姚延明

前路腰椎椎間融合術(shù)的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用

姚延明

目的探討前路腰椎椎間融合術(shù)(ALIF)的入路解剖及臨床應(yīng)用。方法24例經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠的防腐固定腰斷尸體標(biāo)本,并收集50例因下腰痛就診患者的腰椎CT、磁共振成像(MRI)數(shù)據(jù)。測(cè)量ALIF安全工作區(qū)的寬度、節(jié)段血管的分布、右側(cè)輸尿管與下腔靜脈間以及左側(cè)輸尿管與腹主動(dòng)脈之間的距離等。結(jié)果尸體標(biāo)本測(cè)量顯示,腹主動(dòng)脈為L(zhǎng)3/L4及L4/L5的安全區(qū)內(nèi)側(cè)界,L5～S1安全區(qū)為椎前筋膜的深面,雙側(cè)輸尿管自腹膜后與精索靜脈走行,右側(cè)與髂總動(dòng)脈的交界較左側(cè)低,L5～S1的ALIF手術(shù)為自血管分叉下方,進(jìn)入到椎間盤；50例患者的CT血管造影術(shù)(CTA)中,起自腹主動(dòng)脈,于動(dòng)脈分叉上方2.0～2.5cm的有35例,起自左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的有11例,起自右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的有3例,起自腹主動(dòng)脈分叉下方的有1例。結(jié)論腹主動(dòng)脈為L(zhǎng)3/L4及L4/L5的安全區(qū)內(nèi)側(cè)界,交感干為外側(cè)界,腰動(dòng)脈為上下界。L5～S1安全區(qū)為椎前筋膜的深面；L3/L4及L4/L5的ALIF手術(shù)自左側(cè)進(jìn)入,能充分顯露手術(shù)工作區(qū)。

前路腰椎椎間融合術(shù)；前路入路；解剖

當(dāng)前,隨著外科手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。相較于常規(guī)開放手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野更為開闊,且具有手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中失血量少等特點(diǎn)［1］。ALIF能在直視下將椎間盤直接切除,且自腹膜后自然間隙進(jìn)入,對(duì)組織影響小。但是,該手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如血管損傷、輸尿管損傷等。而詳細(xì)的解剖學(xué)研究有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討前路腰椎椎間融合術(shù)的入路解剖及臨床應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠的防腐固定腰斷尸體標(biāo)本24例,且均為成人標(biāo)本。經(jīng)腹膜后將腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、輸尿管、交感神經(jīng)等充分顯露。收集50例2014年2月～2016年2月因下腰痛就診患者的腰椎CT、MRI數(shù)據(jù)。其中,男25例,女25例,年齡25～55歲,平均年齡(45.3±7.2)歲；均實(shí)施640排CT掃描,以CTA顯示血管,腰椎解剖結(jié)構(gòu)以三維重建的方式實(shí)施重建。以PAC系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量,收集數(shù)據(jù),保存為DICOM格式,將其導(dǎo)入MIMICS軟件,對(duì)血管進(jìn)行重建。

1.2 方法 測(cè)量ALIF安全工作區(qū)域的寬度、節(jié)段血管的分布、右側(cè)輸尿管與下腔靜脈間的距離、左側(cè)輸尿管與腹主動(dòng)脈之間的距離等。

2 結(jié)果

2.1 尸體標(biāo)本測(cè)量 ALIF安全工作區(qū)域：腹主動(dòng)脈為L(zhǎng)3/L4及L4/L5的安全區(qū)內(nèi)側(cè)界,交感干為外側(cè)界,腰動(dòng)脈為上下界。L5～S1安全區(qū)為椎前筋膜的深面,自正中切開椎間筋膜能有效防止損傷神經(jīng)叢。左側(cè)交感神經(jīng)距離L3/L4水平腹主動(dòng)脈(13.5±3.0)mm,右側(cè)交感神經(jīng)距離下腔靜脈(9.3±2.5)mm。當(dāng)血管分叉處于L4/L5水平以下時(shí),左側(cè)交感神經(jīng)距離腹主動(dòng)脈(12.4±3.1)mm,右側(cè)交感神經(jīng)距離下腔靜脈(10.7±2.1)mm。

雙側(cè)輸尿管自腹膜后與精索靜脈走行,并自髂外動(dòng)脈跨過(guò),繼續(xù)下行,右側(cè)與髂總動(dòng)脈的交界較左側(cè)低。腹主動(dòng)脈距離左側(cè)輸尿管3.5cm,腔靜脈距離右側(cè)輸尿管2.7cm。

