孫雨莘　易　巍　吳丹明　李占軍

(遼寧省人民醫(yī)院血管外科，遼寧　沈陽(yáng)　110016)

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高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫結(jié)合屬支經(jīng)皮縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效分析

孫雨莘易巍吳丹明李占軍

(遼寧省人民醫(yī)院血管外科，遼寧沈陽(yáng)110016)

摘要〔〕目的比較大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫聯(lián)合屬支經(jīng)皮縫扎術(shù)與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫術(shù)治療患者的近期療效、隨訪(fǎng)療效與并發(fā)癥。方法回顧性分析2012年1月至2013年12月遼寧省人民醫(yī)院收治的單純性單側(cè)下肢靜脈曲張病例患178例的臨床資料，分為大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫聯(lián)合屬支經(jīng)皮縫扎組(A組，90例)和傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫術(shù)組(B組，88例)，對(duì)兩組治療過(guò)程中術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)的并發(fā)癥、靜脈臨床嚴(yán)重程度(VCSS)評(píng)分、總治愈率進(jìn)行比較。結(jié)果A組術(shù)前、術(shù)后6 d患肢大腿、小腿周徑差明顯大于B組(P<0.05)；A組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3、6個(gè)月隨訪(fǎng)并發(fā)癥發(fā)生率及VCSS評(píng)分均低于B組(均P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率及VCSS評(píng)分、12個(gè)月隨訪(fǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組12個(gè)月隨訪(fǎng)總治愈率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫聯(lián)合屬支經(jīng)皮縫扎、電凝閉合術(shù)，臨床效果安全有效，達(dá)到改善外觀(guān)的美容效果，術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效較為滿(mǎn)意，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞〔〕靜脈曲張；大隱靜脈高位結(jié)扎；內(nèi)翻剝脫；屬支靜脈縫扎

第一作者：孫雨莘(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事血管外科疾病研究。

下肢靜脈曲張發(fā)病率歐美國(guó)家高達(dá)20%～40%，我國(guó)達(dá)10%左右〔1〕。下肢靜脈曲張的臨床治療方法較多，其中大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)療效最為確切，但術(shù)后常致下肢腫脹、疼痛等不良反應(yīng)，病人難以接受。近年來(lái)臨床應(yīng)用多種微創(chuàng)方法，在處理小腿曲張靜脈團(tuán)、減少切口、保證美觀(guān)等方面取得較滿(mǎn)意效果，但若不剝脫大隱靜脈主干，多影響療效并增加復(fù)發(fā)率，眾多學(xué)者認(rèn)為主干剝脫仍是保證有效率及降低復(fù)發(fā)率的主要手段。本文介紹遼寧省人民醫(yī)院采用大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫聯(lián)合屬支經(jīng)皮縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張，并與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫術(shù)進(jìn)行比較。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年12月遼寧省人民醫(yī)院收治的單純性單側(cè)下肢靜脈曲張病例患178例。根據(jù)美國(guó)靜脈聯(lián)盟分類(lèi)〔2〕，臨床-病因-解剖-病理學(xué)(CEAP)分級(jí)為C2～C6級(jí)。均經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒或順行性下肢靜脈造影證實(shí)下肢深靜脈通暢瓣膜功能正常。根據(jù)患者治療方案分為大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫聯(lián)合經(jīng)皮縫扎組(A組)90例，其中男35例，女55例；年齡28～73歲，平均(55±8)歲；左下肢64例，右下肢26例；C2級(jí)49例，C3級(jí)～C4級(jí)27例，C5級(jí)～C6級(jí)14例。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫術(shù)組(B組)88例，其中男38例，女50例；年齡26～70歲，平均(53±8)歲；左下肢51例，右下肢37例；C2級(jí)46例，C3級(jí)～C4級(jí)29例，C5級(jí)～C6級(jí)13例。兩組患者性別、年齡、患肢、CEAP分級(jí)方面比較無(wú)顯著差異(P<0.05)，具有可比性。

