董海艷　楊靜媛　李幼瓊　劉帥辰　周建英

(白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,吉林　白城　137000)

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枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤手術(shù)中后半規(guī)管安全區(qū)的療效

董海艷楊靜媛1李幼瓊2劉帥辰2周建英1

(白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校,吉林白城137000)

摘要〔〕目的目的尋找在枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤手術(shù)中切除后半規(guī)管的安全區(qū)域。方法120例名聽神經(jīng)瘤患者，其中男72例，女48例，所有患者均采用CT進行檢測。結(jié)果用CT測量了5個參數(shù)：L1為橫斷面中通過總骨角與后半規(guī)管平行的線，L2是該橫斷面的正中矢狀線。A是內(nèi)聽道后壁位于總骨角水平的點，B是L1和內(nèi)聽道后壁的交點。L3是冠狀面上通過后半規(guī)管的線，L4是該冠狀面的正中矢狀線。點C是總骨角，點D是壺腹部，點E是位于后半規(guī)管所在平面的內(nèi)聽道后壁點。L1和L2的交角分別是右側(cè)(41.76±5.64)°，左側(cè)(43.40±5.25)°，P=0.003。點A、B的距離是(0.59±0.13)cm。L3和L4的交角分別是右側(cè)(16.57±6.51)°，左側(cè)(17.57±6.98)°，P=0.017。點C、D的距離是(0.60±0.05)cm。點E到直線CD的距離是(0.48±0.09)cm。結(jié)論本次研究所確定的安全區(qū)較以往更加精確，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞〔〕后半規(guī)管；枕下乙狀竇后入路；聽神經(jīng)瘤；數(shù)字化人體研究

隨著顯微外科的快速發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的日益成熟，聽神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率明顯降低。當(dāng)腫瘤體積過大，無法再行開顱手術(shù)時，可以考慮枕下乙狀竇入路。但當(dāng)腫瘤侵及內(nèi)聽道時，必須切除內(nèi)聽道后壁，容易傷及后半規(guī)管〔1,2〕。本研究通過CT確定了枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤手術(shù)中切除后半規(guī)管的安全區(qū)域。

1對象和方法

1.1對象均2012年1月1日至2013年1月1日在吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診的患者120例，其中男72例、女48例，年齡17～76歲。

1.2測量所有CT影像數(shù)據(jù)都來源于吉林大學(xué)第一醫(yī)院提供的64排螺旋CT(產(chǎn)于德國慕尼黑西門子公司；層厚0.5 mm)。所有測量結(jié)構(gòu)均完整，研究采取不具名形式。

1.3方法水平橫斷面：該平面圖像顯示了總骨角(見圖1)；冠狀面：該平面顯示了后半規(guī)管的兩個管道部分(見圖2)；最后一個平面包含了全部后半規(guī)管(見圖3)。

L1通過總骨角并平行于后半規(guī)管所在平面；L2是橫斷面上的正中矢狀線；A為內(nèi)聽道后壁點；B為L1和內(nèi)聽道后壁的交點圖1　在橫斷面圖像中首先顯示了總骨角

L3為通過后半規(guī)管平面的線；L4為該冠狀面的正中矢狀線圖2　冠狀面中顯示了后半規(guī)管的兩個管道部分

C為總骨角；D為壺腹部；E為該平面中的內(nèi)聽道后壁點圖3　該平面包含了全部后半規(guī)管

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部2吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

第一作者：董海艷(1980-)，女，講師，主要從事醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研研究。

2結(jié)果

2.1左、右側(cè)各角度值比較L1和L2的交角(A1)為：右側(cè)25.90°～54.20°，平均(41.76±5.64)°；左側(cè)27.7°～58.8°，平均(43.40±5.25)°，左右側(cè)之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.003)。L3和L4的交角(A2)為：右側(cè)2.10°～36.80°，平均(16.57±6.51)°；左側(cè)2.10°～37.90°，平均(17.57±6.98)°，左右側(cè)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)(P=0.017)。

2.2左、右側(cè)各長度值比較A點和B點的距離(D1)為0.30～0.96 cm，平均(0.59±0.13)cm；95%CI0.58～0.61 cm。C點和D點的距離(D2)為0.46～0.95 cm，平均(0.60±0.05)cm，95%CI0.60～0.61 cm。E點到直線CD的距離(D3)為0.30～0.80 cm，平均(0.48±0.09)cm，95%CI0.47～0.49 cm。因左右側(cè)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，所以對兩側(cè)的結(jié)果進行了統(tǒng)一計算。

3討論

聽神經(jīng)瘤在發(fā)病初期可以用伽馬刀進行治療〔3〕。但是對大多數(shù)人來說，只有腫瘤長到一定大小通常>3 cm才會出現(xiàn)臨床癥狀，而此時，腫瘤可能已經(jīng)侵及內(nèi)聽道。為了完全切除腫瘤，醫(yī)生可以選擇多種手術(shù)入路，例如經(jīng)迷路入路、中顱窩入路、枕下乙狀竇后入路等。其中，枕下乙狀竇后入路因其簡單安全而最為常用〔4〕，但這一入路無法暴露內(nèi)聽道的內(nèi)部，所以必須切除一部分內(nèi)聽道后壁。在這個過程中，容易損傷后半規(guī)管，尤其是總骨角。曾有研究報道后半規(guī)管距離內(nèi)聽道后壁入口有0.7 cm，但是這些數(shù)據(jù)都是從尸檢中得到的，缺乏可信度和準(zhǔn)確度〔5〕。

本次研究把P定義為含有后半規(guī)管的平面，則A1表示P和正中矢狀面在水平橫斷面上的夾角。D1表示內(nèi)聽道內(nèi)口沿內(nèi)聽道后壁到達(dá)P的距離。A2表示P和正中矢狀面在冠狀面上的夾角。由于我們測量的D1值是從總骨角起始處開始的，所以D1表示從內(nèi)聽道后壁邊緣到后半規(guī)管的最短距離。于是，我們可以在內(nèi)聽道后壁上選擇任意一個點向內(nèi)走長約D1的距離并根據(jù)A1和A2的角度探尋與P平行的平面。距離此平面之前的區(qū)域是手術(shù)的安全區(qū)。由于D3是從內(nèi)聽道后壁到后P的最短距離，所以從P向后切除長度最好不要超過D3，從總骨角向下切除長度最好不要超過D2。

本研究通過CT確定了枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤手術(shù)中切除后半規(guī)管的安全區(qū)域，較之以往研究更加精確，期望對降低手術(shù)導(dǎo)致的聽力損傷有所幫助。

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3樓美清，陳先震，尹嘉，等.聽神經(jīng)瘤內(nèi)聽道口磨開和腫瘤切除技術(shù)探討〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2010；10(10)：944-7.

4Jiang T，Yu C，Guo E.Clinical study on improving suboccipital retrosigmoid sinus approach for acoustic neuromas〔J〕.Chin J Minim Invasive Neurosurg，2001；6(1)：19-21.

5Robert G，Cjemann MD.Retrosigmoid approach to acoustic neuroma(vestibular schwannoma)〔J〕.J Neurosurg，2001；48(3)：553-8.

〔2014-12-10修回〕

(編輯徐杰)

通訊作者：周建英(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

基金項目：吉林省科技廳白求恩專項(200705363)

中圖分類號〔〕R739.4〔

文獻標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7095-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.057