孫國章　高宏偉　蔣鳳玲

(黑龍江省醫(yī)院，黑龍江　哈爾濱　150030)

?

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的療效及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

孫國章高宏偉蔣鳳玲

(黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150030)

摘要〔〕目的探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)在臨床上治療頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值以及觀察患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)改變的規(guī)律。方法對(duì)患有頸動(dòng)脈硬化性狹窄的病人68例實(shí)施CEA，觀察患者術(shù)后癥狀改善情況。在術(shù)前7、3、1 d每日晨和術(shù)后1 w進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，對(duì)患者手術(shù)前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MBP)等指標(biāo)給予比較分析，并對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后心率與呼吸變化。結(jié)果患者CEA手術(shù)均獲得成功，圍術(shù)期沒有出現(xiàn)死亡病例。術(shù)后病人癥狀情況得到改善，有11例CEA術(shù)后出現(xiàn)伸舌歪斜，15 d內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)或經(jīng)激素治療恢復(fù)9例。對(duì)全部患者術(shù)后平均隨訪45個(gè)月，2例伸舌歪斜患者病情得到改善；3例患者頸動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄，給予實(shí)施支架成形術(shù)；5例患者頸動(dòng)脈出現(xiàn)中度狹窄，繼續(xù)給予隨訪；死亡8例(包括3例腦梗死)。患者手術(shù)前后SBP、DBP、MBP等指標(biāo)對(duì)比差異顯著(P<0.05)；手術(shù)前后心率與呼吸變化對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)前后心律對(duì)比差異顯著(P<0.05)，同時(shí)心律變化由大變小漸趨正常。結(jié)論CEA治療頸動(dòng)脈狹窄成功率，療效可靠。頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA手術(shù)以后血流動(dòng)力學(xué)變化比較明顯，在術(shù)后應(yīng)給予血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞〔〕頸動(dòng)脈狹窄；內(nèi)膜剝脫術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

目前，在臨床上治療頸動(dòng)脈硬化狹窄的方法有藥物療法、外科手術(shù)治療與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)等3種方法〔1〕。藥物療法包括抗血小板治療、降脂治療、控制血壓與血糖等危險(xiǎn)因素的治療。外科手術(shù)治療主要是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)。本研究旨在探討頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值觀察患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)改變的規(guī)律。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選擇2008年2月至2012年2月我院收治的頸動(dòng)脈硬化性狹窄實(shí)施CEA的病人68例，男38例，女30例；年齡40～75(平均58.5)歲。35例患者行左側(cè)CEA，33例行右側(cè)CEA。40例病人伴發(fā)有高血壓，4例病人伴發(fā)有冠心病，腦梗死后遺癥15例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①患者的頸動(dòng)脈硬化性狹窄程度>70%，伴隨有輕微頭痛頭暈等；②患者的頸動(dòng)脈硬化性狹窄程度>70%，沒有比較臨床癥狀，但是病人有很強(qiáng)烈的CEA手術(shù)要求。

1.3治療方法 本組患者在氣管插管全身麻醉的情況下實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，在手術(shù)過程中進(jìn)行多功能監(jiān)測，患者頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷時(shí)間大概為12～55 min，注意遠(yuǎn)端內(nèi)膜的固定，也要注意保護(hù)好頸動(dòng)脈周圍神經(jīng)，特別是要保護(hù)好舌下神經(jīng)與迷走神經(jīng)等神經(jīng)，手術(shù)結(jié)束將患者返回ICU重癥監(jiān)護(hù)的病房。

1.4測定指標(biāo) 患者術(shù)前、術(shù)后對(duì)其收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MBP)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測；在術(shù)前7、3、1 d晨安排醫(yī)護(hù)人員測量病人沒有使用降壓藥時(shí)手術(shù)對(duì)側(cè)上肢的血壓；由于病人術(shù)后1～2 d血壓要求靜脈用藥嚴(yán)格控制，取2 d后的血壓，測量術(shù)后3、5、7 d晨沒有使用降壓藥時(shí)手術(shù)對(duì)側(cè)上肢的血壓。監(jiān)測病人術(shù)前、術(shù)后的血壓、心率、脈律與呼吸并進(jìn)行對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1短期療效本組患者手術(shù)成功率達(dá)100%，圍術(shù)期沒有出現(xiàn)死亡病例。患者術(shù)后癥狀改善情況：嚴(yán)重頭痛頭暈15例消失，1例減輕；輕微頭痛頭暈17例，減輕3例；腦梗死后遺癥8例改善，7例無變化；17例無癥狀患者中均無變化。