1.2治療方法本組178例患者明確診斷后，術(shù)前常規(guī)物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合既往史，無(wú)手術(shù)禁忌證，備皮，用龍膽紫標(biāo)記曲張靜脈。

1.2.1A組脊髓麻醉或硬脊髓膜麻醉為宜。常規(guī)進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎，于腹股溝皮紋下方約1.0 cm處作平行切口，長(zhǎng)3.0～4.0 cm，外側(cè)緣位于股動(dòng)脈搏動(dòng)處。顯露大隱靜脈至隱一股靜脈交接點(diǎn)，切斷結(jié)扎大隱靜脈的所有屬支將其切斷并結(jié)扎。距隱一股靜脈交接點(diǎn)約0.5 cm處切斷大隱靜脈，近端雙道結(jié)扎，遠(yuǎn)端插入剝脫器至踝，內(nèi)踝上方取0.5～1.0 cm切口，切斷、縫扎大隱靜脈遠(yuǎn)端。由近向遠(yuǎn)內(nèi)翻剝脫大隱靜脈主干，剝脫過(guò)程要求輕柔緩慢、避免暴力，剝脫時(shí)注意觀(guān)察皮膚變化；如遇阻力并出現(xiàn)與主干走行交叉的皮膚皺褶，即考慮為大隱靜脈的屬支被牽拉時(shí)產(chǎn)生。如暴力撕斷，是引起大腿皮下淤血的主要因素，一般在大腿中段有1～2支，膝上有4～5支，膝內(nèi)后側(cè)有1～2支，以角針、7號(hào)線(xiàn)于皺褶一側(cè)縫入，于對(duì)側(cè)縫出，以小紗布?jí)K(一般為手術(shù)用紗布的1/3～1/4)折疊后壓迫于皺褶處，繞紗布?jí)K打結(jié)，線(xiàn)結(jié)在紗布?jí)K上。同法處理膝下。其他曲張靜脈以電凝針電凝。電凝針在術(shù)中自制，用細(xì)鋼絲插入套管針針心作為導(dǎo)電線(xiàn)，沿術(shù)前龍膽紫標(biāo)記曲張靜脈穿刺，壓迫曲張靜脈，用電刀(電凝指數(shù)25)緊貼鋼絲連續(xù)電凝，邊電凝邊后撤電凝針。一段曲張的血管可以多次電凝，注意勿灼傷皮膚。較粗大的曲張靜脈或靜脈團(tuán)，先如前法在靜脈團(tuán)處縫結(jié)扎線(xiàn)，電凝后以紗布?jí)K壓迫再結(jié)扎?？p合切口，加壓包扎。

1.2.2B組脊髓麻醉或硬脊髓膜麻醉為宜。常規(guī)進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎，于腹股溝皮紋下方約1.0 cm處作平行切口，長(zhǎng)3.0～ 4.0 cm，外側(cè)緣位于股動(dòng)脈搏動(dòng)處。顯露大隱靜脈至隱一股靜脈交接點(diǎn)，切斷結(jié)扎大隱靜脈的所有屬支將其切斷并結(jié)扎。距隱一股靜脈交接點(diǎn)約0.5 cm處切斷大隱靜脈，近端雙道結(jié)扎，遠(yuǎn)端插入剝脫器至踝，內(nèi)踝上方取0.5～1.0 cm切口，切斷、縫扎大隱靜脈遠(yuǎn)端。由近向遠(yuǎn)內(nèi)翻剝脫大隱靜脈主干。其他曲張靜脈以電凝針電凝，同前。

