祁占花　劉金艷

(青海省交通醫(yī)院麻醉科，青?！∥鲗帯?10001)

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靜脈使用硝酸甘油對下腹手術(shù)老年患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

祁占花劉金艷

(青海省交通醫(yī)院麻醉科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的分析硝酸甘油(NG)作為輔助(CGEA)麻醉的方式對下腹部手術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法40例〔美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ〕隨機分為2組，對照組(C組)和NG組。在手術(shù)前，NG組給予NG貼膜?；颊叩穆樽矸绞綖槿槁?lián)合硬膜外阻滯麻醉，所使用的藥物是18 ml 0.25%的布比卡因合并2 μg/ml 芬太尼，術(shù)后，對患者進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，包括：0.125%的布比卡因和2 μg/ml 芬太尼。在手術(shù)及恢復(fù)期內(nèi)觀察患者的圍術(shù)期平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、首次麻醉蘇醒時間、術(shù)后布比卡因和芬太尼使用量、VAS疼痛得分。同時記錄患者滿意得分。結(jié)果同基線期相比，兩組術(shù)后2 h和4 h的MAP和HR顯著升高(P<0.05)。麻醉復(fù)蘇時間，NG組(238.62±54.3分)顯著高于C組(126.75±35.1分)(P<0.05)。C組術(shù)后2 h和4 h疼痛得分明顯高于NG組(P<0.05)。布比卡因和芬太尼使用量，NG組〔(74.91±26.34)mg和(121.83±32.5)μg〕顯著低于C組〔(118.68±29.4)mg和(194.21±45.31)μg〕。NG組滿意度得分也顯著好于C組(P<0.05)。結(jié)論NG作為輔助PCEA的方法，在對老年患者的治療中能顯著改進麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，降低布比卡因和芬太尼使用量，減少麻醉副作用的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕硝酸甘油；全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉

第一作者：祁占花(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)研究。

術(shù)后疼痛涉及多種機制，因此可以通過使用多種藥物以增強麻醉效果，減輕患者的痛苦。以最常見的嗎啡為例，其麻醉效應(yīng)是通過激活環(huán)腺磷酸單核苷酸(cGMP)產(chǎn)生一氧化氮(NO)，內(nèi)源性NO能夠抑制疼痛〔1〕。有機硝酸酯類是臨床上常用的心血管類藥物，常用于治療冠心病、高血壓。有機硝酸酯作為一種藥物前體，在體內(nèi)通過轉(zhuǎn)化成NO發(fā)揮生理作用，這一點與嗎啡的生物轉(zhuǎn)化過程相似。高劑量的硝酸甘油(NG)也具有麻醉效果，能夠提高口服鎮(zhèn)痛藥減輕腫瘤患者疼痛的效果，增強術(shù)后麻醉效果，并降低其他麻醉藥物的使用劑量〔2〕。老年患者血壓波動明顯，可能合并有多種心血管疾病，因此用藥存在特殊性。本研究分析NG作為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉的輔助方式對下腹手術(shù)老年患者的麻醉效果，同時分析術(shù)中的血流動力學(xué)變化，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

1對象與方法

1．1研究對象2012年6月到2013年12月我院外科進行下腹手術(shù)的60歲以上的患者，納入標準為：美國麻醉師協(xié)會(ASA)生理狀態(tài)為Ⅰ或Ⅱ；手術(shù)部位為下腹部(腸道，子宮及附件)，麻醉方式為全麻+硬膜外阻滯麻醉(CGEA)。排除標準為：患有腦血管病、神經(jīng)紊亂、腰背部有受傷病史的患者，對氨基化合物局部麻醉過敏的患者，手術(shù)時間>12 h，有嚴重的臟器功能不全及凝血機制障礙的患者。試驗經(jīng)過我院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1．2試驗方法和分組術(shù)前1 d，由試驗人員講解自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)設(shè)備的使用方法及10 cm可視化模擬評分(VAS)，對疼痛進行評分，0為無疼痛，10為無法忍受的疼痛。隨后采用計算機隨機平等分組編號分為對照組(C組)，NG組。在手術(shù)開始前10～30 min，由不了解分組信息的麻醉師給予NG組患者持續(xù)靜脈泵入NG，劑量為0.1 μg·kg-1·min-1。C組使用滅菌生理鹽水持續(xù)泵入，1 ml/h，至手術(shù)結(jié)束。所有患者在麻醉前予靜脈注射0.02 mg/kg的咪達唑侖。兩組年齡、性別、ASA生理狀態(tài)、手術(shù)持續(xù)時間相似(表1)。

