何泉芳　唐華

1福建中醫(yī)藥大學(xué) 350000 福州

2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明第二醫(yī)院泌尿外科

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二次電切治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床研究

何泉芳1唐華2

1福建中醫(yī)藥大學(xué) 350000 福州

2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明第二醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討非肌層浸潤性膀胱癌患者行二次經(jīng)尿道電切術(shù)(ReTUR)治療的臨床意義。方法：所有非肌層浸潤性膀胱癌患者62例分為2組，首次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)后4周內(nèi)行ReTUR 30例為實驗組；以同期單次行TURBT的32例患者為對照組。兩組術(shù)后均以吡柔比星膀胱灌注化療處理，觀察兩組腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展情況。結(jié)果：隨訪2年期間內(nèi)，實驗組有8例(26.7%)腫瘤復(fù)發(fā)，3例(10%)腫瘤進(jìn)展；對照組有19例(59.4%)腫瘤復(fù)發(fā)，7例(21.9%)腫瘤進(jìn)展。實驗組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率較對照組復(fù)發(fā)率顯著降低(P<0.05)；兩組進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：二次經(jīng)尿道電切術(shù)可以降低非肌層浸潤性膀胱癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但不能減少發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]膀胱癌；二次經(jīng)尿道腫瘤電切；復(fù)發(fā)率；吡柔比星

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第11位，其中非肌層浸潤性膀胱癌(NIMBC)占初發(fā)膀胱腫瘤的75%。目前其主要治療方案為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高?，F(xiàn)對我們收治的NIMBC患者，首次電切術(shù)后行二次經(jīng)尿道電切術(shù)(ReTUR)30例，與同期未行二次電切的32例的腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況進(jìn)行比較分析，探討NIMBC完成ReTUR的意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

2006年5月～2013年5月在我院行TURBT治療的初發(fā)膀胱癌患者，首次TURBT后，經(jīng)病理證實為NIMBC(Tis除外)共62例，其中男47例，女15例，年齡33～81歲，平均(62.3±12.4)歲。將患者隨機(jī)分成ReTUR(實驗組)30例和同期未行二次電切(對照組)32例，兩組患者術(shù)前均詢病史，并行全身體檢、IVU、盆腔CT、血液分析、泌尿系彩超等檢查排除腫瘤局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移。兩組患者納入情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究獲得患者及家屬知情同意，遵循的程序符合本院倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到其批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位。ACMI(美國順康)電切鏡，電切功率80～100 W，電凝功率50～60 W，電視監(jiān)視系統(tǒng)下操作，灌洗液為恒溫等滲生理鹽水。經(jīng)尿道置入電切鏡，仔細(xì)觀察膀胱各壁、腫瘤的位置、大小、數(shù)目、基底寬度與輸尿管開口的關(guān)系，由根部將腫瘤逐步切除，切除的范圍還包括其基底部、距腫瘤基底周邊2 cm的正常黏膜及任何可疑腫瘤部位，深度達(dá)深肌層，切除后仔細(xì)檢查創(chuàng)面并電凝止血，最后用沖洗器將切除的組織碎塊沖出收集，送病理檢查。術(shù)畢留置F20三腔硅膠導(dǎo)尿管。實驗組于首次行TURBT后第4周入院行ReTUR，手術(shù)方法與首次TURBT一致，切除范圍為術(shù)中所有可見新生或殘余腫瘤、原電切瘢痕及水腫區(qū)域至深肌層，同時對原腫瘤部位周邊2 cm內(nèi)可疑病灶行電灼。

1.3灌注方法

吡柔比星40 mg加生理鹽水稀釋至40 ml；兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均行膀胱內(nèi)灌注1次，改變體位灌注液保留30 min后排出；后改為1次/周，共4周；隨后1次/月，共8個月。

1.4隨訪方法

所有患者術(shù)后均每3個月復(fù)查1次，復(fù)查項目包括：膀胱鏡檢查、泌尿系彩超、血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能，隨訪時間2年；若有腫瘤復(fù)發(fā)，取標(biāo)本作病理診斷，同時記錄腫瘤復(fù)發(fā)或浸潤情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，組間患者年齡采用t檢驗，余數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

隨訪的2年內(nèi)，所有患者均接受并完成本研究。實驗組和對照組隨訪情況見表2，有復(fù)發(fā)患者再次行電切或根治性全膀胱切除術(shù)。

實驗組術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)0例，0.5～1年內(nèi)復(fù)發(fā)2例(6.7%)，1年后復(fù)發(fā)6例(20.0%)，共8例(26.7%)；對照組術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)1例(3.1%)，0.5～1年內(nèi)復(fù)發(fā)3例(9.4%)，1年后復(fù)發(fā)15例(46.9%)，共19例(59.4%)。兩組腫瘤復(fù)發(fā)率術(shù)后1年內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

實驗組中，至隨訪截止時，進(jìn)展為T2期者2例，T3期者1例；對照組進(jìn)展為T2期者4例，進(jìn)展為T3期者2例，進(jìn)展為T4期者1例。兩組間腫瘤進(jìn)展情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

