(jié)合，必養(yǎng)必和，以待正氣來(lái)復(fù)，才能達(dá)到治肝之目的。

[1]謝強(qiáng)，周思平，黃冰林.旴江流域及旴江醫(yī)學(xué)地域分布今考[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24(6)：11-14.

[2]龔?fù)①t.李秀芹校注.萬(wàn)病回春[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998.

[3]黃宮繡.本草求真[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.

[4]李梴.醫(yī)學(xué)入門(mén)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995.

[5]龔信.古今醫(yī)鑒[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014.

[6]喻嘉言.醫(yī)門(mén)法律[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[7]龔?fù)①t.壽世保元[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959.

[8]龔居中.福壽丹書(shū)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1994.

[9]危亦林.世醫(yī)得效方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[10]喻嘉言.蔣力生，葉明花校注.喻嘉言醫(yī)學(xué)三書(shū)：寓意草[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2004.

[11]張三錫.醫(yī)學(xué)六要[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.

[12]龔延賢.龔延賢醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998.10.

[13]杜清碧.敖氏傷寒金鏡錄[M].上海：上海衛(wèi)生出版社，1956.

[14]張卿子.張卿子傷寒論[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2013.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2016)11-0007-04

R22

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.03

周步高，副教授，江西中醫(yī)藥大學(xué)，zhoubugao@163.com

2015年度江西省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科研課題(2015A246)；2015年度江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(GJJ151564)

2016-05-31；

2016-09-04