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(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU，浙江　杭州　310003)

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被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合中心靜脈壓預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者的容量反應(yīng)性

張超1方強(qiáng)林榮海1崔可1余國(guó)亮1

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU，浙江杭州310003)

摘要〔〕目的探討應(yīng)用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)聯(lián)合中心靜脈壓(CVP)預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者的容量反應(yīng)性。方法選擇老年膿毒癥患者94例，根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)后每搏量的增加值分為有反應(yīng)組(41例)和無反應(yīng)組(53例)，均進(jìn)行PLR聯(lián)合CVP評(píng)估，主要監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏量(SV)、心輸出量(CO)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2，P/F)。結(jié)果有反應(yīng)組患者擴(kuò)容后HR為(91.56±9.65)次/min，低于無反應(yīng)組擴(kuò)容后〔(97.26±9.71)次/min,P<0.05〕；有反應(yīng)組患者擴(kuò)容后MAP、SV、CO和P/F分別為(57.29±1.94)mmHg、(56.93±2.39)ml、(8.06±0.63)L/min和(220.41±19.4)，均高于無反應(yīng)組〔(55.34±2.08)mmHg、(53.17±2.18)ml、(7.19±0.65)L/min和(215.37±18.25),P<0.05〕；有反應(yīng)組患者擴(kuò)容后CVP和ΔCVP分別為(7.88±0.79)mmH2O和(23.58±1.93)%，均低于無反應(yīng)組擴(kuò)容后〔(6.25±0.68)mmH2O和(20.24±1.72)%，P<0.05〕。結(jié)論應(yīng)用PLR聯(lián)合CVP可預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者容量反應(yīng)性，有反應(yīng)組患者CO明顯增加，CVP降低。

關(guān)鍵詞〔〕被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)；中心靜脈壓(CVP)；膿毒癥；容量反應(yīng)性

1臺(tái)州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

第一作者：張超(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事膿毒癥研究。

膿毒癥是因感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，也是老年危重患者的主要病死因素之一。容量反應(yīng)性指患者對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)性，可反映前負(fù)荷的儲(chǔ)備狀態(tài)，良好的容量反應(yīng)性是擴(kuò)容治療的基本前提，可增加心臟前負(fù)荷以保證心排血量，恢復(fù)有效的組織灌注，否則盲目補(bǔ)液反而加重組織灌注不良〔1，2〕。及時(shí)、準(zhǔn)確的血容量評(píng)估在老年膿毒癥患者搶救治療中具有重要意義，中心靜脈壓(CVP)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)是臨床上常用的評(píng)估患者容量的指標(biāo)，以指導(dǎo)補(bǔ)液、預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性〔3〕。本研究探討應(yīng)用PLR聯(lián)合CVP預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者的容量反應(yīng)性，并分析CVP的變化。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2010年1月至2012年8月老年膿毒癥患者94例，均符合 《2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，男49例，女45例，年齡60～84〔平均(66.73±4.29)〕歲，根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)后每搏量的增加值(ΔSVve)，分為有反應(yīng)組(ΔSVve≥15%)和無反應(yīng)組(ΔSVve<15%)。有反應(yīng)組41例，男21例，女20例，平均年齡(66.83±4.38)歲，原發(fā)疾病：重癥肺炎15例，膿胸13例，肺癌7例，腹腔感染3例，其他3例，APACHEⅡ評(píng)分(19.52±1.08)分。無反應(yīng)組53例，男28例，女25例，平均年齡(66.70±4.17)歲，原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎18例，膿胸16例，肺癌10例，腹腔感染6例，其他3例，APACHEⅡ評(píng)分(19.33±1.17)分。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、APACHEⅡ評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除大面積肺栓塞、嚴(yán)重心律紊亂、嚴(yán)重心臟瓣膜功能不全、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重氣胸、嚴(yán)重凝血功能異常、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)禁忌患者。

1.2主要方法入選患者進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)，并留置動(dòng)脈導(dǎo)管備抽血行血?dú)夥治觥?根據(jù)患者的治療情況，分別對(duì)患者進(jìn)行PLR試驗(yàn):首先將患者的床頭抬高45°，患者半臥位；然后患者改為平臥位，使其雙下肢抬高45°并持續(xù)3 min；恢復(fù)到半臥位，進(jìn)行液體復(fù)蘇，15 min內(nèi)快速輸入500 ml生理鹽水進(jìn)行VE〔5〕。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬的同意簽署知情同意書。

