周春曉　金一琦　張金坤

(蘇州市立醫(yī)院消化科,江蘇　蘇州　215002)

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經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞與靜脈化療治療老年胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤臨床療效對比

周春曉金一琦1張金坤

(蘇州市立醫(yī)院消化科,江蘇蘇州215002)

摘要〔〕目的對比分析經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)與靜脈化療治療老年胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床療效。方法49例胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤老年患者的臨床治療及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，其中TACE組21例、靜脈化療組28例，兩組均采用FOLFOX4化療方案，比較兩組近期臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后差異。結(jié)果TACE組緩解率(61.90%)顯著高于靜脈化療組(21.43%)(P<0.05)，TACE組總有效率(85.71%)高于靜脈化療組(78.57%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后TACE組KPS評分〔(84.5±3.7)分〕顯著高于靜脈化療組〔(81.6±4.0)分〕(P<0.05)。兩組治療后1、2、3年生存率3年中位生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論TACE治療老年胃癌肝轉(zhuǎn)移患者較靜脈化療具有更好的近期療效，有利于改善患者的生存質(zhì)量，但是對患者的遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢不明顯。

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；靜脈化療；胃癌肝轉(zhuǎn)移

1蘇州市立醫(yī)院介入科

第一作者：周春曉(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃癌研究。

多數(shù)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病死率較高。因門靜脈回流等原因，胃癌易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。胃癌肝轉(zhuǎn)移非手術(shù)治療有肝臟局部治療與全身靜脈化療。大部分患者在病灶發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的同時(shí)，也可能存在其他臟器轉(zhuǎn)移，因此臨床上較常應(yīng)用全身化療。其缺點(diǎn)是化療藥物到達(dá)靶器官時(shí)濃度較低，削弱治療效果。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)是原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一〔1〕。TACE能夠提高肝臟局部的藥物濃度，減少肝動(dòng)脈對癌灶的血供，抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散，促進(jìn)癌細(xì)胞壞死，但對于防止其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的作用不明顯，是否能夠延長患者生存時(shí)間尚存在較大爭議。本研究比較TACE與全身靜脈化療治療老年胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院2009～2011年消化科及介入科收治的49例胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤老年患者的臨床治療及隨訪資料，其中TACE組21例、靜脈化療組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤病灶均為胃癌，經(jīng)病理組織學(xué)活檢證實(shí)；轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)，均具有可測量實(shí)體病灶；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；美國東部腫瘤協(xié)作組(EOCG)評分≥2分；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤非胃癌的患者；原發(fā)性肝癌患者；對本研究化療方案嚴(yán)重不耐受的患者。TACE組男15例，女6例；年齡60～76歲，平均(66.7±3.2)歲；病胃癌理分型：腺癌12例(低分化9例、中分化3例)、印絨細(xì)胞癌6例、黏液腺癌3例；TNM分期均為Ⅳ期，Karnofscky評分(KPS)(73.5±3.6)分，單發(fā)肝轉(zhuǎn)移8例、多發(fā)肝轉(zhuǎn)移13例，轉(zhuǎn)移病灶最大徑平均值(4.82±2.17)cm。靜脈化療組男18例，女10例；年齡60～78歲，平均(67.3±5.0)歲；病胃癌理分型：腺癌17例(低分化12例、中分化5例)、印絨細(xì)胞癌8例、黏液腺癌3例；TNM分期均為Ⅳ期，KPS(74.0±2.6)分，單發(fā)肝轉(zhuǎn)移12例，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移16例，轉(zhuǎn)移病灶最大徑平均值(5.02±2.26)cm。兩組上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法TACE組采用Seldinger法進(jìn)行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，至肝固有動(dòng)脈或其動(dòng)脈分支后行肝動(dòng)脈造影。明確靶血管后，將微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}，灌注奧沙利鉑85 mg/m2，氟尿嘧啶1 000 mg/m2，亞葉酸鈣200 mg(FOLFOX4方案)。栓塞劑用碘化油和(或)明膠海綿顆粒，用量按病灶體積、供血情況及碘油分布進(jìn)行調(diào)整。按照血清癌胚抗原水平及治療后碘化油沉積決定是否再行治療，每次間隔時(shí)間為4 w，共進(jìn)行1～4次治療。靜脈化療組應(yīng)用同一化療方案，第1天，奧沙利鉑85 mg/m2、氟尿嘧啶750 mg/m2及亞葉酸鈣200 mg靜脈滴注；第2～5天，氟尿嘧啶750 mg/m2，亞葉酸鈣200 mg脈滴注。4 w后再以相同方案治療。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價(jià)觀察治療4個(gè)周期后的臨床療效、生存質(zhì)量KPS評分差異、隨訪并記錄治療后1、2、3年的生存率、中位生存時(shí)間差異，并比較治療過程中毒副反應(yīng)的發(fā)生率。臨床療效參照WHO RECIST實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。CR：可見病灶完全消失，維持1個(gè)月以上；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)到50%以上，維持1個(gè)月以上；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小<50%，增大<25%；PD：患者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積>25%。總有效率=(CR+PR+SD)/本組樣本量×100%，緩解率=(CR+PR)/本組樣本量×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS9.0軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Log-rank檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組近期療效比較TACE組緩解率顯著高于靜脈化療組(χ2=8.281,P=0.004)，總有效率高于靜脈化療組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.408,P=0.523)。見表1。

