梁文娜　李西?！±顏唻取∫徎ā￡愐輭簟×盅┚辍±顮N東

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建　福州　350122)

?

基于熵變理論與證素辨證系統(tǒng)探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的中醫(yī)病理特點(diǎn)

梁文娜李西海1李亞嬋尹蓮花2陳逸夢林雪娟李燦東

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建福州350122)

摘要〔〕目的基于熵變理論與證素辨證系統(tǒng)探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的中醫(yī)病理特點(diǎn)。方法選擇90例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者為觀察對象，絕經(jīng)后女性且無骨質(zhì)疏松癥30例對照組，采用證素辨證積分方法進(jìn)行臨床觀察，雙能X線骨密度儀檢測股骨近端的骨密度變化。結(jié)果絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者的病性由重到輕依次是陽虛、陰虛、血瘀、氣滯、濕、痰、寒、氣虛、血虛、熱；病位由重到輕依次是腎、肝、脾、筋骨、經(jīng)絡(luò)；證素積分隨著腎陽虛證分級的增加而明顯增加(P<0.01)；骨密度下降的程度雖隨腎陽虛證分級的增加有增加趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腎陽虛證的證素積分可以較好反映體內(nèi)的熵變情況。結(jié)論絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的中醫(yī)病理特點(diǎn)是以虛為主，存在虛實(shí)夾雜、多臟腑病變，其核心病機(jī)是腎虛骨痿，為揭示熵變與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證之間的內(nèi)在聯(lián)系提供研究基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞〔〕絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松;腎陽虛證;證素辨證;熵變

1福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院

2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

第一作者：梁文娜(1979-)，女，副教授，主要從事病證結(jié)合研究。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(PMOP)屬于中醫(yī)“骨痿”、“骨枯”范疇〔1〕。中醫(yī)臨床多從“腎主骨”論述絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，辨證以腎虛為主，其中腎陽虛證是臨床常見證型之一。該證的外在表現(xiàn)是體內(nèi)微觀變化的客觀展現(xiàn)，與體內(nèi)微環(huán)境的變化密切相關(guān)。雌激素水平下降引起的骨耦聯(lián)失衡是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的核心病理機(jī)制，根據(jù)生物的熵變理論，負(fù)熵克服正熵的產(chǎn)生是維持機(jī)體有序態(tài)的核心因素〔2〕。因此，本研究基于腎虛骨痿理論，以熵變理論為切入點(diǎn)，借助證素辨證原理，初步探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的中醫(yī)病理特點(diǎn)。

1材料與方法

1.1臨床資料收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院健康體檢中心體檢者，從2013年1月至2014年12月，收集90例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者為觀察對象，30例絕經(jīng)后女性且無骨質(zhì)疏松為對照組。嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)操作規(guī)程進(jìn)行審批，且本人自愿加入，并簽署《知情同意書》。

1.2絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行版)的“中藥新藥治療骨質(zhì)疏松的臨床研究指導(dǎo)原則”評定要求及國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎陽虛證，主癥為腰背疼痛、酸軟少力；次癥為頭目眩暈、畏寒肢冷、夜尿頻多；舌質(zhì)淡苔白；脈沉遲。具體證型由兩位高級職稱的?？漆t(yī)師共同進(jìn)行中醫(yī)辨證。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)第二稿》及WHO推薦的骨密度測定標(biāo)準(zhǔn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰背疼痛；②身材縮短或駝背；③骨折，多發(fā)生在脊椎(多發(fā)楔型)和髖部(股骨頸、大粗隆)；④股骨近端骨密度較同性別年輕成人均值低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡45～60歲的女性，自然絕經(jīng)時(shí)間>1年以上；②符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①有子宮或卵巢切除病史者；②測試前3個(gè)月內(nèi)使過雌激素、降鈣素、糖皮質(zhì)激素等干擾骨代謝的藥品者；③患有引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的各種內(nèi)分泌疾病者(如甲亢、甲旁亢、糖尿病、柯興氏病、甲狀腺囊腫或機(jī)能低下等)；④患有嚴(yán)重心腦血管疾病與肝腎衰竭者。

1.2.5終止和退出標(biāo)準(zhǔn)①中途放棄者；②不能或不愿意配合臨床觀察及客觀填寫基本資料者。

1.3研究方法

1.3.1調(diào)查問卷根據(jù)證素辨證原理制定統(tǒng)一的科研調(diào)查問卷，為每例觀察對象建立檔案。觀察對象填寫調(diào)查問卷時(shí)，由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員現(xiàn)場指導(dǎo)，并采集四診資料。

1.3.2絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證熵變的分級基于證素辨證原理，參照《證素辨證學(xué)》〔3〕，將觀察對象的臨床表現(xiàn)屬于腎陽虛要素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行累積相加，求出貢獻(xiàn)度之和，即為腎陽虛證素積分。積分<70，歸為0級，表明無腎陽虛病理改變；70≤積分<100，歸為1級，表明存在輕度腎陽虛病理改變；100≤積分<150，歸為2級，表明存在中度腎陽虛病理改變；積分≥150，歸為3級，表明存在重度腎陽虛病理改變。根據(jù)熵S=klnW，W=證素積分，計(jì)算絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證熵變的程度，S

