?

不同劑量纖溶酶動(dòng)脈給藥治療急性腦梗死的療效

徐斌王勝文王琦楊柏新韓晶韓艷華谷永明吳淑華

(武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科，吉林長春130052)

關(guān)鍵詞〔〕急性腦梗死；動(dòng)脈留置導(dǎo)管；纖溶酶

第一作者：徐斌(1975-)，女，碩士，主要從事心腦血管疾病介入診治研究。

急性腦梗死(ACI)又稱缺血性腦卒中，自然預(yù)后較差。采取何種治療方法才能有效、及時(shí)的治療ACI，使其致死率、致殘率最大限度地降低，改善病人的預(yù)后，是當(dāng)前臨床醫(yī)生亟待解決的問題。本研究通過動(dòng)脈給藥途徑連續(xù)給藥不同劑量纖溶酶治療ACI的療效及安全性進(jìn)行研究。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2011年10月至2013年3月住院的ACI患者99例，均符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間6～72 h；②經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)除外腦出血和顱內(nèi)占位；③ 治療前收縮壓<180 mmHg，舒張壓<110 mmHg；④ 首次發(fā)病，或既往發(fā)病未留下明顯神經(jīng)功能缺損；⑤ 無出血傾向或1年內(nèi)出血性疾病病史；⑥ 年齡≤70歲，無意識障礙；⑦99例均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死；⑧醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，具有法定效力的監(jiān)護(hù)人家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血史；3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷史；3 w內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史；2 w內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；1 w內(nèi)有預(yù)穿刺部位動(dòng)脈穿刺史。②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。③3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史。④已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)>1.5；48 h內(nèi)接受過肝素治療。⑤血小板計(jì)數(shù)<100×109/L 。⑥有活動(dòng)性出血或外傷。⑦妊娠。⑧血壓：收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg。⑨病人不愿意合作者。其中男55例，女44例。年齡52～68歲，平均60.4歲 。根據(jù)用藥途徑及動(dòng)脈留置導(dǎo)管用藥量不同分為靜脈組32例，留置導(dǎo)管組1 35例，留置導(dǎo)管組2 32例。各組患者在年齡、性別、民族、職業(yè)及神經(jīng)功能缺損程度等方面均無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法三組病人入院后均應(yīng)用常規(guī)治療(調(diào)整血壓、血糖、血脂、口服阿司匹林、尼莫地平等藥物；取得患者及家屬知情同意并簽署治療知情同意書后，行全腦血管造影術(shù)(DSA)。將導(dǎo)管留置于責(zé)任病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，如責(zé)任病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞或重度狹窄，主要靠另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血時(shí)，則將導(dǎo)管留置于健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；若責(zé)任病灶側(cè)及對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，根據(jù)側(cè)支循環(huán)情況，將導(dǎo)管留置于主要代償血管。各組治療腦梗死的藥物種類及劑量相同。

靜脈組：將纖溶酶(北京賽升藥業(yè)股份有限公司)200 U+0.9%氯化鈉注射液250 ml，舒血寧注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司)20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜點(diǎn)治療14 d。

留置導(dǎo)管組1：動(dòng)脈留置導(dǎo)管后，每日將纖溶酶200 U+0.9%氯化鈉注射液100 ml，舒血寧注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml經(jīng)股動(dòng)脈留置導(dǎo)管緩慢(1 h)推注。每次推注藥物前均回抽導(dǎo)管，回抽通暢，見新鮮血液者給藥；若不通暢或阻力明顯者避免繼續(xù)推注，調(diào)整導(dǎo)管方向，待通暢后再給藥，在兩種藥物給完之后應(yīng)用生理鹽水稀釋的普通肝素封管。給藥完畢，消毒后予以無菌敷貼覆蓋。每次給藥前要仔細(xì)觀察動(dòng)脈鞘管處皮膚有無紅腫及滲出改變。給藥的同時(shí)要密切觀察患者的一般狀態(tài)及生命體征的變化。留置導(dǎo)管3 d，拔除留置導(dǎo)管及鞘管后繼續(xù)將纖溶酶200 U+0.9%氯化鈉注射液250 ml，舒血寧注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜點(diǎn)治療11 d。