1.2.3輔助治療兩組患者均給予:①術(shù)后抬高患肢，按摩泵按摩患肢，6 h后離床活動(dòng)，以降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率；②常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣5 000 U 1次/12 h皮下注射；③一般術(shù)后第2天腹股溝切口換藥，術(shù)后第4天更換彈力繃帶，切口換藥；A組拆除縫扎紗布?jí)K，術(shù)后第6天拆除彈力繃帶，穿醫(yī)用彈力襪3～6個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo)①治療相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組治療過(guò)程中術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后患者恢復(fù)至可以進(jìn)行日常工作的時(shí)間〔3〕；②術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后應(yīng)用止痛劑、皮下血腫、局部炎性腫塊、皮膚感覺(jué)異常、感染、下肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)病率，術(shù)前、術(shù)后6 d患肢大腿、小腿周徑差；③兩組出院后3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(皮下硬結(jié)、色素沉著、皮膚感覺(jué))、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(VCSS)、總治愈率、復(fù)發(fā)率，VCSS評(píng)分包括10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目(疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍大小、潰瘍持續(xù)時(shí)間、壓迫治療)，每個(gè)項(xiàng)目記為0～3分，總分0～30分〔4〕。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS14.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療相關(guān)指標(biāo)兩組患者均順利完成手術(shù)，A組術(shù)中出血量、后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均少于B組(均P<0.05)。兩組治療期間均無(wú)死亡病例，未出現(xiàn)皮膚壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組兩組患者術(shù)前、術(shù)后6d患肢大腿〔(2.0±0.3)cm〕、小腿周徑差〔(1.3±0.1)cm〕明顯大于B組〔(1.0±0.1)cm,(0.8±0.1)cm〕(P<0.05)。見(jiàn)表1，表2。

2.2隨訪(fǎng)兩組均口服馬栗種子提取物 400mg2次/d，持續(xù)1個(gè)月。兩組均完成3個(gè)月隨訪(fǎng)。161例完成6個(gè)月隨訪(fǎng)(A組86例，B組75例)，17例失訪(fǎng)。153例完成12個(gè)月隨訪(fǎng)(A組81例，B組72例)，25例失訪(fǎng)。A組3、6個(gè)月隨訪(fǎng)并發(fā)癥(皮下硬結(jié)、色素沉著、皮膚感覺(jué))發(fā)生率、低于B組(P<0.05)，兩組12個(gè)月隨訪(fǎng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。VCSS評(píng)分，3、6個(gè)月隨訪(fǎng)A組低于B組(P<0.05)，12個(gè)月隨訪(fǎng)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。3、6個(gè)月隨訪(fǎng)，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例，總治愈率均為100.00%；12個(gè)月隨訪(fǎng)，A組2例復(fù)發(fā)(總治愈率97.53%)，B組5例復(fù)發(fā)(總治愈率93.05%)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組復(fù)發(fā)病例均因靜脈曲張復(fù)發(fā)較輕，不影響生活和工作而未再手術(shù)。兩組均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

組別n術(shù)中出血量(ml)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)A組9029.75±5.693.25±0.544.60±0.6B組8873.02±4.874.51±0.696.85±1.4t值13.013.3643.542P值<0.00010.01520.012

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

并發(fā)癥A組(n=90)B組(n=88)χ2值P值術(shù)后應(yīng)用止痛劑2(2.22)9(10.23)4.3480.037大腿皮下血腫3(3.33)25(28.41)15.510<0.0001局部炎性腫塊0(0.00)6(6.82)5.9380.015皮膚感覺(jué)異常5(5.56)16(18.18)5.3880.020

表3兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

隨訪(fǎng)時(shí)間組別皮下硬結(jié)色素沉著皮膚感覺(jué)異常3個(gè)月A(n=90)1(1.11)2(2.22)2(2.22)B(n=88)11(12.50)17(19.32)10(11.36)χ2值8.03311.055.171P值0.0040.0010.0236個(gè)月A(n=86)0(0.00)1(1.20)1(1.20)B(n=75)5(6.41)9(11.54)7(8.97)χ2值5.1556.5054.650P值0.0230.0110.03112個(gè)月A(n=81)0(0.00)1(1.25)0(0.00)B(n=72)1(1.37)2(2.74)1(1.37)χ2值1.0880.4241.088P值0.2970.5150.297