項目對照組試驗組年齡(歲)62.3±12.363.6±9.7男/女(n)8/129/11ASAⅠ/Ⅱ級(n)13/712/8體重(kg)73.4±8.569.7±9.1身高(cm)161.7±6.7163.4±5.3手術(shù)持續(xù)時間(min)151.6±28.3149.7±32.4

1．3麻醉方法進入手術(shù)室后，立即使用心電監(jiān)護儀記錄患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和氧飽和濃度。在全身麻醉前，以10 mg/kg的速度靜脈注射乳酸鹽格林溶液。隨后，使用18號Tuohy針在L2～3或L3～4之間進行硬膜外穿刺，引入20號硬膜外導(dǎo)管插入硬膜外4～5 cm，注入3 ml利多卡因(2%，含有1∶2 000 000稀釋的腎上腺素)。硬膜麻醉量為18 ml 0.25% 布比卡因+2 μg/ml芬太尼。15～30 min后，在鎖骨中線處，用鈍形或銳利的安全針評價軀體感覺阻斷效果，維持麻醉平面至胸10水平以下直到手術(shù)結(jié)束，用0.25% 布比卡因外加2 μg/ml芬太尼，以5 ml/h的劑量持續(xù)泵入維持麻醉狀態(tài)。在硬膜外麻醉成功后，使用2 μg/ml芬太尼和2～3 mg異丙酚對患者進行全身麻醉，維持麻醉采用0.08 mg/kg維庫溴銨靜脈輸入，用異氟烷(最小動脈血液濃度為0.5～1)混100%的氧氣，維持患者呼氣末二氧化碳濃度在35～40 mmHg。在手術(shù)期間由麻醉師記錄硬膜麻醉前后MAP和HR，時間點分別為硬膜外麻醉前(基線T0)，全身麻醉前(T1)，麻醉開始后(T2)。手術(shù)期間每隔10 min記錄一次，直到結(jié)束(平均手術(shù)期間值T3)。術(shù)后1、2、4、8、12、24 h為T4～9。當患者出現(xiàn)低血壓(MAP下降大于術(shù)前20%)時立即快速輸入500 ml乳酸鹽格林溶液，加入5 mg麻黃堿提升血壓。手術(shù)期間的輔助用藥為神經(jīng)肌肉松弛劑，0.02 mg/kg的阿托品和0.02 mg/kg的新斯的明。術(shù)后麻醉清醒并拔管后，將患者轉(zhuǎn)移至外科手術(shù)重癥監(jiān)護室(SICU)。經(jīng)鼻腔導(dǎo)管吸入40%的氧氣。術(shù)后使用PCEA，鎮(zhèn)痛泵中含有0.1%布比卡因100 ml+芬太尼100～200 μg;4～5 μg布比卡因和200 μg芬太尼，教會每位患者及家屬使用鎮(zhèn)痛泵的方法和速度,控制麻醉平面在胸10平面以下。給予負荷量5 ml左右，測得麻醉平面后，設(shè)置背景速度5 ml/h,單次劑量3～5 ml，鎖定時間10～20 min。如果麻醉效果不好(VAS得分>3)，可追加5 ml麻醉劑。

