周華

氣管插管患者非計劃拔管因素分析及防范措施

周華

回顧性分析科室內(nèi)4例非計劃拔管的相關(guān)因素,總結(jié)護理對策,以達到防止非計劃拔管的發(fā)生的目的。

非計劃拔管因素；防范措施

重癥加強護理病房(ICU)患者的病情比較危重,往往需要進行氣管插管的留置,從而幫助患者維持生命。氣管插管的非計劃拔管(UEX)指的是沒有通過醫(yī)護人員的允許而拔除氣管插管,或者不小心脫落,這些情況可以稱之為意外拔管［1］。非計劃拔管可能是患者將插管拔除,也可能是醫(yī)療護理過程中不小心拔除［2］。

1 氣管插管患者非計劃拔管因素分析

1.1醫(yī)源性因素 插管方式可以分成兩種,分別是通過口氣管插管和鼻氣管插管兩種。和口氣管插管相比,鼻氣管意外拔管出現(xiàn)的幾率比較低,因為鼻氣管固定較為容易,并且患者的舒適度比較高,不會影響口腔護理的進行。而口氣管插管對氣管的壓迫感比較明顯,而且置牙墊時間久了會引起口腔疲勞,但是后者較易操作,成功率高,是臨床上常用的插管方式。

1.2護理因素 ①插管固定不牢。氣管插管固定不牢而導致脫管占非計劃拔管的9.7%～47.3%［3］。臨床上對氣管插管固定的方式很多,如采用膠布交叉固定在兩側(cè)臉頰部以及用扁布帶打結(jié)等固定方式。由于患者煩躁不停的咬合,擺頭動作,膠帶易被口腔分泌物污染而失去粘性,引起固定不牢。②醫(yī)療護理操作的疏忽。醫(yī)療護理操作時未妥善調(diào)節(jié)固定好的導管導致非計劃拔管的發(fā)生,如醫(yī)生為患者進行腰椎穿刺術(shù)時,在搬運、翻身、口腔護理時,由于呼吸機管道無一定的活動度、用力過猛,或者在搬運患者時動作不一致,患者經(jīng)口氣管插管被牽拉而脫出。③評估患者病情及意識狀態(tài)不準確,對四肢未進行有效的約束,當單人進行口腔護理時極易發(fā)生意外拔管。④護理人員巡視不及時,年輕護士缺乏工作經(jīng)驗,未很好的與患者溝通,進行氣管插管往往是因為患者的病情比較嚴重,而未有針對性的對患者進行健康宣傳和教育,未能讓其充分認識到氣管插管的重要作用。⑤通氣模式選擇不合理,如患者自主呼吸完全恢復后仍采用正壓控制通氣模式,引起人機對抗,使患者過度煩躁而自行拔管。

1.3導管因素 氣囊充氣不足、氣囊破裂、氣囊漏氣。

1.4人員因素 本組4例非計劃拔管患者中,3例在夜間,1例在中午,與護理人員不足有關(guān),非計劃拔管一般發(fā)生在護理人員夜間換班時、護理人員換班前后1 h；缺乏經(jīng)驗的護士當班時；重癥科室的護理人員工作量比較大,很容易因為負荷比較重而導致護理出現(xiàn)問題,從而出現(xiàn)非計劃拔管。

2 非醫(yī)源性因素分析

2.1患者躁動不安與神志不清 很多氣管插管患者都存在一定的煩躁情緒,特別在夜間時更容易出現(xiàn)煩躁、譫妄等狀態(tài),如果約束不當或者鎮(zhèn)靜不夠極易發(fā)生非計劃拔管。

2.2患者心理原因 重癥醫(yī)學科環(huán)境比較特殊,探視要求比較嚴格,這樣也會使患者更易出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼不安的情緒。

2.3其他相關(guān)因素 如患者的年齡、精神狀態(tài)及舒適的改變,年老的患者基礎疾病多,病情反復,非計劃拔管的發(fā)生率相對較高。此外患者舒適的改變,ICU患者多伴隨疼痛癥狀。

3 氣管插管患者非計劃拔管護理對策

3.1加強對護理人員的培訓 ICU護理人員應該進行專科的培訓,更應該注意低年資護理人員的培養(yǎng)。定期培訓預防意外拔管及約束的相關(guān)知識。ICU是高技術(shù)、高風險的特殊部門。隨著科學技術(shù)的發(fā)展,治療手段越來越多,護理活動也越來越復雜,因此面臨的風險也越來越多,不管何種原因發(fā)生的非計劃拔管都是屬于護理缺陷的一種,每次都要認真的分析原因,提出護理對策,要求每位護理人員都參加并提出自己的建議和意見,以提高護理人員責任心。

