王慧 黃禮年

外周肺病變（peripheral pulmonary lesion, PPL）是指位于中外2/3肺野的外周肺病灶。最近美國(guó)國(guó)家癌癥研究所進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)肺癌篩查試驗(yàn)指出：對(duì)肺癌高?；颊咝械蛣┝坑?jì)算機(jī)X射線斷層掃描（computed tomography, CT）篩查有利于降低肺癌患者的死亡率[1]，這預(yù)示著PPL的篩檢率將不斷提高。以往PPL的診斷依靠常規(guī)支氣管鏡下活檢、針吸、刷檢、灌洗，經(jīng)皮穿刺活檢、針吸，手術(shù)切取病灶活檢等。然而，支氣管鏡對(duì)PPL的診斷受病灶大小的影響，對(duì)＞20 mm和＜20 mm的周?chē)头伟┰\斷靈敏度分別為63%和34%[2]；經(jīng)皮穿刺檢查對(duì)周?chē)头伟┰\斷靈敏度為90%，但有15%的氣胸發(fā)生率，7%需肋間引流，且增加了患者的輻射暴露[2]；胸腔鏡下或開(kāi)胸手術(shù)病灶活檢雖為金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷較大且花費(fèi)高；若為惡性病變，一味的觀察等待可能會(huì)延誤治療，我國(guó)最近統(tǒng)計(jì)的肺癌發(fā)病率為35.23/10萬(wàn)，死亡率為27.93/10萬(wàn)，肺癌病死率較高，故提倡早期診療[3]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷更新，新型支氣管鏡介入診斷技術(shù)有望解決這一問(wèn)題，它能夠更早期地對(duì)PPL進(jìn)行定位、定性診斷，有利于患者及時(shí)治療、改善預(yù)后。本文將對(duì)各項(xiàng)技術(shù)的作用原理、應(yīng)用利弊及各技術(shù)間聯(lián)合應(yīng)用等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 超細(xì)支氣管鏡

傳統(tǒng)支氣管鏡的外徑大約4.5 mm-6.3 mm，只能訪問(wèn)到4級(jí)-5級(jí)支氣管，遠(yuǎn)端支氣管處的病變無(wú)法直視，僅可盲檢、盲刷，超細(xì)支氣管鏡（ultrathin bronchoscopy, UTB）在一定程度上解決了這些問(wèn)題。外徑＜3 mm的UTB于20世紀(jì)80年代問(wèn)世，最初因內(nèi)置通道的缺乏僅用于觀察外周氣道，后來(lái)研究設(shè)計(jì)了內(nèi)置通道，完善了刷檢、灌洗及活檢等功能。現(xiàn)在采用的UTB先端部外徑多在2.8 mm-3.0 mm，可直視至8級(jí)-10級(jí)支氣管，有報(bào)道稱最遠(yuǎn)至12級(jí)支氣管[4]，并可對(duì)上葉尖、后段，下葉背段的病灶進(jìn)行檢查，其工作通道直徑1.2 mm-1.7 mm，允許1.5 mm的活檢鉗、1.4 mm的超聲探頭、1.0 mm的毛刷進(jìn)入通過(guò)，它上偏角度180°，下偏130°，視野范圍為90°-120°，可視距離約2 mm-50 mm，可用于部分無(wú)法經(jīng)FB探及的PPL。

Yamamoto等[5]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)32例經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查下快速細(xì)胞學(xué)結(jié)果為陰性的PPL患者先行活檢，再行UTB檢查，并做UTB下快速細(xì)胞學(xué)檢查及活檢，最終共確診22例，診斷率為68.8%，22例中有9例由常規(guī)支氣管鏡活檢確診、19例可經(jīng)UTB檢查確診，有13例（13/22, 40.6%）僅由進(jìn)一步UTB檢查獲得診斷，此研究證明，對(duì)PPL的診斷UTB比常規(guī)支氣管鏡更有優(yōu)勢(shì)，可作為支氣管鏡的有利補(bǔ)充。Oki等[4]對(duì)310例患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了UTB（外徑3.0 mm，內(nèi)徑1.7 mm）和帶引導(dǎo)鞘的細(xì)支氣管鏡（thin bronchoscope with a guide sheath, TB-GS）（外徑4.0 mm，內(nèi)徑2.0 mm）對(duì)＜30 mm的PPL診斷率，結(jié)果顯示：UTB的診斷率為74%（111/150），TB-GS的診斷率為59%（92/155），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）；且UTB比TBGS能到達(dá)更遠(yuǎn)端支氣管，對(duì)外1/3肺野的病灶有更高診斷率（P=0.002）。