2.2兩組治療前后的KPS評分比較兩組治療前KPS評分差異不明顯(P>0.05)，治療后兩組較治療前均顯著提高(P<0.001)，治療后TACE組KPS評分顯著高于靜脈化療組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組生存率比較兩組治療后1、2、3年生存率、3年中位生存時(shí)間差異不明顯(P>0.05)。見表3。

2.4兩組毒副反應(yīng)比較TACE組治療過程中13例存在不同程度的惡心、嘔吐及肝區(qū)不適，靜脈化療組18例出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐及肝區(qū)不適、骨髓抑制、末梢神經(jīng)炎，兩組均未出現(xiàn)死亡病例，兩組毒副作用發(fā)生率差異不顯著(P>0.05)。

表1兩組近期療效比較〔n(%)〕

組別nPRSDPD總有效率TACE組2113(61.90)1)5(23.81)3(14.29)18(85.71)靜脈化療組286(21.43)16(57.14)6(21.43)22(78.57)

與靜脈化療組比較：1)P<0.01

組別n治療前治療后t值P值TACE組2173.5±3.684.5±3.79.765<0.001靜脈化療組2874.0±2.681.6±4.08.430<0.001t/P值0.565/0.5822.592/0.031--

表3兩組生存率級中位生存時(shí)間比較〔n(%)〕

組別n1年2年3年3年中位生存時(shí)間(個(gè)月)TACE組2117(80.95)7(33.33)3(14.29)23靜脈化療組2816(57.14)6(21.43)1(3.57)17χ2值3.0930.8731.8383.072P值0.0790.350.1750.080

3討論

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，由門靜脈與肝動(dòng)脈雙重血供，因此全身多個(gè)臟器的原發(fā)性惡性腫瘤均容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除是延長肝轉(zhuǎn)移癌患者生存期的治療方法之一，但僅有不足20%的患者適合手術(shù)治療，其中約70%術(shù)后復(fù)發(fā)〔2〕，其原因是肝轉(zhuǎn)移癌為多發(fā)灶癌，手術(shù)容易遺留微小轉(zhuǎn)移灶。

TACE是無法行根治手術(shù)的原發(fā)性肝癌的首選療法。研究指出，90%的肝細(xì)胞癌均由肝動(dòng)脈進(jìn)行血液供應(yīng)〔3〕。即便是轉(zhuǎn)移性肝癌，一旦腫瘤體積達(dá)1.5～3.0 cm時(shí)，從血管造影等影像學(xué)觀察，血流仍然主要來自肝動(dòng)脈。這為轉(zhuǎn)移性肝癌行TACE治療提供了理論依據(jù)。TACE通過在肝動(dòng)脈注入化療藥及栓塞劑，不僅能夠提高肝臟局部的藥物濃度，有效抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散，促進(jìn)癌細(xì)胞壞死，而且可阻斷腫瘤的血供，進(jìn)一步加強(qiáng)治療效果〔4〕。薈萃分析顯示，TACE能夠有效控制腫瘤生長，提高中晚期肝癌患者1、2、3年存活率〔5〕。對已進(jìn)行肝癌切除手術(shù)治療的患者，在術(shù)后進(jìn)行TACE治療能夠殺滅手術(shù)中因擠壓或其他原因引起的游離癌細(xì)胞及手術(shù)未發(fā)現(xiàn)和切除的肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶〔6〕。丁德權(quán)等〔7〕以76例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，其中51例應(yīng)用TACE治療，化療藥物以奧沙利鉑為主，另外25例進(jìn)行FOLFOX4方案靜脈化療，隨訪18(1～24)個(gè)月，TACE治療組1年生存率高于靜脈化療組，中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間長于靜脈化療組，認(rèn)為TACE治療效果優(yōu)于靜脈化療。

目前已有研究表明TACE是治療肝轉(zhuǎn)移癌的有效方法〔8〕。Vogl等〔9〕對56例胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用TACE治療，TACE治療與靜脈化療的1、2、3年生存率及中位生存時(shí)間無明顯差異，但TACE組的緩解率，治療后KPS評分顯著高于靜脈化療組，提示TACE治療老年胃癌肝轉(zhuǎn)移患者雖然遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢不明顯，但近期療效更好，能夠明顯改善患者生存質(zhì)量。

奧沙利鉑〔10〕是第三代鉑類衍生物，由1，2-二氨基環(huán)己烷基團(tuán)組成，與順鉑比較，其與DNA結(jié)合的能力更強(qiáng)，且結(jié)構(gòu)更加牢固，與5-氟尿嘧啶聯(lián)用能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。Qin等〔11〕應(yīng)用FOLFOX4方案治療原發(fā)性肝癌，結(jié)果顯示，患者中位總生存期、中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間、疾病控制率均明顯優(yōu)于應(yīng)用單藥阿霉素患者。肝癌行TACE治療的并發(fā)癥大部分是可逆的〔12〕，通過加強(qiáng)病情觀察與對癥處理，能夠防止嚴(yán)重不可逆并發(fā)癥。本研究病例數(shù)較少，部分患者仍在隨訪過程中，因此還需進(jìn)一步研究以獲得更加確切和有效的數(shù)據(jù)。

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〔2014-07-15修回〕

(編輯苑云杰)

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基金項(xiàng)目：蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目-應(yīng)用基礎(chǔ)研究(No.SYS201358)

中圖分類號〔〕R735.2〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6822-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.080