3.2規(guī)范醫(yī)療護理操作程序 在各項醫(yī)療及護理操作中嚴格遵守操作規(guī)程,制訂有關(guān)導管護理操作的流程、注意事項及非計劃拔管預案,加強氣道管理。實際運用ICU風險評估體系如格拉斯評分、疼痛評分、拉姆斯鎮(zhèn)靜評分及生活自理能力評分。

3.3交接班必須嚴格根據(jù)規(guī)定進行 做好管道護理工作,每班監(jiān)測氣囊壓力各班護理人員交接班時均要評估插管的位置、深度及固定情況并記錄在護理記錄單上；對于躁動不安的患者進行口腔護理時應該雙人操作,及時吸凈痰液及口腔分泌物,減輕患者不適感,對氣管插管患者進行翻身、擦浴、外出檢查時,保持頭頸部與氣管導管活動性一致,動作不可過猛。

3.4加強夜間監(jiān)護及巡視 夜間護理人員相對減少且心理上易放松警惕,因此當危重患者較多時應適當增加值班護理人員,值班護理人員要全面了解每例患者的病情,及時發(fā)現(xiàn)并阻止患者的拔管行為。妥善固定導管,選擇黏性和韌性較好的膠布(長15 cm,寬5 cm兩條),然后將膠布對折兩邊各從中間剪開1/3制作成“工”型為“工”型膠布固定法,將一側(cè)沿著上嘴唇的邊緣貼好,將牙墊和氣管插管固定好用膠布的另一側(cè)纏繞粘貼住。另一條沿著下嘴唇邊緣同理粘好?！肮ぁ毙湍z布固定法加寬了粘貼在皮膚上膠布的寬度,增加的粘附力又可以較少出汗及口腔分泌物的影響,并且膠布與插管呈垂直固定,增加了插管移位的阻力,合理使用鎮(zhèn)靜劑對需長時間留置氣管插管的患者,如果清醒時不能耐受氣管插管出現(xiàn)煩躁時,遵醫(yī)囑持續(xù)使用藥物鎮(zhèn)靜(如右美托咪定、咪唑、丙泊酚),可以減輕患者的不適感,減少呼吸肌做功而有利于治療。對清醒的患者準確適當?shù)闹w保護性約束,因此一定要向家屬說明原因、目的,取得家屬理解及同意,約束時要注意長度及末梢血運,定期檢查局部皮膚有無發(fā)紅或者發(fā)紫的情況。達到有效約束的目的,對于躁動厲害的患者有必要約束軀干。

3.5加強健康宣教 意識清醒的患者加強氣管插管知識的健康宣教,使患者理解并真正意識到此插管的重要性和危險性。做好醫(yī)護溝通,護理人員應對撤機拔管全面掌握,及時與醫(yī)生進行溝通,提供拔管動態(tài)信息,對有拔管指征患者及時撤機拔管。若是出現(xiàn)意外拔管,護理人員必須及時的告知醫(yī)生,并采取措施應對,盡量降低危害。若是氣管插管脫出,護理人員應該及時對患者吸氧,必要時予簡易呼吸器輔助呼吸,嚴密觀察患者的生命體征,如生命體征穩(wěn)定、指脈氧≥95%、患者無明顯的呼吸急促、呼吸困難、血氣分析結(jié)果無明顯異常等情況,可遵醫(yī)囑暫停氣管插管,予以改換吸氧方式,如指脈氧進行性下降或者患者呼吸困難,立即協(xié)助醫(yī)生重置氣管插管。認真書寫護理記錄,進行護理討論,總結(jié)經(jīng)驗教訓。

4 小結(jié)

非計劃拔管是ICU患者常見的最嚴重的并發(fā)癥之一,非計劃拔管的出現(xiàn)很容易給患者造成較嚴重損傷,甚至可能會給患者生命造成威脅,導致患者死亡,還會增加重新插管的幾率,院內(nèi)感染的概率也會有一定增加。非計劃拔管相關(guān)因素分析其發(fā)生有醫(yī)、護、患等多方面的因素,因此,應充分認識到非計劃拔管出現(xiàn)的原因和造成的危害,積極采取措施進行有效的護理,盡量的降低意外出現(xiàn)的幾率,確?；颊呱踩?提高ICU患者的護理質(zhì)量。

［1］陸素平,梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析與護理.河北醫(yī)藥,2010(8):12.

［2］宋家玉,張欣,陶蘭.ICU意外拔管的原因及護理對策.淮海醫(yī)藥,2010(3):5.

［3］胡英莉,孫鵬霞,孫紅.經(jīng)口氣管插管3種固定方法效果的比較//2010北京協(xié)和急診醫(yī)學國際高峰論壇暨急診醫(yī)學學術(shù)交流會,2010:468.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.183

2015-11-20］

116000 遼寧省大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科三病房