2.2患者手術(shù)前后對(duì)側(cè)上肢血壓變化對(duì)比患者手術(shù)前后SBP、DBP、MBP等指標(biāo)對(duì)比差異顯著(P<0.05)，手術(shù)后病人的血壓呈逐漸升高的趨勢，見表1。

2.3患者手術(shù)前后心率、呼吸變化對(duì)比患者手術(shù)前后心率、呼吸分別進(jìn)行對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

項(xiàng)目術(shù)前7d術(shù)前3d術(shù)前1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7dSBP145.38±18.78142.26±20.23140.14±20.31158.35±24.371)2)3)161.43±25.641)2)3)160.52±24.821)2)3)DBP76.59±10.5375.46±11.4675.83±11.3385.34±13.551)2)3)88.77±12.761)2)3)87.61±12.491)2)3)MBP90.38±18.7789.88±19.4192.30±18.82104.24±18.571)2)3)106.68±21.411)2)3)105.27±20.961)2)3)

與術(shù)前7 d比較：1)P<0.05；與術(shù)前3 d比較:2)P<0.05；與術(shù)前1 d比較：3)P<0.05；下表同

第一作者：孫國章(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事缺血性腦血管病外科治療研究。

2.4手術(shù)并發(fā)癥 有11例(16.2%)出現(xiàn)術(shù)后伸舌歪斜，其中有5例病人在術(shù)后3～7 d自動(dòng)恢復(fù)正常，3例經(jīng)過激素治療后15 d后恢復(fù)正常，2例未恢復(fù)。

2.5患者手術(shù)前后心律失常發(fā)生率對(duì)比術(shù)前心律失常者3例，術(shù)后1、2、3及4 d心律失常者分別為28、20、13及4例。手

項(xiàng)目術(shù)前7d術(shù)前3d術(shù)前1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d心率72.66±11.6471.68±12.2371.89±12.3770.36±18.2871.23±17.9472.36±18.64呼吸18.93±1.6218.63±1.7218.98±1.8119.23±1.6819.35±1.8519.66±1.74

術(shù)前后心律失常發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，手術(shù)后患者脈律的變化由大變小漸趨正常。

2.6隨訪結(jié)果 本組患者全部被隨訪，隨訪率達(dá)100%。平均隨訪45個(gè)月，2例伸舌歪斜患者病情得到改善；3例患者頸動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄，給予實(shí)施支架成形術(shù)；5例患者頸動(dòng)脈出現(xiàn)中度狹窄，繼續(xù)給予隨訪；死亡8例(包括3例腦梗死)；其余患者較術(shù)前比較病情均得到明顯改善，保持了出院時(shí)的良好狀況。

3討論

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是近幾年來發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)〔2〕。但是臨床實(shí)踐表明，CEA仍然是當(dāng)前治療頸動(dòng)脈硬化性狹窄的關(guān)鍵方法，治療效果優(yōu)越于藥物療法與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)〔3〕已經(jīng)在國內(nèi)一些大醫(yī)院得到了普遍的應(yīng)用。不過，雖然CEA手術(shù)過程不復(fù)雜，可是如果處理不夠恰當(dāng)，則患者在術(shù)中與術(shù)后都會(huì)產(chǎn)生頭痛、頭暈、煩躁不安、記憶力衰退等多種并發(fā)癥。本組由于在行CEA手術(shù)時(shí)已經(jīng)注意了操作要點(diǎn)，手術(shù)比較小心，沒有出現(xiàn)以上并發(fā)癥。同時(shí)，本組患者手術(shù)成功率達(dá)100%，圍術(shù)期沒有出現(xiàn)死亡病例，患者術(shù)后癥狀改善情況良好，這跟其他人的研究報(bào)道一致〔4〕。

