于佳新　劉曉坤　張　琦　劉曉明　張慶華

(唐山市工人醫(yī)院心內三科，河北　唐山　063000)

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高齡患者支架內慢性完全閉塞介入治療

于佳新劉曉坤張琦劉曉明張慶華

(唐山市工人醫(yī)院心內三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討高齡患者冠狀動脈支架內慢性完全閉塞(ISCTO)病變經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的預后及安全性。方法2006年1月至2011年1月入院復查造影發(fā)現(xiàn)有ISCTO病變的38例老年患者(年齡≥70歲)及53例非老年患者(年齡<70歲)行再次PCI治療。對兩組患者的臨床資料、PCI治療結果以及圍術期并發(fā)癥和隨訪期間主要不良心腦血管事件(MACE)發(fā)生率進行回顧性分析。結果老年組糖尿病，高血壓，高脂血癥及心力衰竭的比例高于非老年組(均P<0.05)。老年組ISCTO中絕對性閉塞、刀切狀病變、長度≥15 mm、直徑≤2.5 mm、病變處彎曲≥45°或有分支發(fā)出的病變比例均高于非老年組(均P<0.05) 。兩組病變手術成功率無統(tǒng)計學差異(90% vs 92%) 。兩組術中無死亡病例，術后住院期間無MACE發(fā)生，無患者進行急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)。老年組和非老年組分別隨訪(12±4)個月和(13±5)個月，老年組心絞痛復發(fā)率低于非老年組(P<0.05)，兩組MACE事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。結論對老年患者的ISCTO病變行PCI治療是安全而有效的。

關鍵詞〔〕高齡;慢性完全閉塞;支架再狹窄; 經皮冠狀動脈介入治療

第一作者：于佳新(1980-)，女，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的診治及冠脈介入治療研究。

治療冠心病最有效的治療方法就是經皮冠狀動脈介入(PCI)治療，自從引進了藥物洗脫支架，使冠狀動脈支架技術得到飛速的發(fā)展。雖然在這樣的條件和技術水平下，也有大約10%的患者可能發(fā)生支架內再狹窄，影響支架術的臨床效果。老年高齡冠心病患者冠脈病變多為復雜性病變，藥物治療的適應證和療效均有限，冠狀動脈旁路移植術(CABG)對高齡者(>70歲)風險較大，PCI治療是一種有效、相對安全的治療技術，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是支架內再狹窄(ISR)仍然是介入治療中的一個重要難題。Mehran等〔1〕根據血管造影時新生內膜增生程度對ISR進行了分級，其中增生程度最高的ISR導致支架管腔的完全閉塞，即支架內的慢性完全閉塞(ISCTO) 。盡管這是ISR中最少見的類型，但卻與死亡率顯著相關。本研究對我院復查造影發(fā)現(xiàn)有ISCTO病變的38例老年患者(年齡≥70歲)及53例非老年患者(年齡<70歲)行再次PCI治療，對兩組患者的臨床資料、PCI資料以及圍術期并發(fā)癥和隨訪期間主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率進行回顧性分析，以評價老年患者ISCTO介入治療的療效及安全性。

1對象和方法

1.1研究對象2006年1月至2011年1月入唐山市工人醫(yī)院復查冠脈造影發(fā)現(xiàn)有ISCTO病變的連續(xù)病例行再次PCI治療，按年齡分為老年患者(年齡≥70歲，38例)及非老年患者(年齡<70歲，53例)。入選者包括支架置入術后常規(guī)復查或不足6個月及逾期未復查但出現(xiàn)臨床心肌缺血癥狀者。排除標準包括3個月之內的心肌梗死、腦出血<1年、腦梗死<半年、血液性疾病、抗血小板藥物禁忌、晚期腫瘤預期壽命<半年、嚴重腎功能衰竭(內生肌酐清除率<30 ml/min) 、不能接受緊急CABG。ISCTO診斷標準及閉塞時間判定依據: ISCTO是指閉塞時間大于3個月，ISR程度為100%、TIMI血流0級的絕對性閉塞及ISR程度為99%、TIMI血流I級的功能性閉塞。ISCTO閉塞時間判定根據前次PCI后發(fā)生:①急性心肌梗死時間; ②典型心絞痛發(fā)作但未就診;③不典型心絞痛但ECG示心肌缺血; ④無癥狀但體檢ECG發(fā)現(xiàn)陳舊心肌梗死或缺血改變。

