方晉紅

·衛(wèi)生論壇·

品管圈活動(dòng)在提高血液透析患者內(nèi)瘺穿刺部位輪換率中的應(yīng)用

方晉紅

本科以提高血液透析患者內(nèi)瘺穿刺部位輪換率為主題開(kāi)展為期6個(gè)月的品管圈活動(dòng)。經(jīng)過(guò)建圈-主題選定-計(jì)劃擬定-現(xiàn)狀調(diào)查-原因分析-目標(biāo)設(shè)定-對(duì)策擬定-對(duì)策實(shí)施-效果確認(rèn)-標(biāo)準(zhǔn)化-檢討改進(jìn)等步驟,提高了血液透析患者內(nèi)瘺穿刺部位的輪換率,而且提升了護(hù)士的整體素質(zhì),增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力,有效的促進(jìn)了透析護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

品管圈；血液透析；內(nèi)瘺穿刺部位；輪換率

品管圈是由日本石川馨博士于1963年創(chuàng)建的,全稱品質(zhì)管理圈［1］。是指在工作崗位上為解決問(wèn)題,自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體,團(tuán)員間分工合作,應(yīng)用品質(zhì)工具進(jìn)行分析,解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問(wèn)題,以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)［2］。本科于2014年5～11月針對(duì)血液透析患者內(nèi)瘺穿刺部位的輪換這一問(wèn)題舉行了品管圈活動(dòng),取得了良好的效果,現(xiàn)將方法介紹如下。深色小人代表血液凈化前的患者,體內(nèi)充滿了毒素,淺圈代表醫(yī)護(hù)人員的精心照護(hù),淺色小人代表血液凈化后的患者,通過(guò)透析去除了毒素,重返社會(huì)。寓意2：淺色小人代表醫(yī)務(wù)人員,深色小人代表患者,淺圈代表醫(yī)患手拉手共同打造和諧的醫(yī)療環(huán)境,走向精彩人生。見(jiàn)圖1。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5～11月本科收治的60例透析患者開(kāi)展品管圈活動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈小組 ①2014年5月,血液凈化室12名護(hù)士自發(fā)組圈,其中主管護(hù)師3名,護(hù)理師4名,護(hù)士5名；本科學(xué)歷7名,大專5名,平均年齡28歲。圈長(zhǎng)由1名高年資主管護(hù)理師擔(dān)任,輔導(dǎo)員由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,并明確制定了輔導(dǎo)員、圈長(zhǎng)、圈員的職責(zé)；②通過(guò)頭腦風(fēng)暴法,確定圈名：“精華圈”,由來(lái)取自血液“凈化”室的諧音“精華”另外一層寓意,就是要打造一支護(hù)理的精華團(tuán)隊(duì)；③選定團(tuán)徽,寓意1：

圖1 團(tuán)徽

1.2.2 選定主題 從重要性、迫切性、可行性、圈能力方面用表1的評(píng)分方法進(jìn)行打分,累積總分最高者,當(dāng)選為活動(dòng)主題。提高血液透析患者內(nèi)瘺穿刺部位的輪換率見(jiàn)表1。

表1 提高血液透析患者內(nèi)瘺穿刺部位的輪換率

1.2.3 選定理由 ①避免內(nèi)瘺穿刺處滲血；②避免內(nèi)瘺局部擴(kuò)張隆起假性動(dòng)脈瘤形成；③延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間；④減少患者再次造瘺造成的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。

1.2.4 活動(dòng)計(jì)劃擬定 用甘特圖擬定了(十大步驟)活動(dòng)計(jì)劃,從主題選定、擬定計(jì)劃、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、目標(biāo)設(shè)定到對(duì)策擬定用30%時(shí)間完成,用40%時(shí)間完成對(duì)策實(shí)施,效果確認(rèn)到改進(jìn)檢討用30%時(shí)間。

1.2.5 現(xiàn)狀調(diào)查 通過(guò)自制調(diào)查記錄表,現(xiàn)場(chǎng)觀察、記錄、查閱資料,詢問(wèn)200例血液透析患者,目前能夠規(guī)范輪換者占11%,輪換缺陷者占89%。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式［3］為目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力) =11-(11×24%× 90%)=86%。

1.2.7 原因分析 圈員采用頭腦風(fēng)暴法、護(hù)士打分、可控性分析,按照同類及重復(fù)合并的原則共找出6個(gè)需驗(yàn)證的真因,包括：①護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏；②穿刺護(hù)士人員變更快；③患者內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)缺乏；④評(píng)估、規(guī)范穿刺程序不完善；⑤門(mén)診患者無(wú)法交接；⑥護(hù)士宣教不到位。然后通過(guò)驗(yàn)證時(shí)間(具體到哪天)、驗(yàn)證方法(調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)征詢和跟蹤檢查)、驗(yàn)證人(具體到哪位圈員)、驗(yàn)證項(xiàng)目、查檢人次、構(gòu)成比、驗(yàn)證結(jié)果7大塊進(jìn)行真因與非真因的區(qū)分,按照80/20法則、＞80%為真因,共找出3條真因需改善,包括：①護(hù)士和患者缺乏培訓(xùn)；②內(nèi)瘺穿刺輪換的教育流程不完善；③患者自我護(hù)理內(nèi)瘺知識(shí)缺乏。

