張軍偉　楊　穎　李建民　郝正瑋

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北　唐山　063000)

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視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者工作記憶和執(zhí)行功能障礙的影響

張軍偉楊穎李建民郝正瑋1

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者工作記憶和執(zhí)行功能障礙的影響。方法采用數(shù)字隨機(jī)分組法將85例認(rèn)知障礙的顱腦損傷患者分為對(duì)照組(42例)和視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練組(43例，訓(xùn)練組)。對(duì)照組給予認(rèn)知康復(fù)指導(dǎo)；訓(xùn)練組給予視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，1次/d，5次/w。治療3個(gè)月后，分別采用修訂的韋氏記憶量表(WMS-CR)進(jìn)行工作記憶評(píng)定和執(zhí)行缺陷綜合征的行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)評(píng)定記憶和執(zhí)行功能。結(jié)果與對(duì)照組比較，訓(xùn)練組WMS-CR評(píng)測(cè)中的理解、背數(shù)和積累分測(cè)驗(yàn)得分顯著增高(P均=0.00)；BADS評(píng)測(cè)中轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素評(píng)顯著改善(均P<0.05)，而時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)及動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)分差異變化不明顯(P>0.05)。結(jié)論視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可提高顱腦損傷患者工作記憶，但對(duì)部分日常生活相關(guān)執(zhí)行功能障礙的改善作用尚不完全。

關(guān)鍵詞〔〕視覺統(tǒng)合訓(xùn)練；顱腦損傷；工作記憶；執(zhí)行功能

1唐山市人民醫(yī)院

第一作者：張軍偉(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。

工作記憶對(duì)言語、推理等高級(jí)認(rèn)知功能具有極為重要的作用〔1〕。執(zhí)行功能包括注意和抑制、任務(wù)管理、計(jì)劃、監(jiān)控及編碼等〔2，3〕。工作記憶系統(tǒng)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是“皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦環(huán)路”，其核心位于前額葉；與執(zhí)行功能相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)額葉背外側(cè)皮層、眶額葉、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉-紋狀體環(huán)路及小腦等〔4〕。顱腦損傷后，使額葉或與其相聯(lián)系的腦區(qū)受損，間接和直接阻礙神經(jīng)信息傳遞，出現(xiàn)不同程度的工作記憶受損或(和)執(zhí)行功能障礙〔5，6〕。研究顯示應(yīng)用視、聽、運(yùn)動(dòng)等感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方式感受器接受更多的傳入性神經(jīng)沖動(dòng)，激活腦細(xì)胞，促進(jìn)大腦功能的可塑性發(fā)展，對(duì)兒童精神發(fā)育障礙、老年認(rèn)知減退等有一定的康復(fù)作用〔7〕。本研究旨在探討視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷認(rèn)知障礙患者工作記憶和執(zhí)行功能作用效果。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2011年6月至2012年6月我院神經(jīng)外科住院治療后經(jīng)畫鐘測(cè)驗(yàn)四分法測(cè)驗(yàn)<4分的腦創(chuàng)傷患者85例，隨機(jī)分為對(duì)照組(42例)，視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練組(43例，訓(xùn)練組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕、經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱腦外傷史及腦血管意外史或其他顱內(nèi)占位病史、腦炎史等；外傷前有精神病史或吸毒、長(zhǎng)期嗜酒史；外傷時(shí)年齡<10歲或>65歲；外傷昏迷時(shí)間>6 h或 Glasgow 昏迷量表(GCS)≤8分；嚴(yán)重聽力障礙者；有失語和(或)嚴(yán)重色覺和知覺異常者；肢體功能障礙不能進(jìn)行有關(guān)訓(xùn)練活動(dòng)者；不能理解或完成測(cè)試者。兩組在年齡、性別、文化程度、受傷部位、病程神經(jīng)功能評(píng)分及畫鐘實(shí)驗(yàn)評(píng)分檢查(CDT)均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