1.4觀察指標記錄麻醉后恢復(fù)室至PCEA的時間，分別在術(shù)后1、2、4、8、12、24 h記錄布比卡因和芬太尼的消耗量、鎮(zhèn)定評分、VAS評分、MAP、HR，鎮(zhèn)定根據(jù)五點評分系統(tǒng)進行：0=清醒，1=瞌睡，2=熟睡/易喚醒，3=熟睡/難喚醒，4=熟睡/對喚醒無反應(yīng)。采用修訂Bromage方法對運動障礙和程度進行評估(Ⅰ=可自由活動腿和腳；Ⅱ=僅能夠活動膝蓋帶動腳；Ⅲ=不能活動膝蓋，但能夠活動腳；Ⅳ=不能活動腿或腳)。記錄術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生率，例如：反胃、嘔吐、呼吸障礙〔呼吸頻率(RR)<10次/min〕、低血壓、瘙癢、便秘、尿路阻塞、瞌睡、困倦、雙下肢運動組織>0，必要時進行處理。術(shù)后，如果有必要可靜脈注射0.1 mg/kg恩丹西酮作為抗催吐劑。術(shù)后24 h，通過口述描繪評分法(VRS)對患者的麻醉滿意程度進行評分，0(很不滿意)～100(完全滿意)。

1.5統(tǒng)計分析使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS15.0進行Studentt檢驗、Mann-Whitney檢驗、ANOVA檢驗和Fisher精確檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組生理指標比較T2、T3時間點觀察MAP和HR同T1相比顯著降低(P<0.05)，但組間無差異。術(shù)后，在T5，T6時間點兩組同其他時間點相比，MAP、HR顯著升高(P<0.05)(圖1)。NG組從開始麻醉(PCEA)到SICU的時間同C組相比延長(P<0.01)。但NG組同C組相比，24 h內(nèi)總布比卡因和芬太尼的消耗量顯著減少(P<0.01)(表2)。

與T1相比：1)P<0.05，同其他時間點相比：2)P<0.05圖1　兩組各時間點MAP、HR變化

2.2兩組術(shù)后疼痛及副作用發(fā)生情況比較C組在術(shù)后1、2、4、8、12、24 h VAS得分高于NG組(3.2±0.3 vs 2.9±0.8、4.1±1.1 vs 2.7±0.6、3.2±0.7 vs 2.6±0.8、2.9±0.5 vs 2.8±0.6、2.7±0.4 vs 2.6±0.5、2.6±0.5 vs 2.4±0.5)，2、4 h有明顯差異(P<0.05)，之后兩組疼痛程度相當，兩組鎮(zhèn)定指數(shù)相當(表3)。NG組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢和抗嘔吐藥物的使用頻率明顯少于C組(P<0.05)(表4)?；颊邔πg(shù)后疼痛的控制滿意度NG組(95%)要好于C組(80%)(P<0.05)。

表3兩組VAS得分、鎮(zhèn)定值〔中位值(范圍)〕

時間點C組NG組1h2(1~2)2(0~2)2h2(1~2)1(0~2)4h2(1~2)2(0~2)8h1(0~2)1(0~2)12h1(0~2)0(0~1)24h1(0~2)0(0~1)

表4術(shù)后兩組副作用發(fā)生率〔n(%),n=20〕

副作用C組NG組惡心6(30)3(15)1)嘔吐3(15)1(5)1)瘙癢4(20)1(5)1)抗嘔吐治療5(25)2(10)1)Bromage值 Ⅰ16(80)18(90)1) Ⅱ3(15)2(10)1) Ⅲ1(5)0

3討論

老年人由于器官功能下降，因此對很多藥物的反應(yīng)與青壯年人不同。本研究發(fā)現(xiàn)，通過使用NG，可以顯著延長老年下腹部手術(shù)患者全身合并硬膜麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)中和后麻醉劑的使用量，并減少副作用。