1.2PCI成功標準PCI治療成功標準為術后ISCTO血管開通且殘余狹窄<50%，無導致急性心肌梗死或需緊急外科搭橋的并發(fā)癥〔2〕。

1.3圍術期及術中用藥術前頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。術中常規(guī)應用肝素，根據需要冠脈內注入硝酸甘油。術后阿司匹林300 mg，1次/d，1個月后減為100 mg，1次/d長期服用; 氯吡格雷75 mg，1次/d，至少12個月;低分子肝素5～7 d。根據病情服用降壓、調脂、降糖等藥物。

1.4隨訪對出院患者進行電話隨訪、臨床隨訪或造影隨訪，記錄MACE發(fā)生率。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變再次血運重建(TLR)及腦卒中。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS11.0軟件進行t、χ2檢驗及Fisher確切概率法。

2結果

2.1兩組均衡性檢驗老年組高血壓比例及表現(xiàn)為無癥狀心肌缺血和心力衰竭的比例高于非老年組(均P<0.05) 。吸煙、糖尿病、高脂血癥以及并發(fā)腦血管病和慢性腎功能不全比例兩組無顯著差異。見表1。

2.2兩組前次支架植入情況比較老年組發(fā)生ISCTO的支架長度≥15mm的比例較高，但閉塞時間≥6個月的比例則低于非老年組(均P<0.05) 。發(fā)生ISCTO的藥物洗脫支架比例及直徑≤2.5mm的支架比例兩組無顯著差異。見表2。

2.3兩組PCI術中資料及結果比較老年組ISCTO中絕對性閉塞、長度≥15mm、直徑≤2.5mm、病變處彎曲≥45或有分支發(fā)出的病變比例均高于非老年組(均P<0.05) 。手術成功率均無統(tǒng)計學差異。兩組單純球囊血管成形術(POBA)及再次植入支架的比例無統(tǒng)計學差異。見表3。

2.4術中及圍術期重要并發(fā)癥術中無死亡病例。老年組術中發(fā)生急性左心衰2例，經抗心衰治療癥狀緩解;術后股動脈術區(qū)假性動脈瘤1例，重新壓迫后治愈。

2.5兩組PCI術后隨訪結果見表4。術后住院期間無MACE發(fā)生，無患者進行急診CABG。老年組心絞痛復發(fā)率低于非老

表1兩組冠心病危險因素、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥比較〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)年齡(歲)55±373±41)男性39(74)25(66)吸煙史31(58)21(55)高血壓23(43)27(71)1)糖尿病19(36)15(39)高脂血癥26(49)16(42)無癥狀心肌缺血5(9)8(21)1)不穩(wěn)定性心絞痛39(74)29(76)心力衰竭7(13)12(32)1)心肌梗死史29(55)20(53)腦血管病史8(15)6(16)慢性腎功能不全2(4)1(3)

與非老年組比較:1)P<0.05，下表同

表2兩組前次支架植入情況〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)支架長度≥15mm35(66)21(82)1)支架直徑≤2.5mm13(25)9(24)閉塞時間≥6個月22(42)10(26)1)

表3兩組PCI術中資料及結果比較〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)絕對性ISCTO19(36)20(53)1)刀切狀ISCTO10(19)11(29)1)長度≥15mmISCTO20(37)21(55)1)直徑≤2.5mmISCTO6(11)8(21)1)病變處彎曲≥45°ISCTO18(34)17(45)1)有分支發(fā)出的ISCTO7(13)9(24)1)手術成功49(92)34(90)POBA14(26)12(32)再次植入支架39(74)26(68)

表4兩組PCI術后隨訪結果〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)隨訪時間(個月)13±512±4隨訪49(92)36(95)造影隨訪30(57)24(63)心絞痛復發(fā)23(43)10(26)1)MACE6(11)5(13)TLR7(13)6(16)心源性猝死2(4)2(5)腦卒中死亡1(2)2(5)非致命性心肌梗死2(4)1(3)

年組(P<0.05) 。兩組隨訪時間、總隨訪率、造影隨訪率、MACCE發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

3討論

高齡患者有著許多自身的病理生理特點，各臟器生理功能都有不同程度的減退，并且很多老年患者還合并有腦血管，外周血管動脈硬化，腎功能減退及慢性肺部疾病等其他慢性疾病。此外，高齡冠心病患者存在著較多的冠心病危險因素，如高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙等。PCI技術提高了患者生存率，減少了高齡患者的外科手術率，但PCI術后的ISR仍是無法逾越的障礙。

