黃　偉　陳　肖　朱海杰

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇　無(wú)錫　214041)

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培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁對(duì)膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的影響

黃偉陳肖1朱海杰

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇無(wú)錫214041)

摘要〔〕目的探討培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁對(duì)膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的影響。方法選擇2012年7月至2014年11月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上口服或鼻飼生理鹽水，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁治療，療程為10 d。分別于治療前、后采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)患者血清中二胺氧化酶(DAO)活性、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)和D-乳酸含量，比較兩組治療后臨床療效。結(jié)果經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量明顯低于治療前，同時(shí)觀察組患者血清的上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者總有效率〔93.33%(42/45)〕明顯高于對(duì)照組〔57.78%(26/45)〕(P<0.05)。結(jié)論培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁可以降低膿毒癥患者血清中相關(guān)指標(biāo)，改善膿毒癥患者的腸黏膜屏障功能，具有較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞〔〕培菲康；馬來(lái)酸曲美布?。荒摱景Y；腸黏膜屏障

1無(wú)錫市第三人民醫(yī)院麻醉科

第一作者：黃偉(1970-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥與多器官功能障礙方面的研究。

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的重癥之一，主要是由細(xì)菌感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，具有起病隱匿、發(fā)展快、死亡率高等特點(diǎn)〔1〕。膿毒癥進(jìn)一步惡化后會(huì)形成膿毒癥休克或多器官障礙綜合征，病死率高〔2〕。全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官障礙綜合征會(huì)誘發(fā)多個(gè)器官的功能障礙，其中首先受到損傷和損傷程度最嚴(yán)重的是腸道〔3〕；有研究〔4〕認(rèn)為多器官功能發(fā)生衰竭的始動(dòng)因素是腸黏膜功能障礙誘發(fā)的菌群失調(diào)和移位，腸黏膜屏障功能受損后腸道的通透性增加，導(dǎo)致大量的炎性因子等進(jìn)入血液，加重膿毒癥，并可能誘導(dǎo)多器官功能障礙綜合征，病死率上升〔5〕，因此維持膿毒癥患者的腸道功能正常具有重要意義。本研究采用常規(guī)治療加培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁治療膿毒癥患者，觀察其對(duì)膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年7月至2014年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的診斷均符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)制定的中國(guó)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕及美國(guó)胸科醫(yī)師和危重病學(xué)會(huì)頒布的膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②患者的胃腸功能障礙診斷符合1995年廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；③急性生理與慢性健康評(píng)分表Ⅱ(APACHE)Ⅱ評(píng)分≥10分；④患者年齡18～75歲；⑤患者及其家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不在研究范圍內(nèi)；②不能耐受鼻飼管患者；③原發(fā)胃腸疾病導(dǎo)致的胃腸功能障礙患者；④肝腎功能不全的患者；⑤消化道出血患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男25例，女20例；年齡19～74〔平均(48.38±4.32)〕歲；APACHEⅡ評(píng)分14～24分，平均(19.48±2.34)分；入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間2～7 d，平均(4.46±1.02)d；感染類型：肺部感染17例，壞疽性闌尾炎15例，化膿性膽管炎9例，壞死性胰腺炎4例。觀察組中男24例，女21例；年齡18～75〔平均(48.97±3.12)〕歲；APACHEⅡ評(píng)分12～25分，平均(20.33±3.03)分；入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間1～6 d，平均(4.15±0.78)d；肺部感染14例，壞疽性闌尾炎13例，化膿性膽管炎12例，壞死性胰腺炎6例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療，治療標(biāo)準(zhǔn)參照2003 年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役(SSC)”及《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南 2011》〔9〕，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療和生命支持治療。對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，開(kāi)始治療后，口服或鼻飼生理鹽水，15 ml/次，3次/d。觀察組患者在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)之上加用培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁治療，開(kāi)始治療之后，口服或鼻飼培菲康(上海信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10950032)，3次/d，2～4粒/次；馬來(lái)酸曲美布丁(商品名：援生力維，開(kāi)開(kāi)援生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000388)，3次/d，100～200 mg/次。兩組患者的療程為10 d。當(dāng)對(duì)照組患者出現(xiàn)腸功能障礙后，給予培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁治療，觀察組治療方法不變。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)分別于患者治療前及治療后采集肘靜脈血5 ml，以4 000 r/min常溫離心10 min，取上清液，存于-80℃冰箱待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清中的二胺氧化酶(DAO)活性、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)和D-乳酸含量，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4療效評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn)治療后對(duì)腸功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照1995年MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，1分：腹部脹氣，腸鳴音減弱；2分：腹部脹氣明顯，腸鳴音消失；3分：麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血。臨床療效分為四個(gè)級(jí)別：痊愈：臨床癥狀消失，身體恢復(fù)快；顯效：臨床主要癥狀大部分消失，評(píng)分減少≥70%；有效：主要癥狀有好轉(zhuǎn)，評(píng)分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚至惡化，評(píng)分減少<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料治療前后比較和組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量比較治療前，兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量明顯低于治療前，同時(shí)觀察組患者血清的這些指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別時(shí)間DAO(U/ml)IFABP(pg/ml)D-乳酸(mg/L)對(duì)照組治療前3.24±0.452134.42±186.431.97±0.14治療后2.26±0.381)1287.13±97.341)1.32±0.211)觀察組治療前3.32±0.582157.49±190.341.96±0.22治療后1.97±0.321)2)1021.56±85.211)2)0.97±0.121)2)