NG有增強麻醉效果的作用，延長了藥物的作用時間，其機制可能與麻醉的代謝有關(guān)，在肝臟代謝酶中，CYP2E1主要代謝氟化類吸入麻醉藥；CYP3A4主要代謝靜脈麻醉藥。任何能夠誘導(dǎo)和抑制其活性的藥物，都會對另一種依賴于此酶代謝的藥物產(chǎn)生使其作用減弱或加強的效應(yīng)〔3〕。

靜脈給NG是一種安全有效的降壓方法和治療用藥，同時由于它對心肌氧平衡的有利作用，因此，對冠狀動脈缺血引起心功能改善具有一定的作用〔4〕。NG作為PCEA的輔助手段，增強了術(shù)后24 h時的麻醉效果。顯著延長了麻醉后首次蘇醒時間，PCEA布比卡因/芬太尼的使用量顯著降低。每日使用5 mg皮下NG貼膜增強了慢性癌癥相關(guān)疼痛的麻醉效果〔5〕，且沒有副作用。Honarmand等〔6〕的研究中也證實，使用5 mg皮下NG貼膜增強了0.1 mg/kg硬膜外氯胺酮的麻醉效果，Sen等〔7〕證明：婦科手術(shù)患者用鞘內(nèi)布比卡因和芬太尼聯(lián)合硝酸甘油增強了麻醉效率。本研究結(jié)果說明NG膜聯(lián)合鞘內(nèi)舒芬太尼或新斯的明延長了術(shù)后麻醉效果。

NG主要通過在體內(nèi)復(fù)雜的變化轉(zhuǎn)化為一氧化氮(NO)發(fā)揮作用。NG經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后釋放NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸(cGMP)增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張〔8〕。推測其對增強麻醉效果的機制也與NO有關(guān)。因此NO作為一種有多重效應(yīng)的分子，在臨床上也是一種重要的增強膽堿類物質(zhì)抑制疼痛效果的重要分子。目前認為神經(jīng)突觸傳遞長時程增加與疼痛抑制有關(guān)，而NO可激活鳥苷酸環(huán)化酶，引起細胞內(nèi)cGMP升高，激活下游的多種酶，最終誘發(fā)長時程增強，同乙酰膽堿和嗎啡誘導(dǎo)的外周抗疼痛感密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)在脊髓背角表面高閾值的細胞神經(jīng)元動態(tài)范圍很廣，會延遲對cGMP的反應(yīng)〔9〕。PCEA中在鞘內(nèi)或硬膜外芬太尼主要作用于脊髓背角lamia Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ神經(jīng)元阿片類受體，產(chǎn)生抗疼痛效應(yīng)。神經(jīng)元細胞中的NO合酶也存在于脊髓背角laminaⅠ～Ⅲ中，通過分解合成NO，激活腺苷酸三磷酸(ATP)增強了對鉀離子通道的敏感性，使外周疼痛感減弱。此外，NO作用于外周感官的另一可能機制分析是：NO有擴張血管的功能，作用于靜脈系統(tǒng)會降低由免疫反應(yīng)引起的血管收縮效應(yīng)，并進一步減少了水腫炎癥的形成，通過阻斷痛覺過敏和免疫性水腫神經(jīng)元成分，也降低了抗免疫源性和炎性疼痛〔10〕?；A(chǔ)研究證實〔11〕：NG能夠激活多種腦細胞核成分，隨后選擇性激活神經(jīng)傳導(dǎo)和神經(jīng)介質(zhì)因子。這說明NG可以作為非阿片類麻醉劑。

患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是一種目前常用的鎮(zhèn)痛方式，它通過負荷劑量+持續(xù)劑量+PCA模式給藥，可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度。許多鎮(zhèn)痛藥物可通過靜脈PCA(PCIA)及PCEA聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合NG膜作為PCEA輔助手段，有助提高老年下腹部手術(shù)患者麻醉效果，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛中布比卡因和芬太尼的使用量，同時減少了副反應(yīng)，提高了患者的滿意度。

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〔2014-04-19修回〕

(編輯杜娟)

中圖分類號〔〕R459.9〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7118-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.069