1.4雙能X線骨密度儀測定骨密度Hologic QDR 4500w型雙能X線骨密度儀檢測股骨近端的骨密度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件行單因素方差分析，多重比較用SNK-q檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者的中醫(yī)病理特點(diǎn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者病性由重到輕依次是陽虛、陰虛、血瘀、氣滯、濕、痰、寒、氣虛、血虛；病位由重到輕依次是腎、肝、脾、筋骨、經(jīng)絡(luò)。見表1，表2。

2.2絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者的證素積分絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者各分級的證素積分與對照組(44.47±11.66)相比有顯著性差異(P<0.01)；隨著分級的增加，證素積分明顯增加，腎陽虛積分2級(即熵變2級，125.18±11.81)、3級(即熵變3級，163.50±8.33)明顯高于腎陽虛積分1級(即熵變1級，84.31±6.78)(P<0.01)，腎陽虛積分3級明顯高于腎陽虛積分2級(P<0.01)；同時(shí)，根據(jù)證素積分計(jì)算熵變分級，有助于理解體內(nèi)病理變化。

表1絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者的病性證素特點(diǎn)〔n(%)〕

病性證素輕中重合計(jì)陽虛35(38.89)39(43.33)16(17.78)90(100)陰虛14(15.56)8(8.89)022(24.44)血瘀12(13.33)7(7.78)019(21.11)氣滯11(12.22)6(6.67)017(18.89)濕9(10.00)4(4.44)013(14.44)痰8(8.89)3(3.33)011(12.22)寒7(7.78)2(2.22)09(10.00)氣虛6(6.67)2(2.22)08(8.89)血虛4(4.44)1(1.11)05(5.56)

表2絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者的病位證素特點(diǎn)〔n(%)〕

病位證素輕中重合計(jì)腎35(38.89)39(43.33)16(17.78)90(100)肝25(27.78)11(12.22)2(2.22)38(42.22)脾18(20.00)6(6.67)2(2.22)26(28.89)筋骨10(11.11)5(5.56)1(1.11)16(17.78)經(jīng)絡(luò)7(7.78)4(4.44)011(12.22)

2.3絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者的骨密度變化絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證患者各分級的骨密度〔腎陽虛積分1、2、3級股骨近端骨密度分別為(-3.23±0.54)、(-3.37±0.58)、(-3.46±0.63)g/cm2〕與對照組〔(-0.45±0.22)g/cm2〕相比有顯著性差異(P<0.01)；雖隨著分級的增加，骨密度下降的程度有增加趨勢，但無明顯統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

3討論

證素是構(gòu)成中醫(yī)證的基本要素，證素辨證通過辨識(shí)臨床表現(xiàn)判斷病變的本質(zhì)，能準(zhǔn)確把握疾病的狀態(tài)，較好地處理證的輕重緩急與相兼錯(cuò)雜關(guān)系，廣泛用于臨床上辨識(shí)不同疾病的中醫(yī)病理特點(diǎn)。證候是證的外候，也是特定證表現(xiàn)出具有內(nèi)在聯(lián)系的全部臨床證據(jù)，基于證素辨證原理，各證素均有特定的證候表現(xiàn)，而各證候?yàn)橄鄳?yīng)的證素的判斷提供依據(jù)。在四診臨床資料的收集過程中，準(zhǔn)確獲取臨床信息，首先進(jìn)行證素的定量、綜合、分析、判斷，得出病性、病位加權(quán)求和，根據(jù)相應(yīng)的閾值判斷，經(jīng)過證素辨證系統(tǒng)的識(shí)別，全面的分析癥狀與證素之間的計(jì)量關(guān)系，即明確每一癥狀在不同證素中的貢獻(xiàn)度，計(jì)算方法以100為通用閾值，然后根據(jù)病的輕重與復(fù)雜程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，計(jì)算出患者的證素積分(出現(xiàn)癥狀的貢獻(xiàn)度的權(quán)值之和)，從而確定病變的程度〔4〕。本研究結(jié)果提示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的中醫(yī)病理特點(diǎn)是以虛為主、虛實(shí)夾雜、多臟腑病變，其核心病機(jī)是腎虛骨痿。