患者在做血管手術(shù)以后可能會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。頸動(dòng)脈在手術(shù)分離過程中可能會(huì)損傷到頸動(dòng)脈的竇神經(jīng)，這跟一種低血壓發(fā)作比較相似，但是這時(shí)患者的竇神經(jīng)之負(fù)性反饋機(jī)制已經(jīng)被阻斷，進(jìn)而產(chǎn)生高血壓。本組患者中在術(shù)前有40例病人有高血壓史。本組病人術(shù)前、術(shù)后的血壓波動(dòng)比較明顯，且本組病人血壓有逐漸升高的趨勢，這與文獻(xiàn)〔5～7〕認(rèn)為術(shù)前高血壓是患者術(shù)后高血壓最重要的原因是一致的。參考病人在術(shù)前血壓的監(jiān)測結(jié)果，本組病人在術(shù)后3 d以內(nèi)是維持在正常的血壓范圍之內(nèi)。如果患者的血壓波動(dòng)比較大，則可通過藥物來控制血壓從而防止血壓“忽高忽低”。否則，血壓過高會(huì)導(dǎo)致患者再次出血，而血壓過低會(huì)產(chǎn)生血栓。為此，需要持續(xù)監(jiān)測行CEA病人的血壓并使血壓達(dá)到平穩(wěn)的狀態(tài)以防止再次出血或者形成血栓〔8～11〕。

也有研究表明〔12，13〕，CEA圍術(shù)期心肌梗死也會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。病人術(shù)前、術(shù)后的心率進(jìn)行對(duì)比，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是病人術(shù)后在早期出現(xiàn)了比較明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，體現(xiàn)在心律失常發(fā)生率差異顯著。提示在術(shù)前、術(shù)后對(duì)病人給予實(shí)施心率與心律的監(jiān)測，則可以有效防止術(shù)后病人產(chǎn)生心肌梗死并發(fā)癥。本組病人在行CEA前后呼吸進(jìn)行對(duì)比無差異，可說明病人術(shù)前術(shù)后之呼吸指標(biāo)是沒有發(fā)生明顯的影響。值得一提的是，當(dāng)前行CEA術(shù)后病人的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定之臨床意義在國內(nèi)外還沒有明確，不過進(jìn)一步做好病人在CEA術(shù)前以及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)之監(jiān)測工作，可以有效防止病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，CEA治療頸動(dòng)脈狹窄成功率比較高、療效也可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA手術(shù)以后血流動(dòng)力學(xué)變化比較明顯，在術(shù)后應(yīng)給予血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)4

1田磊，關(guān)朝聚，陳學(xué)東,等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療老年癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2013；15(2)：126-8.

2祝磊，黃桂林，李志剛,等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)早期臨床療效分析〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013；27(5)：498-9.

3劉褀，王業(yè)忠，趙冬，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2013；15(3):277-9.

4Newman MM,Gold MS.Preliminary findings of patterns of substance abuse in eating disorder patients〔J〕.Am J Drug Alcohol Abuse,1992；18(2):207-11.

5Jounemann KP,Al-Shukri S.Efficacy and tolerability of trospium chloride and tolterodine in 234 patients with urge syndrome:a double-blind,placebo-controlled,multicenter,clinical trial〔J〕.Neurourol Urodyn,2000;19(4):488-90.

6Vig E,Barrett TJ,Vedeckis WV.Coordinate regulation of glucocorticoid receptor and c-jun mRNA levels:evidence for cross-talk between two signaling pathways at the transcriptional level〔J〕.Mol Endocrinol(Baltimore,Md.),1994;8(10):1336-46.

7Kullo IJ,Li G,Bielak LF,etal.Association of plasma homocysteine with coronary artery calcification in different categories of coronary heart disease risk〔J〕.Mayo Clin Proc Mayo Clin,2006;81(2):177-82.

8安乾,王兵,崔文軍.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞患者治療中的應(yīng)用〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013;51(3):46-8.

9徐明,陳緒軍,陳鑫,等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2011;18(4):301-4.

10牟恒,董有靜.全麻下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的體會(huì)〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011;13(1):22.

11齊立,俸軍林,唐永剛,等.頸動(dòng)脈支架術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)因素分析〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2012;29(1):46-8.

12陳宇,吳巍巍,劉暴,等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在雙側(cè)頸動(dòng)脈中、重度狹窄患者治療中的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010;32(5):565-8.

13唐小斌,陳忠,李慶,等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相關(guān)臨床問題的探討〔J〕.心肺血管病雜志,2009;28(3):168-70.

〔2014-09-07修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：高宏偉(1960-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事缺血性腦血管病外科治療研究。

基金項(xiàng)目：黑龍江省八五攻關(guān)課題(No.2005G1097-00)

中圖分類號(hào)〔〕R743〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7055-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.039