L1～4動(dòng)脈出自腹主動(dòng)脈,L5動(dòng)脈出自髂腰動(dòng)脈。腰椎中間有腰動(dòng)脈走行,腰動(dòng)脈直徑：L3最粗,為(1.8±0.2)mm；L5最細(xì),為(1.3±0.1)mm。

L5～S1的ALIF手術(shù)為自血管分叉下方,進(jìn)入到椎間盤,含骶中動(dòng)脈和骶前靜脈叢(血管)、上腹下叢(神經(jīng))。

2.2 CTA及三維重建的測(cè)量 分析50例患者的骶中動(dòng)脈分布情況。結(jié)果顯示,50例患者的CTA中,起自腹主動(dòng)脈,于動(dòng)脈分叉上方2.0～2.5cm的有35例,起自左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的有11例,起自右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的有3例,起自腹主動(dòng)脈分叉下方的有1例。

3 討論

當(dāng)前,經(jīng)腹膜后腰椎微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,已發(fā)展成為下腰椎融合手術(shù)的重要術(shù)式之一。而下腔靜脈、椎前腹主動(dòng)脈、輸尿管及交感神經(jīng)是該手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)所在［2］。所以,其治療關(guān)鍵是避免損傷血管、下腹下叢、輸尿管及交感神經(jīng)。

人體腰椎前路有著較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),且常見變異現(xiàn)象,尤其是腰骶部的靜脈變異更大,致使血管壁變薄,一旦出血,不容易止血,在內(nèi)鏡下操作有著較大的難度,這也是致使患者轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的一個(gè)重要因素［3］。所以,對(duì)擇期行ALIF手術(shù)的患者實(shí)施CTA,能在術(shù)前檢查其血管是否變異,從而選擇合適的手術(shù)方式。

腹主動(dòng)脈和交感神經(jīng)之間為L(zhǎng)3/L4、L4/L5平面ALIF手術(shù)的安全平面,此處僅存在少量交感神經(jīng)交通支和節(jié)段血管小分支,能牽開腹主動(dòng)脈,手術(shù)空間大。此外,上腹下叢是由L3及L4交感干參與組成的,一旦損傷,會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)下肢體溫、感覺出現(xiàn)異常,應(yīng)進(jìn)行保護(hù)。L5～S1間隙的ALIF手術(shù)自血管分叉下方實(shí)施,需重視處理骶中動(dòng)脈。

輸尿管在腰大肌表面,距離腹主動(dòng)脈3.5cm,且伴行左側(cè)精索靜脈。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō),可以通過(guò)尋找左側(cè)精索靜脈,來(lái)找到輸尿管。此外,活體中的輸尿管經(jīng)過(guò)刺激會(huì)明顯蠕動(dòng),可以此進(jìn)行鑒別［4］。

L5椎體下方S1椎體前方為呈現(xiàn)扁帶狀的上腹下叢,延續(xù)了腹主動(dòng)脈叢,自兩側(cè)接收L3～4神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)。該部位一旦出現(xiàn)損傷,會(huì)致使患者出現(xiàn)逆向射精現(xiàn)象,而這一現(xiàn)象通常不會(huì)出現(xiàn)在L3/L4及L4/L5間隙的ALIF手術(shù)中。所以,L5～S1的ALIF手術(shù)需對(duì)上腹下叢進(jìn)行保護(hù),于椎前筋膜下實(shí)施剝離最為適宜。

綜上所述,腹主動(dòng)脈為L(zhǎng)3/L4及L4/L5的安全區(qū)內(nèi)側(cè)界,交感干為外側(cè)界,腰動(dòng)脈為上下界。L5～S1安全區(qū)為椎前筋膜的深面；建議L3/L4及L4/L5的ALIF手術(shù)自左側(cè)進(jìn)入,以充分顯露手術(shù)工作區(qū)。

［1］方國(guó)芳.下腰椎微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用.南方醫(yī)科大學(xué),2014.

［2］陳先帥.腰椎前路手術(shù)相關(guān)自主神經(jīng)和血管的臨床解剖學(xué)研究.蚌埠醫(yī)學(xué)院,2014.

［3］柏光澤,孔清權(quán),李偉,等.骶正中動(dòng)、靜脈解剖變異對(duì)脊柱腰骶椎前路手術(shù)的臨床意義.華西醫(yī)學(xué),2011,26(9):1336-1338.

［4］張洪憲,馬潞林,陸敏,等.繼發(fā)性輸尿管梗阻對(duì)大鼠活體輸尿管蠕動(dòng)規(guī)律及ICC樣間質(zhì)細(xì)胞的影響.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué),2011,28(4):15-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.077

2016-03-07］

455000 河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院