熵變是機(jī)體所處狀態(tài)的表征，若從外界獲得的負(fù)熵大于內(nèi)部的正熵產(chǎn)生，機(jī)體的熵變小于零，熵變減少，原有穩(wěn)定的有序態(tài)會(huì)越來越穩(wěn)定，則機(jī)體從一定的有序態(tài)上升到更高一級的有序態(tài)，即機(jī)體的生長發(fā)育；若從外界獲得的負(fù)熵恰好等于內(nèi)部的正熵產(chǎn)生，熵變?yōu)榱?，則機(jī)體維持在一定的有序態(tài)上不再變化，即成熟；若從外界獲得的負(fù)熵小于內(nèi)部的正熵產(chǎn)生，熵變隨著時(shí)間的推移逐漸增加，則機(jī)體出現(xiàn)退變衰老〔5～7〕。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證主要是體內(nèi)雌激素水平下降引起骨免疫失衡，導(dǎo)致機(jī)體有序態(tài)的混亂，從而引發(fā)機(jī)體的正熵隨著年齡增加逐漸升高〔2〕。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的熵變可體現(xiàn)體內(nèi)病變的程度，熵值越高，表示所發(fā)生的病理改變越重，而腎陽虛證的證素積分則是其病理改變的客觀體現(xiàn)之一。本研究提示證素積分為研究絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的熵變提供可靠的研究平臺(tái)，也為揭示熵變與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證之間的內(nèi)在聯(lián)系提供研究基礎(chǔ)。

骨礦密度簡稱骨密度，是目前診斷絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測自然病程以及評價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)〔8〕。本研究結(jié)果顯示，腎陽虛證的病變程度對骨密度的變化影響較小，可能與本研究的樣本量較少有關(guān)，今后會(huì)開展大樣本、多中心的隨機(jī)調(diào)查，更深入地探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陽虛證的病變程度與骨密度變化之間的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)4

1Liang W,Li X,Li Y,etal.Tongue coating microbiome regulates the changes in tongue texture and coating in patients with post-menopausal osteoporosis of Gan-shen deficiency syndrome type〔J〕.Int J Mol Med,2013；32(5):1069-76.

2梁文娜，李亞嬋，李西海，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證證素變化與熵變的內(nèi)在關(guān)系〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2014；29(6)：1791-3.

3朱文鋒.證素辨證學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：89-90.

4梁文娜，李燦東，李西海，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證素分布的臨床研究〔J〕.福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012；22(2)：5-7.

5梁文娜，李燦東，甘慧娟，等.舌表面微生態(tài)熵變影響舌苔變化的機(jī)制探討〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2013；28(2)：477-9.

6高懷林，吳以嶺，陳靜，等.基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法在中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究中的應(yīng)用〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2008；23(4)：307-9.

7王天芳，吳秀艷，陳建新，等.基于信息熵關(guān)聯(lián)度系數(shù)法的證候/證候要素提取研究〔J〕.天津中醫(yī)藥，2009；26(4)：274-6.

8Tuomikoski P,Ylikorkala O,Mikkola TS.Postmenopausal hot flushes and bone mineral density:a longitudinal study〔J〕.Acta Obstet Gynecol Scand,2015；94(2):198-203.

〔2015-03-16修回〕

(編輯袁左鳴)

·其他·

Based on entropy change theory and differentiation of syndrome element to explore the traditional Chinese medical pathological character of kidney-yang deficiency pattern of postmenopausal osteoporosis

LIANG Wen-Na,LI Xi-Hai,LI Ya-Chan,etal.

Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,Fujian,China

【Abstract】ObjectiveBased on entropy change theory and syndrome element differentiation to explore the traditional Chinese medical pathological character of kidney-yang deficiency pattern of postmenopausal osteoporosis.Methods90 elderly postmenopausal women volunteers with osteoporosis and 30 cases healthy women volunteers were enrolled.Clinical observation was used by the integration method of syndrome element differentiation,the bone mineral density change of proximal femur was measured by Dual Energy X-Ray Bone Densitometer.ResultsThe order of the disease nature from serious level to light level in kidney-yang deficiency pattern of postmenopausal osteoporosis was Yang Deficiency,Yin Deficiency,Blood Stasis,Stagnation of Qi,Hygrosis,Phlegm,Cold,Qi Deficiency and Blood Deficiency;the order of the disease location from serious level to light level was kidney,liver,spleen,bone and tendon,and channels and collaterals.The integration of syndrome element differentiation with the increase of Kidney-Yang deficiency grade was significantly enhanced(P<0.01);the decrease degree of bone mineral density with the increase of Kidney-Yang deficiency grade was more to come,however,there was no significance(P>0.05).ConclusionsThe traditional Chinese medical pathological character of kidney-yang deficiency pattern of postmenopausal osteoporosis is predominant deficiency,deficiency-excess complication and multiple organs'malfunction,and the pathogenesis interpretation of the cause onset and process of an illness is Kidney Deficiency and Gu Wei.It provides a basic work for revealing the internal relations between entropy change and kidney-yang deficiency pattern of postmenopausal osteoporosis.

【Key words】Postmenopausal osteoporosis;Kidney-Yang deficiency pattern;Differentiation of syndrome element;Entropy change

通訊作者：李燦東(1964-)，男，教授，主要從事病證結(jié)合研究。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81202645，81230087)；國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃-973計(jì)劃(2011CB505405)；福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015J01339)

中圖分類號(hào)〔〕R259〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7129-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.074