留置導(dǎo)管組2：每日將纖溶酶100 U+0.9%氯化鈉注射液100 ml，舒血寧注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml經(jīng)股動(dòng)脈留置導(dǎo)管緩慢(1 h)推注3 d(具體操作同留置導(dǎo)管組2)，拔除導(dǎo)管后繼續(xù)將纖溶酶200 U+0.9%氯化鈉注射液250 ml，舒血寧注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml治療11 d。

以上三組從治療開始第1天均同時(shí)給予注射用腦蛋白水解物60 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜點(diǎn)1/d。

1.2.2療效判定根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議通過的評分標(biāo)準(zhǔn)〔2〕在治療前、治療1 w及治療2 w后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分。按照分值減少的程度(功能改善程度)及治療后的病殘程度判定療效。基本痊愈：功能缺損評分減少 91%-100%，病殘程度為0 級；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%，病殘程度4～6級；無效：功能缺損評分減少或增加<18%，病殘程度7級。治療期間觀察有無不良反應(yīng)，并作記錄。

1.2.3安全性評價(jià)所有病例入院后監(jiān)測生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)，治療前后均做心電圖檢查，治療前和治療第7、14天分別化驗(yàn)纖維蛋白原(FIB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(CRE)以評價(jià)該治療方法的安全性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組治療前、后神經(jīng)功能缺損評分及療效比較各組患者在治療前神經(jīng)功能區(qū)缺損評分相比無顯著差異(P>0.05)，治療7、14d時(shí)均較治療前顯著下降(P<0.05)。在治療前，在治療第7天和第14天時(shí)，留置導(dǎo)管組1和留置導(dǎo)管組2分別與靜脈組相比神經(jīng)功能缺損評分下降顯著(P<0.05)，而在治療第7天和第14天時(shí)，留置導(dǎo)管組1和留置導(dǎo)管組2相比無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

組別n治療前治療7d治療14d靜脈組3220.21±2.8913.11±2.721)9.43±2.061)留置導(dǎo)管組13519.51±2.7612.06±2.701)2)7.31±2.671)2)留置導(dǎo)管組23219.36±2.7711.98±2.421)2)7.09±1.821)2)F/P值1.42/0.235821.19/<0.000128.54/<0.0001

與治療前相比：1)P<0.05；與靜脈組相比：2)P<0.05

2.2安全性分析靜脈組中有1例出現(xiàn)輕微惡心；留置導(dǎo)管組1有2例出現(xiàn)穿刺部位血腫、2例輕微頭暈；留置導(dǎo)管組2中1例發(fā)熱、1例穿刺部位輕微血腫，均經(jīng)對癥處理后無不良反應(yīng)；各組患者治療前后FIB、CRE、ALT均未見明顯變化(P>0.05)。見表2～表4。

組別n治療前治療7d治療14d靜脈組322.77±0.522.86±0.522.78±0.46留置導(dǎo)管組1352.92±0.482.94±0.572.79±0.47留置導(dǎo)管組2322.78±0.512.95±0.572.82±0.47F/P值0.54/0.64670.15/0.93120.08/0.9723

組別n治療前治療7d治療14d靜脈組3278.66±12.9281.21±11.4180.39±9.28留置導(dǎo)管組13579.65±8.9380.53±9.1080.61±8.85留置導(dǎo)管組23280.57±11.4681.94±9.8081.89±9.07F/P值0.14/0.93760.27/0.84430.21/0.8932

組別n治療前治療7d治療14d靜脈組3222.66±6.2322.79±7.2624.35±7.21留置導(dǎo)管組13520.70±6.3620.81±7.0321.59±7.54留置導(dǎo)管組23223.05±6.7723.19±7.4522.58±7.93F/P值0.92/0.41660.60/0.61891.93/0.1181