1.2方法對(duì)照組：采用常規(guī)認(rèn)知康復(fù)健康指導(dǎo)。訓(xùn)練組：①基于視覺的綜合訓(xùn)練視機(jī)能訓(xùn)練(眼球凝視訓(xùn)練、眼球靈活度訓(xùn)練、縮闊視野訓(xùn)練等)、視協(xié)調(diào)追蹤訓(xùn)練(如手眼配合訓(xùn)練)、視-動(dòng)記憶力(剪紙、迷宮訓(xùn)練、模仿表演)、視覺分辨訓(xùn)練(漢字追蹤、英語字母追蹤、顏色匹配訓(xùn)練、物體形狀匹配、物品分類訓(xùn)練、實(shí)體辨認(rèn)訓(xùn)練等)、視覺聯(lián)想訓(xùn)練(文字聯(lián)想、圖形聯(lián)想、實(shí)物聯(lián)想)；②基于聽覺統(tǒng)合的訓(xùn)練：聽音敲擊訓(xùn)練、聲音分辨訓(xùn)練、聽-動(dòng)訓(xùn)練(身體節(jié)奏感訓(xùn)練如手眼節(jié)奏感協(xié)調(diào)訓(xùn)練)、復(fù)述數(shù)字和詞語、復(fù)述句子、倒述詞語和句子、聽-聯(lián)想訓(xùn)練(如聽到流水聲音聯(lián)想與水有關(guān)的實(shí)物、成語、傳說或詩句等)；③基于視覺和聽覺的聯(lián)合訓(xùn)練：思維操作訓(xùn)練：加減法互換游戲、有無背景下分辨物體訓(xùn)練，有無背景下查閱電話號(hào)碼訓(xùn)練、物品分類訓(xùn)練、假設(shè)問題的處理或聯(lián)想、音-像匹配訓(xùn)練等。原則：由簡(jiǎn)單到復(fù)雜循序進(jìn)行。30～40 min/d，5次/w。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用雙盲評(píng)定法評(píng)定療效，兩組患者均在治療3個(gè)月后分別進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3.1工作記憶測(cè)試選用修訂的韋氏記憶量表(WMS-RC)〔9〕與工作記憶相關(guān)的測(cè)驗(yàn)，包括故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)和積累分測(cè)驗(yàn)。故事理解反映文字材料的加工處理能力，背數(shù)反映數(shù)字的處理能力，積累反映心智。每個(gè)分測(cè)驗(yàn)粗分按WMS-RC手冊(cè)提供的相應(yīng)用表轉(zhuǎn)化成以(10±3)為均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高說明工作記憶越好。

1.3.2執(zhí)行缺陷綜合征的行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)〔10〕整套測(cè)試包括6項(xiàng)子測(cè)驗(yàn)：規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn)。BADS的研究指標(biāo)：①規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)：第二項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的錯(cuò)誤數(shù)，完成第二項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的時(shí)間；②動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)：獨(dú)立完成的任務(wù)數(shù)；③找鑰匙測(cè)驗(yàn)：所畫路線圖的順序性及路線的重復(fù)率；④時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)：回答4個(gè)問題的正確數(shù)；⑤動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)：版本1的順序得分、版本1的錯(cuò)誤數(shù)、版本2的順序得分、版本2的錯(cuò)誤數(shù)、版本2的計(jì)劃時(shí)間、完成版本2的總時(shí)間；⑥修訂的六元素測(cè)驗(yàn)：完成的子測(cè)驗(yàn)數(shù)、打破規(guī)則數(shù)、最大單項(xiàng)任務(wù)所需時(shí)間。經(jīng)轉(zhuǎn)換之后得到各子測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)分及總標(biāo)準(zhǔn)分?？倶?biāo)準(zhǔn)分范圍0～24分，單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～4分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

組別n年齡(歲)性別(n)男女受教育時(shí)間(年)GCS評(píng)分(分)病程(d)部位(n)額葉其他CDT評(píng)分對(duì)照組4242.40±11.93241811.4±5.213.86±1.2022.48±5.6820222.52±0.46訓(xùn)練組4343.82±11.41182511.2±5.913.78±1.1823.62±5.7221222.48±0.50F或χ2/P值1.24/0.290.33/0.740.48/0.700.15/0.880.29/0.841.22/0.230.17/0.87

2結(jié)果

2.1視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者工作記憶的影響訓(xùn)練組故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)和積累分測(cè)驗(yàn)各指標(biāo)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P均=0.00)。見表2。

2.2視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者執(zhí)行功能的影響訓(xùn)練組轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素評(píng)分總分顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，而時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)及動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)分差異變化不明顯(P>0.05)。見表3。

組別n聽故事倒背順背數(shù)字廣度積累測(cè)試分對(duì)照組422.85±0.503.11±0.631.74±0.451.26±0.452.50±0.51訓(xùn)練組433.63±0.773.30±0.541.77±0.571.47±0.513.43±0.50t/P值3.11/0.004.67/0.003.20/0.004.98/0.003.63/0.00