與同組治療前相比:1)P<0.05；與對(duì)照組治療后相比:2)P<0.05

2.2兩組患者療效比較兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，胃腸功能均有一定程度的改善，其中觀察組患者總有效率為93.33%(42/45，痊愈32例，顯效4例，有效6例，無(wú)效3例)，明顯高于對(duì)照組患者的57.78%(26/45,痊愈22例，顯效1例，有效3例，無(wú)效19例)(P<0.05)。

3討論

膿毒癥患者合并患有胃腸損傷的原因有很多，可能是炎癥性腸炎、嚴(yán)重?zé)齻?、腸道腫瘤、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或?yàn)E用抗生素，甚至?xí)鹞改c功能障礙，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱至消失，腸道的蠕動(dòng)和腸道內(nèi)菌群平衡是維持腸黏膜屏障功能的重要因素〔10〕。腸道黏膜上皮機(jī)械屏障、黏液屏障、免疫屏障及腸道微生物屏障之間協(xié)同作用保證腸黏膜屏障功能正常運(yùn)行，當(dāng)膿毒癥患者產(chǎn)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)時(shí)會(huì)損傷腸黏膜屏障功能，破壞黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，下調(diào)免疫功能，菌群失調(diào)，有毒物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，加劇膿毒癥〔4〕，因此應(yīng)重視膿毒癥患者腸道功能的保護(hù)，從而保障腸黏膜屏障功能，最終有利于改善膿毒癥患者的治愈率及預(yù)后。DAO存在于人類和所有哺乳動(dòng)物腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞中，是一種具有高活性的細(xì)胞內(nèi)酶，尤其是在空腸和回腸中活性最高，通過(guò)檢測(cè)血清中DAO的含量可反映腸黏膜上皮細(xì)胞的完整性和受損程度〔11〕。IFABP只存在于成熟的腸上皮細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中，正常生理狀態(tài)下，血中和腸內(nèi)容物中IFABP含量極低，主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝，當(dāng)腸黏膜發(fā)生炎癥或受損時(shí)，IFABP會(huì)進(jìn)入腸腔或入血，導(dǎo)致血清中IFABP含量升高，因此IFABP可以靈敏地反映腸黏膜損傷程度〔12〕。D-乳酸來(lái)源于腸道細(xì)菌酵解，腸黏膜受損后D-乳酸可以通過(guò)受損的腸黏膜進(jìn)入血液，升高血液中D-乳酸的含量，因此可以通過(guò)檢測(cè)外周血D-乳酸的含量來(lái)評(píng)估腸黏膜屏障功能〔13〕。

目前臨床上主要聯(lián)合使用調(diào)節(jié)菌群平衡及腸胃蠕動(dòng)的藥物治療膿毒癥合并腸黏膜損傷患者。培菲康是一種雙歧三聯(lián)活菌制劑，在臨床上作為益生菌廣泛使用，通過(guò)促進(jìn)機(jī)體吸收營(yíng)養(yǎng)物，合成生命所需維生素，從而提高機(jī)體免疫力，還可以抑制并清除腸道中的致病菌，降低腸源性毒素的含量〔14〕。馬來(lái)酸曲美布丁可以作用于胃腸道末梢神經(jīng)和胃腸平滑肌，改善患者的胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸道的正常運(yùn)行，常用于治療腸功能紊亂，還可以修復(fù)腸黏膜受損〔15〕。本研究提示，治療后患者腸黏膜的通透性有所改善，有效改善腸黏膜屏障功能。同時(shí)觀察組血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量顯著低于對(duì)照組，可能的原因是培菲康聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布丁不僅可以單純改善患者腸道內(nèi)菌群的生態(tài)平衡，還可以增強(qiáng)胃動(dòng)力，修復(fù)受損的腸黏膜上皮細(xì)胞，從而改善腸黏膜的通透性〔14〕。另外，兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，胃腸功能均有一定程度的改善，其中觀察組患者療效更佳，與王玲玲〔12〕的研究結(jié)論一致。

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〔2015-05-20修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：陳肖(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥與麻醉方面的研究。

基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥管理局2012年指令性課題(No.LZ11129)

中圖分類號(hào)〔〕R574〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7139-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.079