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組9.33±2.52.32±1.371.66±1.191.3±0.79B組9.47±2.44.23±1.512.54±1.471.38±0.82t值0.4143.2192.4931.050P值0.6930.0180.0470.334

3討論

下肢靜脈曲張癥狀為下肢不同程度的酸脹感及腫脹、疼痛、皮膚瘙癢、色素操作等癥候群，嚴(yán)重者出現(xiàn)靜脈性潰瘍，甚至反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，俗稱(chēng)“老爛腿”〔5〕，給患者日常生活帶來(lái)不便和痛苦。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳、重力作用、隱股靜脈瓣膜病變等有關(guān)，一般分為單純性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。單純性下肢靜脈曲張指病變僅限于下肢淺靜脈者，其病變范圍包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，絕大多數(shù)患者都發(fā)生在大隱靜脈。本研究均為單純性大隱靜脈曲張。大隱靜脈瓣膜功能不全所致的血液倒流是大隱靜脈曲張的最主要病因。治療下肢靜脈曲張的目的是改善外觀(guān)，緩解不適的臨床癥狀，改善下肢功能和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前循證醫(yī)學(xué)資料認(rèn)為，外科方法是治療大隱靜脈曲張的首選〔6〕。而沒(méi)有處理大隱靜脈主干及不能完全解決大隱靜脈瓣膜反流問(wèn)題，下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)是不可避免的〔7〕。單純大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)由于大隱靜脈主干殘留，其復(fù)發(fā)率高于大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合主干剝脫術(shù)。因此，消除隱股靜脈匯合部的靜脈倒流及處理大隱靜脈主干是下肢靜脈曲張手術(shù)成功的關(guān)鍵。多項(xiàng)研究證明，主干剝脫制膝下水平復(fù)發(fā)率低于主干剝脫制膝上水平者〔8〕。目前處理大隱靜脈主干的手術(shù)方式較多，但在選擇上未有統(tǒng)一結(jié)論，常見(jiàn)的治療方法為大隱靜脈主干剝脫和微創(chuàng)腔內(nèi)閉合術(shù)(激光腔內(nèi)閉合術(shù)、射頻消融術(shù)、透光直視旋切術(shù)Trivex、新型泡沫硬化劑療法等)。每種治療方法在臨床上均有一定的局限性。微創(chuàng)腔內(nèi)閉合術(shù)術(shù)后主干再通也是下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因，有學(xué)者認(rèn)為激光腔內(nèi)閉合術(shù)中使用激光能量的不同和射頻腔內(nèi)閉合術(shù)中不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管回撤速度等操作方法的差異是導(dǎo)致主干術(shù)后再通率增高的主要因素。新型泡沫硬化劑療法的不足之處是劑量大時(shí)有空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，對(duì)小靜脈效果好，而對(duì)>10 cm的粗大的大隱靜脈主干有一定的復(fù)發(fā)率。Trivex最常見(jiàn)的并發(fā)癥為皮下血腫〔9，10〕。大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫，再根據(jù)膝下靜脈團(tuán)的曲張程度采取不同處理方式，是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方式。但因傳統(tǒng)大隱靜脈主干剝脫術(shù)中血管床創(chuàng)傷大，易致術(shù)中出血量大、術(shù)后患者疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥發(fā)生率增高，大部分患者尤其是女性患者不易接受。傳統(tǒng)大隱靜脈主干剝脫術(shù)主干剝脫后壓迫皮下隧道既耗時(shí)又不確切，皮下積血機(jī)化會(huì)留下條索結(jié)節(jié)狀改變，血細(xì)胞破壞，術(shù)后鐵黃素沉積于皮下組織致皮膚色素沉著。大隱靜脈主干剝脫后皮下隧道積血與術(shù)后并發(fā)癥呈線(xiàn)性相關(guān)。本研究表明兩種手術(shù)方式均有良好的遠(yuǎn)期療效，但大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫聯(lián)合屬支經(jīng)皮縫扎和傳統(tǒng)術(shù)式比較，在術(shù)后及近期隨訪(fǎng)的觀(guān)察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