組別n轉(zhuǎn)換卡測(cè)驗(yàn)動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)找鑰匙測(cè)驗(yàn)時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)動(dòng)物園測(cè)驗(yàn)修訂六元素測(cè)驗(yàn)總分對(duì)照組422.60±0.362.38±0.282.38±0.362.46±0.502.10±0.362.20±0.5012.60±0.36訓(xùn)練組433.12±0.363.14±0.403.16±0.352.74±0.482.52±0.422.98±0.3615.84±2.52t/P值6.66/0.0010.13/0.0010.13/0.001.80/0.291.53/0.138.27/0.003.71/0.02

3討論

感覺統(tǒng)合指人的大腦將各種外部的感覺刺激信號(hào)進(jìn)行有效的組合、綜合處理而使個(gè)體在外界環(huán)境的刺激中和諧有效地運(yùn)作〔11〕?；诟杏X統(tǒng)合理論，研究者設(shè)計(jì)了多種感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方式，例如視覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練，其目的是向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供更多的感覺沖動(dòng)，提高功神經(jīng)細(xì)胞的活性，促進(jìn)突觸的建立和神經(jīng)環(huán)路的形成，最終達(dá)到提高個(gè)體應(yīng)對(duì)復(fù)雜環(huán)境的能力目的〔12〕。目前多感覺統(tǒng)合訓(xùn)練主要應(yīng)用于改善兒童神經(jīng)發(fā)育障礙問題如注意缺陷多動(dòng)障礙兒童行為、智力和情感、多動(dòng)和沖動(dòng)等多種行為問題，療效得到一定的肯定。

本研究發(fā)現(xiàn)視聽統(tǒng)合訓(xùn)練可顯著改善患者的工作記憶情況。工作記憶是完成復(fù)雜任務(wù)比如言語理解、學(xué)習(xí)、推理等的必要基礎(chǔ)，其核心系統(tǒng)位于前額葉〔13〕。研究顯示顱腦外傷后額葉或其與后皮層區(qū)、皮層下和邊緣系統(tǒng)的信息傳導(dǎo)聯(lián)系而導(dǎo)致工作記憶障礙〔14〕。本研究認(rèn)為視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練過程中，多種信息的輸入刺激，提高了功能尚未完全喪失細(xì)胞的活性，促進(jìn)功能正常腦區(qū)的活動(dòng)及代償功能建立及各腦區(qū)間交互作用，其在有限的時(shí)間內(nèi)處理更多的信息、使更多的加工資源用于加工策略的使用上，因而工作記憶得到明顯改善。

本研究應(yīng)用BADS評(píng)價(jià)患者執(zhí)行功能，該量表是通過應(yīng)用真實(shí)問題的環(huán)境來測(cè)查和預(yù)測(cè)在日常生活中執(zhí)行功能情況的〔15〕；較好的完成BADS，不僅涉及個(gè)體記憶能力、注意能力，同時(shí)包括計(jì)劃能力、決策能力和處理現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景應(yīng)對(duì)能力。本研究提示視聽統(tǒng)合訓(xùn)練可改善患者的計(jì)劃、組織和監(jiān)督行為的能力及問題的處理能力。神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示在對(duì)個(gè)體進(jìn)行視、聽覺感知和視覺想象訓(xùn)練時(shí)涉及記憶、學(xué)習(xí)和信息加工的腦區(qū)激活，例如前額葉等及輔助腦區(qū)如扣帶回等邊緣系統(tǒng)、小腦激活。因此，經(jīng)視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練后，患者受到刺激，形成再識(shí)和加工、感覺輸入和運(yùn)動(dòng)輸出整合過程恢復(fù)較好，患者解決問題的技巧性得到提高，能較好地完成找鑰匙測(cè)驗(yàn)和動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)等測(cè)驗(yàn)。時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)及動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)涉及的問題均為日常性知識(shí)，要求個(gè)體擁有較高認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力，本研究提示視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)設(shè)計(jì)與日常生活實(shí)踐相結(jié)合的綜合認(rèn)知干預(yù)，使患者在訓(xùn)練中思考如何策劃、實(shí)施計(jì)劃、完成任務(wù)，從而使認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力不斷提高，日常生活的執(zhí)行功能得到改善。

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〔2014-11-22修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：李建民(1962-)，男，教授，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。

基金項(xiàng)目：河北省科技廳支撐課題(20276102D)

中圖分類號(hào)〔〕R493〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7208-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.113