1.3主要指標(biāo)主要觀察心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏量(SV)、心輸出量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并監(jiān)測(cè)及氧合指數(shù)(PO2/FiO2，P/F)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組擴(kuò)容前后HR、MAP和SV結(jié)果比較有反應(yīng)組擴(kuò)容后HR低于無反應(yīng)組擴(kuò)容后(P<0.05)；有反應(yīng)組擴(kuò)容后MAP和SV均高于無反應(yīng)組擴(kuò)容后(P<0.05)；兩組擴(kuò)容前各項(xiàng)指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n時(shí)間HR(次/min)MAP(mmHg)SV(ml)有反應(yīng)組41擴(kuò)容前103.21±9.5852.31±2.1544.76±2.82擴(kuò)容后91.56±9.651)57.29±1.941)56.93±2.391)無反應(yīng)組53擴(kuò)容前103.40±9.8252.40±2.3145.08±2.79擴(kuò)容后97.26±9.711)2)55.34±2.081)2)53.17±2.181)2)

與擴(kuò)容前比較：1)P<0.05；與有反應(yīng)組擴(kuò)容后比較:2)P<0.05，下表同

2.2兩組患者擴(kuò)容前后CO、CVP和ΔCVP結(jié)果比較有反應(yīng)組患者擴(kuò)容后CO、P/F均高于無反應(yīng)組擴(kuò)容后(P<0.05)；有反應(yīng)組患者擴(kuò)容后CVP和ΔCVP均低于無反應(yīng)組擴(kuò)容后(P<0.05)；兩組擴(kuò)容前各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，見表2。

組別n時(shí)間CO(L/min)P/FCVP(mmH2O)ΔCVP(%)有反應(yīng)組41擴(kuò)容前6.14±0.72197.38±16.214.76±0.72-擴(kuò)容后8.06±0.631)220.41±19.461)6.25±0.681)20.24±1.72無反應(yīng)組53擴(kuò)容前6.21±0.69198.65±15.964.80±0.83-擴(kuò)容后7.19±0.651)2)215.37±18.251)2)7.88±0.791)2)23.58±1.932)

3討論

目前膿毒癥的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，老年患者因機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，易因感染導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，且老年患者心臟儲(chǔ)備功能差，常合并基礎(chǔ)疾病，高心排出量和低外周血管阻力可導(dǎo)致組織灌流不足，易出現(xiàn)休克，危及老年患者生命。早期液體復(fù)蘇可有效恢復(fù)循環(huán)血量，改善組織灌注〔6,7〕。但是對(duì)于液體治療無反應(yīng)的患者進(jìn)行擴(kuò)容，常引發(fā)肺及組織水腫，加重病情，進(jìn)一步惡化臨床結(jié)局。因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量反應(yīng)，對(duì)于指導(dǎo)應(yīng)用液體復(fù)蘇具有重要的臨床意義〔8,9〕。CVP可反映血管內(nèi)容量，是一個(gè)較好的預(yù)測(cè)右心室前負(fù)荷的傳統(tǒng)指標(biāo)。PLR能夠安全、可逆地評(píng)估患者容量反應(yīng)性，可使回心血量增加，且不受自主呼吸和心律失常等因素的影響，可敏感反映心輸出量的變化，PLR臨床用來預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性越來越受到關(guān)注〔10,11〕。本次研究結(jié)果顯示，快速擴(kuò)容后有容量有反應(yīng)性患者心輸出量明顯增加，伴隨SV 和 CO 的明顯增加，患者HR水平出現(xiàn)明顯的降低。PLR是一種可逆的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)方法，簡(jiǎn)單有效，不會(huì)增加額外的容量負(fù)荷。抬高雙側(cè)下肢，在重力作用下可使下肢靜脈血流可逆性回流到胸腔，回流量可增加 150～300 ml，心臟右心前負(fù)荷增加，右心輸出量增加〔12,13〕，說明容量反應(yīng)性較好，提示心臟處于心功能曲線的上升支，對(duì)于預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性具有重要意義。CVP是腔靜脈靠近右心房處的壓力，測(cè)量 CVP 可較準(zhǔn)確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，特別是對(duì)右心室負(fù)荷評(píng)估更有價(jià)值〔14〕。本次研究結(jié)果顯示，CVP的變化對(duì)于循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，容量有反應(yīng)組PLR試驗(yàn)后CVP的升高明顯小于無反應(yīng)組，提示該組患者心臟功能良好，通過補(bǔ)充容量，心輸出量可出現(xiàn)顯著改善，可以應(yīng)用快速液體復(fù)蘇，改善休克的血流動(dòng)力〔15〕。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)充分考慮CVP和血壓(BP)的變化，CVP低、BP低，血容量嚴(yán)重不足時(shí)給予充分補(bǔ)液；CVP低、BP正常時(shí)，血容量不足，給予適當(dāng)補(bǔ)液；CVP高、BP低時(shí)，心功能不全或血容量相對(duì)過多，給予舒張血管治療并糾正酸中毒；CVP高、BP正常時(shí)，容量血管過度收縮，給予舒張血管治療。綜上所述，應(yīng)用PLR聯(lián)合CVP可預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者容量反應(yīng)性，有反應(yīng)組患者心輸出量明顯增加，CVP降低。

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〔2014-09-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

中圖分類號(hào)〔〕R826.3〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6871-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.104