3討論

纖溶酶為從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶〔3〕，具有纖溶激活作用，對陳舊性血栓也有獨(dú)特的療效。主要作用機(jī)制是通過降解FIB和纖維蛋白，并可促使組織細(xì)胞釋放內(nèi)源性組織型纖溶酶原激活劑，起到溶栓作用，從而阻止血栓形成，使血液黏滯度降低，減少血小板聚集，從而達(dá)到改善微循環(huán)的作用，使腦梗死周圍半暗帶的功能恢復(fù)，進(jìn)而阻止腦梗死的進(jìn)展。纖溶酶具有很好的底物專一性〔4〕，出血傾向小，具有很好的安全性〔5〕。尹俊雄等〔6〕發(fā)現(xiàn)應(yīng)用纖溶酶治療ACI患者，可以顯著降低其生活依賴率，同時(shí)提高神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度。舒血寧注射液是從銀杏葉中提取的單體異黃酮類化合物，其有效成分為黃酮類、銀杏內(nèi)酯及白果內(nèi)酯等。藥理研究證實(shí)，銀杏內(nèi)酯是一種較強(qiáng)的血小板活化因子(PAF)拮抗劑，通過競爭PAF受體，從而達(dá)到減少PAF引起的血小板聚集，減少微血栓的形成，減輕血管內(nèi)皮損傷，糾正脂質(zhì)代謝紊亂等〔7〕。黃酮類化合物可以協(xié)助清除體內(nèi)的自由基，使細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)受到抑制，起到保護(hù)細(xì)胞膜的作用，抑制自由基對機(jī)體造成血栓、炎癥、動(dòng)脈硬化等一系列損害，在降低血液黏度和防止再灌注損傷方面有重要意義。另外銀杏葉提取物中黃酮甙組分含有還原性羥基(-OH)功能基團(tuán)，可直接發(fā)揮抗氧化作用，可清除由于缺血等原因所產(chǎn)生過量的自由基〔8〕，加用舒血寧后腦梗死患者神經(jīng)功能損傷程度減輕，在腦保護(hù)治療方面具有明顯優(yōu)勢。

靜脈給藥治療腦梗死是傳統(tǒng)的給藥途徑，方便直接、創(chuàng)傷小，藥物主要通過肝臟、腎臟代謝，并受到血腦屏障(BBB)的嚴(yán)重影響，進(jìn)入大腦實(shí)質(zhì)病灶處的藥量有限〔9〕。通過介入的方式經(jīng)動(dòng)脈留置導(dǎo)管，將藥物直接注射到病變部位，并且持續(xù)給藥，可以提高局部藥物濃度，提高療效、藥量減少可以減輕全身用藥的不良反應(yīng)〔10〕。纖溶酶是間接溶栓藥，出血風(fēng)險(xiǎn)與使用劑量相關(guān)，留置導(dǎo)管2組纖溶酶用量是留置導(dǎo)管1組用量一半，因此造成潛在出血風(fēng)險(xiǎn)減少，又能減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以留置導(dǎo)管2組治療方法安全有效，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)4

1中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；29(6)：379.

2中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；29(6)：381.

3田巍.纖溶酶治療急性腦梗死34例臨床觀察〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008；11(6)：837-8.

4李子淵，鄭振文，楊雄.纖溶酶聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死60例臨床觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2009；20(5)：68-9.

5殷平.纖溶酶聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的臨床療效觀察及安全性評估〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2013；20(2)：115-6.

6尹俊雄，曾憲容，程遠(yuǎn)，等.纖溶酶治療急性期腦梗死的隨機(jī)雙盲對照研究〔J〕.神經(jīng)損傷與功能重建，2013；8(2)：118-20.

7張海欣，顧俊琴，趙淑琴，等.舒血寧注射液對腦梗死患者血漿溶血磷脂酸和磷脂酸含量的影響〔J〕．國際腦血管病雜志，2006；14(3)：197-200.

8孫麗，王嶺，李從真．銀杏葉提取物治療血管性癡呆118例臨床觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2001；41(19)：48-9.

9曹殿波，趙永生，楊海山，等.動(dòng)脈留管介入治療晚期胰腺癌的臨床體會(huì)〔J〕.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001；27(6)：673-4.

10陳文忠，鐘粵明，胡沁松，等.經(jīng)皮股動(dòng)脈植入藥盒治療盆腔中晚期惡性腫〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2005；14(2)：197-9.

〔2014-10-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

中圖分類號〔〕R743〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7240-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.134