對于心肌梗死患者的病變處，冠狀動脈血管可能會出現(xiàn)局部或全身炎性反應。位于心肌梗死患者梗死區(qū)的血管內膜及心內膜，受到不同程度的損傷，這樣就暴露了心肌組織壞死因子，繼而活化血小板，形成血栓〔3〕。同時，心肌梗死患者還會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產生多種神經內分泌因子(例如血管緊張素Ⅱ)，導致膠原合成的增加，冠狀動脈血管的增殖和增厚，進而導致支架內膜增生。心絞痛患者由于血運重建后冠狀動脈血流不穩(wěn)定，很容易引起再次因狹窄甚至梗阻。糖尿病患者由于胰島素抵抗，導致血小板聚集加速，激活生長因子，炎性細胞增殖，導致支架內狹窄〔4〕。因此，患者要特別注意定期進行冠狀動脈造影復查，做好預防支架內再次狹窄的相應措施?？傊?，有心肌梗死、心絞痛和糖尿病等癥狀的患者，冠脈介入術后容易發(fā)生再狹窄，臨床應盡早防治。

ISCTO屬于ISR中第Ⅳ型，新生內皮的逐層增生造成管腔的逐步閉塞，這是ISCTO的主要機制，血栓形成占有很少的成分〔5〕。慢性完全閉塞病變接受PCI比例偏低，主要是技術上存在難點，文獻報道即刻成功率多在50%～80%之間，平均僅約65%〔6〕。近年來隨著器械改進及經驗技術的進步，已廣泛采用PCI方法對ISCTO進行血管重建。曾有報道表明，ISCTO與原發(fā)性CTO介入治療的成功率及療效沒有差異〔7〕。但是老年ISCTO這一高危人群的高難度病變，其介入治療的療效及安全性如何，國內外少有報道。

老年患者ISCTO臨床癥狀不典型，極易造成診斷延誤，尤應重視。但老年組ISCTO閉塞時間≥6個月的比例低于非老年組，可能與老年患者治療及隨訪依從性較好有關。文獻報道〔8，9〕，CTO阻塞時間> 3個月、絕對性CTO、斷端呈殘根狀突然截斷、阻塞段相鄰的近端血管有分支、阻塞病變段長度≥15 mm等特征均增加了CTO病變進行PCI治療的難度。本研究結果提示盡管老年組ISCTO病變難度大，但成功率并未降低，其原因可能在于經驗技術水平的不斷提高，術者豐富的手術經驗及器械的較大改進。通過本研究顯示無論從近期還是遠期觀察，對老年患者的ISCTO進行PCI治療都是安全而且有效的。

但應同時強調高齡冠心病患者病變往往顯示多支病變，復雜血管病變，左主干病變，血管完全閉塞，嚴重血管迂曲等。從而使介入治療的技術操作難度加大。所以只有在PTCA技術熟練基礎上才可開展高齡患者的介入治療。我們的初步經驗是對高齡患者不必勉強追求血運重建，而應以控制當前心絞痛癥狀為主。首先處理病變血管，對次血管病變應先對病變血管進行治療或分階段多次治療。隨著介入器械的不斷改進和介入手術技術的提高，高齡冠心病介入治療將更加安全，有效。

參考文獻4

1Mehran R，Dangas G，Abizaid AS，etal.Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome〔J〕.Circulation，1999；100(18):1872-8.

2Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures(Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)〔J〕.J Am Coll Cardiol，1993；22(7):2033-54.

3姜堅.血清脂蛋白(a) 與穩(wěn)定性心絞痛患者支架置入術后心血管事件和再狹窄的關系〔J〕.實用診斷與治療雜志，2007；21(12):916-8.

4王玉璽.冠脈介入術后再狹窄防治思路探析〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2010；37(3):449-51.

5Yang YM，Mehran R，Dangas G，etal.Successful use of the front runner catheter in the treatment of in-stent coronary chronic total occlusions〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2004；63(4):462-8.

6Smith SC Jr，F(xiàn)eldman TE，Hirshfeld JW Jr，etal.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC /AHA /SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)〔J〕.Circulation，2006；113(1):156-75.

7AbbasAE，Brewington SD，Dixon SR，etal.Success，safety，and mechanisms of failure of percutaneous coronary intervention for occlusive non-drug-eluting instent restenosis versus native artery total occlusion〔J〕.Am J Cardiol，2005；95(12):1462-6.

8Puma JA，Sketch MH Jr，Tcheng JE，etal.Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusion: an overview〔J〕.J Am Coll Cardiol，1995；26(1):1-11.

9Sheiban I，Moretti C，Kumar P，etal.Immediate and medium-term outcomes following the treatment of very long ( > or =50 mm) chronic total coronary artery occlusions〔J〕.J Invasive Cardiol，2004；16(1):5-9.

〔2014-03-19修回〕

(編輯曹夢園)

通訊作者：劉曉坤(1971-)，男，教授，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事冠心病的診治及冠脈介入治療研究。

基金項目：河北省2012年青年科研基金；河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20120180)

中圖分類號〔〕R54〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6758-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.049