1.2.8 對(duì)策制定 各位圈員針對(duì)魚(yú)骨圖分析出的真因,再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法找出解決問(wèn)題的對(duì)策,按照5W1H(問(wèn)題、要因、負(fù)責(zé)人、地點(diǎn)、實(shí)施日期、對(duì)策)原則,圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、重要性、迫切性、圈能力進(jìn)行對(duì)策制定,定出了具體的步驟、目標(biāo)、日程和負(fù)責(zé)人。

1.2.9 對(duì)策實(shí)施 利用PDCA工具進(jìn)行對(duì)策實(shí)施

1.2.9.1 護(hù)士培訓(xùn)不到位問(wèn)題的解決 P計(jì)劃：①對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺輪換知識(shí)的培訓(xùn)；②進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教。D實(shí)施：2014年6月6～9日上午在接診室對(duì)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn),2014年7月8～10日在透析間現(xiàn)場(chǎng)示教。C檢查：2014年7月10～25日對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論,操作考核。A評(píng)價(jià)：通過(guò)實(shí)施發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺穿刺輪換知識(shí)掌握到位。

1.2.9.2 檢查護(hù)士在日常實(shí)際工作中內(nèi)瘺穿刺情況 P計(jì)劃：對(duì)血液透析的患者進(jìn)行內(nèi)瘺輪換穿刺重要性及如何配合的培訓(xùn),進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教。D實(shí)施：2014年7月4～6日下午在候診室對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn),2014年7月8～10日在透析間現(xiàn)場(chǎng)示教。C檢查：2014年7月10～25日對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)、檢查。A評(píng)價(jià)：患者對(duì)內(nèi)瘺的自我保護(hù)意識(shí)和理論知識(shí)大大提高。

1.2.9.3 內(nèi)瘺穿刺輪換流程的設(shè)定 P計(jì)劃：制定內(nèi)瘺穿刺輪換流程。D實(shí)施：2014年7月20～25日在接診室組織所有圈員討論制定內(nèi)瘺穿刺輪換流程。C檢查：①2014年8月對(duì)護(hù)士進(jìn)行有關(guān)內(nèi)瘺穿刺輪換流程的理論考核；②檢查護(hù)士在日常工作中內(nèi)瘺穿刺輪換流程的實(shí)際操作。A評(píng)價(jià)：通過(guò)實(shí)施發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺穿刺部位輪換流程掌握到位。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 通過(guò)查檢表、巴拉圖進(jìn)行改善前和改善后對(duì)比得出：目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%= (93%-11%)/(86%-11%)=109%。

1.3.2 內(nèi)瘺穿刺輪換流程的標(biāo)準(zhǔn)化：①穿刺前評(píng)估：a.對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、穿刺點(diǎn)傷口能及時(shí)修復(fù)或個(gè)子矮、胳膊短的患者使用紐扣式穿刺；b.對(duì)有足夠血管穿刺長(zhǎng)度的患者使用繩梯式穿刺；②內(nèi)瘺穿刺輪換原則：a.選擇繩梯式穿刺法；b.由上到下進(jìn)行穿刺,兩針之間距離≥1cm；c.穿刺5次為1個(gè)循環(huán)療程。

1.3.3 制定內(nèi)瘺穿刺輪換的考核標(biāo)準(zhǔn),無(wú)形成果：通過(guò)品管圈活動(dòng)護(hù)士的團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任感、榮譽(yù)感、個(gè)人表達(dá)能力、QC手法的運(yùn)用、創(chuàng)造性思維均得到很大的提高。

2 結(jié)果

通過(guò)品管圈活動(dòng),血液透析患者內(nèi)瘺穿刺輪換率由原來(lái)的11%提高到93%,升幅為109%。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者賴以生存的生命線,因此,保護(hù)好內(nèi)瘺至關(guān)重要［4］。這次品管圈活動(dòng)(建圈、主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn))不僅制定完善了內(nèi)瘺穿刺輪換的標(biāo)準(zhǔn)化流程、內(nèi)瘺穿刺輪換的考核標(biāo)準(zhǔn),且避免了透析患者內(nèi)瘺穿刺處滲血、延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用時(shí)間,從而達(dá)到了保護(hù)內(nèi)瘺血管的作用。同時(shí)也可看到品管圈的活動(dòng),充分發(fā)揮了每個(gè)圈員的創(chuàng)造性思維,促進(jìn)了護(hù)士的腦力開(kāi)發(fā),增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神意識(shí),激發(fā)了工作積極性。在個(gè)人表達(dá)能力、溝通協(xié)調(diào)等綜合素質(zhì)方面都有了不同程度的提高。臨床認(rèn)為品管圈活動(dòng)是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段。

［1］章飛雪,于燕燕,徐枝樓,等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2013,4(2):127-130.

［2］邢文英.小組基礎(chǔ)教程.北京:中國(guó)社會(huì)出版社,2000:4.

［3］張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧.杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:5.

［4］劉玉瓊.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用.華夏醫(yī)學(xué).2007,21(2):375-376.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.221

2016-03-04］

030800 山西省晉中市第二人民醫(yī)院血液凈化室