TURBT既是NIMBC的重要診斷方法，也是其主要治療方法，但術(shù)后存在較高的臨床復(fù)發(fā)率，達(dá)60%～90%[1]。復(fù)發(fā)率高的原因包括有新發(fā)腫瘤、術(shù)中腫瘤組織殘存及癌細(xì)胞粘附種植等。Sfakianos等[2]研究發(fā)現(xiàn)，NIMBC性膀胱癌行二次電切時，殘留腫瘤率達(dá)55.5%，單次電切的復(fù)發(fā)時間比二次電切的復(fù)發(fā)時間短(中位時間22∶33個月，P<0.001)。腫瘤殘存率受多方面因素影響，如腫瘤體積過大、腫瘤位置即解剖上的不可操作性、腫瘤分級分期情況、醫(yī)學(xué)上的不穩(wěn)定性需提前終止操作，有時腫瘤微小肉眼不易發(fā)現(xiàn)。因此，有學(xué)者建議，對NIMBC患者首次TUR術(shù)后短期內(nèi)行ReTUR，可減少腫瘤殘留，降低腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率。同時有研究表明[3]，ReTUR有助于糾正NIMBC的病理分期偏差，從而改變治療方案。

表1　兩組患者納入情況比較分析

表2　兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況　例(%)

在本資料中，我們研究了對NIMBC患者實施ReTUR對于預(yù)防復(fù)發(fā)和腫瘤進(jìn)展的臨床效果。結(jié)果顯示，實驗組的腫瘤復(fù)發(fā)率為26.7%，低于對照組59.4%，提示ReTUR可有效降低NIMBC的臨床復(fù)發(fā)率。該發(fā)現(xiàn)與既往國外研究一致，Divrik等[4]在ReTUR聯(lián)合卡介苗膀胱灌注治療高風(fēng)險NIMBC的研究表明，ReTUR組可降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展率，單次電切組復(fù)發(fā)率高主要由于腫瘤殘存造成的。本項研究的結(jié)果還顯示實驗組與對照組的腫瘤進(jìn)展差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是，Dobruch等[5]的一項研究表明，ReTUR可顯著降低NIMBC進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤，這與國外的報道存在差異，原因尚不明確。

最新的NICE指南(National Institute for Health and Clinical Excellence)指出，首次TURBT時要獲取肌層標(biāo)本，如果第一次電切標(biāo)本不包括肌層標(biāo)本，或者首次TURBT顯示高危NIMBC，宜6周內(nèi)再次行ReTUR，最晚不超過6周[6]。關(guān)于ReTUR手術(shù)時機(jī)，EAU推薦術(shù)后2～6周后施行。本研究實驗組于首次電切術(shù)后4周施行，但發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者首次電切部位創(chuàng)緣周圍呈炎性水腫。我們認(rèn)為：首次電切破壞了原膀胱壁層次，加之首次電切后立刻行膀胱灌注化療致使膀胱黏膜炎癥干擾，在行ReTUR時，辨認(rèn)肌層不易，增加了控制切除深度的難度，容易造成出血或膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，故而要求術(shù)者操作更加仔細(xì)認(rèn)真。

當(dāng)然本研究仍存在諸多不足，包括由單一院所完成，納入病例數(shù)也少，未細(xì)分為低危、中危和高危組，常規(guī)使用吡柔比星膀胱灌注化療，未輔以卡介苗灌注治療，隨訪時間短等，這些都可能影響本研究關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展的參數(shù)結(jié)果。需要說明的一點是，本研究未將原位癌(Tis)納入其中的原因在于，雖然原位癌也屬于NIMBC，但一般分化差，屬于高度惡性腫瘤，向肌層浸潤性進(jìn)展的概率高[7]。

綜上所述，ReTUR可以降低NIMBC的總體復(fù)發(fā)率，其臨床價值值得考慮與深究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳建華. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療淺表性膀胱癌療效觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(18): 3856-3858.

[2]Sfakianos JP, Kim PH, Hakimi AA,et al. The effect of restaging transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with nonmuscle invasive bladder cancer treated with intravesical bacillus Calmette-Guerin. J Urol, 2014,191(2): 341-345.

[3]Ali MH, Ismail IY, Eltobgy A, et al. Evaluation of second-look transurethral resection in restaging of patients with nonmuscle-invasive bladder cancer. J Endourol, 2010,24(12): 2047-2050.

[4]Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F, et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 2006,175(5): 1641-1644.

[5]Dobruch J, Borowka A, Herr HW. Clinical value of transurethral second resection of bladder tumor: systematic review. Urology, 2014,84(4): 881-885.

[6]Verne J, Turner W, Huddart R, et al. Bladder Cancer: Diagnosis and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2015:139-203.

[7]那彥群,葉章群,孫光,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:28.

論著

Clinical research of a second transurethral resection for non muscle-invasive bladder cancer

HeQuanfang1TangHua2

(1Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350000, China;2Department of Urology, Second Hospital of Sanming, Affiliated Fujian University of Traditional Chinese Medicine)

Corresponding author: Tang Hua, th.1115@163.com

AbstractObjective: To investigate the effect of repeat transurethral resection for non muscle-invasive bladder cancer. Methods: All 62 cases of non muscle-invasive bladder cancer were divided into 2 groups: 30 in experimental group treated with second resection after the first transurethral resection 4 weeks later; the control group (n=32) given single transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the same period. All patients were treated with pirarubicin bladder irrigation after the TURBT in the two groups. Tumor recurrence rate and progression rate were observed. Results: Tumor recurred in 8 patients in the experimental group and 19 in the control group during the follow-up period of two years. There was a significant reduction in the recurrence rate in the experimental grooup compared with the control group. There was no significant difference in progression rate between the two group (10% vs. 21.9%, P>0.05). Conclusions: Second transurethral resection reduces the recurrence rate, but did not reduce the risk of tumor progression in non muscle-invasive bladder cancer.

Key wordsurinary bladder neoplasms; second transurethral resection; recurrence rate; pirarubicin

[文章編號]2095-5146(2015)05-289-03

[中圖分類號]R737.14

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-06-27

通訊作者：唐華,th.1115@163.com