大隱靜脈屬支經(jīng)皮縫扎的技術(shù)要點(diǎn)：(1)大隱靜脈屬支的解剖：大隱靜脈屬支的數(shù)目及匯入大隱靜脈的形式復(fù)雜多樣。在大隱靜脈常見(jiàn)的屬支中，以股內(nèi)側(cè)淺靜脈匯人大隱靜脈的位置距離隱股點(diǎn)最遠(yuǎn)，為(4.53±1.33)cm〔11〕。(2)縫扎技術(shù)：以型號(hào)11×24的角針、7號(hào)線(xiàn)于皺褶一側(cè)縫入，穿過(guò)靜脈深面，但避免進(jìn)入筋膜下，于對(duì)側(cè)縫出，以小紗布?jí)K(一般為手術(shù)用紗布的1/3～1/4)折疊后壓迫于皺褶處，繞紗布?jí)K打結(jié)，線(xiàn)結(jié)在紗布?jí)K上，使靜脈壓閉，促其閉塞。(3)術(shù)后不宜過(guò)早拆除縫扎紗布?jí)K，以避免屬支未閉塞繼發(fā)出血，術(shù)后第4天拆除縫扎紗布?jí)K。皮膚縫扎線(xiàn)處拆除后早期有“螞蝗癥”現(xiàn)象，本研究隨訪(fǎng)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)1～3個(gè)月后全部消失，不留痕跡，無(wú)皮膚索條狀物。

下肢靜脈曲張小腿部存在廣泛迂曲成蔓狀或團(tuán)狀曲張靜脈時(shí)，傳統(tǒng)需多切口分段抽剝或長(zhǎng)切口剝離皮瓣切除曲張靜脈，手術(shù)瘢痕嚴(yán)重，影響美觀(guān)。近年來(lái)臨床應(yīng)用多種微創(chuàng)方法，在處理小腿曲張靜脈團(tuán)、減少切口、保證美觀(guān)等方面取得較滿(mǎn)意效果。電凝閉合技術(shù)是利用高溫?zé)蒲軆?nèi)膜，使血管內(nèi)皮細(xì)胞和中層平滑肌細(xì)胞變性壞死，從而閉合管腔達(dá)到阻斷血流的目的〔12〕。電凝曲張靜脈時(shí)控制電凝指數(shù)于20～25，根據(jù)曲張靜脈團(tuán)管徑及面積大小，控制退針?biāo)俣?，出針前停止電凝避免灼傷皮膚。與激光、Trivex、新型泡沫硬化劑療法比較，電凝閉合術(shù)應(yīng)用自制電凝針，大大降低了患者的手術(shù)費(fèi)用，且效果美觀(guān)確切。雖然目前臨床上外周靜脈分支的微創(chuàng)治療不斷改進(jìn)，具有優(yōu)勢(shì)，但微創(chuàng)不等于無(wú)創(chuàng)，手術(shù)切口也非越少越好，應(yīng)結(jié)合臨床，在保證手術(shù)療效的前提下，盡量做到微創(chuàng)，大隱靜脈主干剝脫不應(yīng)舍棄。

大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫聯(lián)合屬支經(jīng)皮縫扎、電凝閉合術(shù)，既完整大隱靜脈及其屬支，避免反流減少了復(fù)發(fā)，又從根本上改進(jìn)了傳統(tǒng)剝脫術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的劣勢(shì)，縮短簡(jiǎn)化了術(shù)后治療，臨床效果安全有效，達(dá)到改善外觀(guān)的美容效果，且術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效較為滿(mǎn)意，值得臨床推廣使用。

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〔2015-06-24修回〕

(編輯曲莉)

基金項(xiàng)目：遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013020199-211)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R6〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7123-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.071