姚 廣,李玉蓮,趙 娜,謝占玲,李 丹,王碧航,劉愛民*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041；2.長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130042)

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*通訊作者

宮頸微小偏離型腺癌的診治進(jìn)展

姚 廣1,李玉蓮2,趙 娜2,謝占玲1,李 丹1,王碧航1,劉愛民1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041；2.長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130042)

宮頸微小偏離型腺癌(Minimal deviation adenocarcinoma)簡稱MDA，又稱為惡性腺癌，是發(fā)生于子宮頸的一種極高度分化的腺癌[1]，在臨床中容易漏診和誤診，而且大多數(shù)的病例是源于術(shù)后的病理診斷才得以確診的，因而很難在準(zhǔn)確診斷前進(jìn)行準(zhǔn)確治療。由于誤診率和漏診率均高而使MDA越來越受到人們的重視，本文就MDA的診斷與治療的進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)的綜述。

MDA最初是由Gusserow在1870年所提出的[2]，世界衛(wèi)生組織將MDA定義為分化良好的、而且子宮頸成小葉狀增生、但是具有腺癌特征的惡性腫瘤[3]。此類腺癌大約占子宮頸惡性腺瘤的1%，由于其腫瘤中大多數(shù)腺體與正常腺體非常相似，細(xì)胞學(xué)檢查和組織活檢等病理檢查手段很難發(fā)現(xiàn)，所以在準(zhǔn)確治療前很難進(jìn)行診斷[4]。當(dāng)MDA極高度分化時細(xì)胞向胃型上皮細(xì)胞分化，而且與人乳頭瘤狀病毒(HPV)的感染沒有相關(guān)性，這類腫瘤的預(yù)后比單純由HPV感染引起的腫瘤的預(yù)后要差[5]，所以不能用HPV疫苗來預(yù)防MDA的發(fā)生[6]。

MDA的主要臨床表現(xiàn)是陰道水樣或粘液樣分泌物增多以及陰道的不規(guī)則出血，同時伴隨有宮頸的肥大[7]。陰道分泌物增多的同時會引起低鈉血癥[8]。在Hirai等報道的所有病例中均有陰道粘液樣分泌物增多[9]，在Ki等報道的四個病例中，其中兩例陰道水樣或粘液樣分泌物增多，一例表現(xiàn)為陰道的不規(guī)則出血，另外一例表現(xiàn)為陰道分泌物增多以及陰道的不規(guī)則出血[10]。Hino也指出MDA患者會出現(xiàn)生殖道的異常出血及水樣分泌物的增多[11]。婦科檢查常顯示宮頸肥大、糜爛樣改變、質(zhì)地變硬，整個宮頸成桶狀，有時可以發(fā)現(xiàn)有腫瘤結(jié)節(jié)[12]，臨床上容易誤診為慢性子宮頸炎。

MDA通過組織病理很難診斷，因為其在臨床表現(xiàn)及組織病理中與子宮頸小葉狀增生有很大的相似性，所以子宮頸內(nèi)膜的小葉狀增生可能是MDA的前期征兆[13]，而且有研究表明子宮內(nèi)膜的小葉狀增生、宮頸微小偏離型腺癌以及惡性腺癌三者在組織學(xué)之間有著很大相似性，并且免疫組化STK11陽性進(jìn)一步支持三者之間有著緊密的聯(lián)系[14]。單克隆分析研究表明STK11基因突變可引起宮頸小葉狀增生向MDA轉(zhuǎn)變[15]。

MDA常用的影像學(xué)檢查方法有核磁共振(MRI)和超聲等，雖然很難早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷但仍然是重要的檢查手段[16]，胃型上皮細(xì)胞腺癌是MDA的高度分化類型，MRI對該類腺癌的診斷有著重要價值，同時也能發(fā)現(xiàn)該類腺癌與宮頸小葉狀增生有相關(guān)性[17]。在一項研究中表明MRI可診斷出(24/26，92%)的宮頸小葉狀增生患者，可診斷出(5/5，100%)的MDA的患者，因而MRI可提高對MDA診斷的準(zhǔn)確率[18]，尤其是T1WI可以更細(xì)節(jié)地顯示出MDA的特點，同時結(jié)合組織活檢也能提高對其的診斷率[19]。Park等[20]報道稱在MDA的病例中超聲可以觀察宮頸大小、病變部位以及病變的特點，尤其是彩色多普勒對多腔的固體性病變的腺癌可以提高診斷。

在相關(guān)研究中免疫組化可更有效準(zhǔn)確地診斷MDA，也可與其他女性生殖道惡性腫瘤鑒別診斷[21]。有報道稱若出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時應(yīng)考慮MDA，免疫組化檢查中p53(+)，ki67/50(+)以及CA125(-)可以輔助診斷MDA，但是腫瘤標(biāo)志物CEA對MDA和其他宮頸腺癌沒有統(tǒng)計學(xué)意義[22]。Yao T[23]也認(rèn)為Ki67的標(biāo)記指數(shù)以及p53和c-erB-2蛋白的過度表達(dá)可在MDA患者中表現(xiàn)出來。miRNAs，Notch1和Notch2在正常增殖的宮頸組織與MDA中的表達(dá)有所差別，miR-34b-5p，Notch1和Notch2可能是MDA的致瘤基因[24]。

MDA的治療如同其他腺癌一樣，對化療和放療的敏感性較差，主要以外科根治手術(shù)干預(yù)為主要手段，Ki EY報道有患者進(jìn)行的簡單的子宮切除，還有患者進(jìn)行的是子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)[22]。Zeng SY指出宮頸切除、子宮切除、宮頸冷刀錐形切除術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后危險因素大小的影響而給予相應(yīng)的治療[25]。Lim KT認(rèn)為沒有任何輔助治療的外科根治手術(shù)治療是最基本的治療手段，當(dāng)然可以以放化療結(jié)合、以放療為主、以化療為主等三種輔助治療方式[16]，由于對早期MDA的診斷率較低，外科手術(shù)治療效果有限，通常在手術(shù)治療后聯(lián)合放療和化療等輔助治療的方式[7]。

MDA的預(yù)后受到早期診斷率、臨床階段以及外科手術(shù)指征等多種因素的影響，伴隨有STK11突變的MDA患者的預(yù)后會更差[26]。也有學(xué)者指出MDA的生物學(xué)侵襲行為和抗藥性也使得預(yù)后較差[11]。目前對MDA報道的病例有限和臨床隨訪的欠缺使得MDA的預(yù)后會比預(yù)期差[19]?？傊捎贛DA分化程度高、惡性程度較低、臨床癥狀特異性較小，較容易誤診和漏診，所以早期診斷和系統(tǒng)的以外科手術(shù)為主的治療可以使預(yù)后更好[7]。

MDA是在臨床上比較罕見的而且容易誤診的腫瘤，較為成熟的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未正式建立，臨床上主要以組織病理、MRI以及免疫組化相互結(jié)合為主要診斷手段，因而很難進(jìn)行早期準(zhǔn)確治療。治療主要以根治性手術(shù)治療為主要方式，同時應(yīng)用輔助放療、化療等治療?？傊?dāng)患者出現(xiàn)陰道分泌物增多或不規(guī)則出血等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，當(dāng)肉眼所見和客觀檢查不相符時，應(yīng)選擇陰道鏡檢查，必要得活檢、頸管搔刮、診斷性錐切，及時進(jìn)行超聲、MRI、免疫組化等，必要時進(jìn)行基因的檢測。

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