UTB檢查時(shí)患者的耐受性好，較易配合，其外徑纖細(xì)，可直視下對(duì)PPL進(jìn)行活檢，既提高了診斷率，又可避免患者經(jīng)皮穿刺導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[4,6]。但UTB的應(yīng)用也有其局限性：UTB外徑纖細(xì)、靈活性較高，若固定不穩(wěn)或患者稍咳嗽，可致管鏡偏移，增加了UTB在外周肺野的操控難度；可通過(guò)狹小工作通道的取樣工具有限，1.7 mm內(nèi)徑的UTB可與支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasonography,EBUS）聯(lián)合應(yīng)用，但1.2 mm內(nèi)徑的UTB尚無(wú)與之相適的EBUS設(shè)備，由于活檢鉗較小，鉗取組織量少且常有脫落，使得活檢往往差強(qiáng)人意；UTB內(nèi)徑狹小，吸引較差，少量出血及分泌物也可導(dǎo)致視頻圖像模糊[7]。因此，UTB并非PPL的首選檢查，當(dāng)常規(guī)支氣管鏡無(wú)法探及病灶時(shí)，UTB可作為內(nèi)鏡檢查的有力補(bǔ)充。

2 支氣管內(nèi)超聲

帶引導(dǎo)鞘的支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasonography with a guide sheath, EBUS-GS）在2004年最先報(bào)道用于PPL的診斷，徑向EBUS結(jié)合一個(gè)引導(dǎo)鞘，經(jīng)支氣管鏡的工作通道到達(dá)病灶周?chē)?，通過(guò)一個(gè)20 MHz的微型超聲探頭，產(chǎn)生肺實(shí)質(zhì)周?chē)?60°的超聲圖像，確定靶區(qū)后于此位置固定導(dǎo)鞘，并將其作為一個(gè)延長(zhǎng)的工作通道，在退出探頭后，將活檢設(shè)備置入引導(dǎo)鞘，在靶區(qū)重復(fù)取樣。取樣后引導(dǎo)鞘內(nèi)可殘留少許樣本，有研究指出，對(duì)殘存樣本沖洗后行細(xì)胞學(xué)檢查，比支氣管灌洗和刷檢有更高診斷率[8]。EBUS-GS不僅可對(duì)病灶進(jìn)行定位，還可初步評(píng)估病變性質(zhì)，Kurimoto等[9]對(duì)EBUS圖像下PPL的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究指出，圖像為均質(zhì)型表現(xiàn)的病灶92.0%為良性，表現(xiàn)為點(diǎn)線狀高回聲或異構(gòu)型的病灶99.0%為惡性。另外，EBUS探頭空間分辨率＜1 mm，探測(cè)深度為4 cm-5 cm，可顯示支氣管壁的層次，對(duì)病變浸潤(rùn)深度進(jìn)行評(píng)估，提高了PPL的診斷率。

Wang等[10]對(duì)39項(xiàng)有關(guān)支氣管鏡診斷技術(shù)的研究進(jìn)行匯總，指出EBUS-GS檢查對(duì)肺結(jié)節(jié)有最高的匯集診斷率（73.2%）。Steinfort等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)1,420例的薈萃分析，指出EBUS對(duì)周?chē)头伟┑脑\斷特異性為100%，靈敏度為73%。Kurimoto等[12]對(duì)150例行EBUS-GS的PPL患者進(jìn)行研究，得出77%的診斷率，進(jìn)一步分析指出EBUS-GS對(duì)≤20 mm的PPL也有較高診斷率（58/81,71.6%），探頭位于病灶內(nèi)比位于病灶旁的診斷率明顯提高（P＜0.000,1）。Tay等[13]研究了EBUS診斷PPL的影響因素，指出病灶大小、良惡性、距肺門(mén)的距離影響病灶的可視率，EBUS探頭下可視病灶的診斷率為65%（101/155），不可視病灶診斷率為20%（8/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000,1）。Guvenc等[14]對(duì)760例進(jìn)行EBUS檢查的患者CT圖像進(jìn)行分析，指出CT上存在支氣管充氣征時(shí)，EBUS檢查往往可伸入該充氣支氣管，使探頭更接近病灶，從而提高了EBUS圖像的可視率，支氣管征陽(yáng)性組病變的診斷率為72%（424/618），陰性組診斷率為20%（29/142），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），Minezawa和Evison等的二項(xiàng)研究也指出，CT上有支氣管征象是EBUS引導(dǎo)支氣管鏡檢查成功與否的重要預(yù)測(cè)因子[15,16]。因此，EBUS-GS程序有助于提高PPL的診斷率，且對(duì)較小病灶受益更大，探頭位置及有無(wú)支氣管征是影響診斷率的重要因素。2013年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）提出，EBUS提高了纖支鏡對(duì)外周肺病變的診斷能力，且不增加操作風(fēng)險(xiǎn)，推薦在侵入性操作前先行EBUS檢查，對(duì)病灶進(jìn)行定位與評(píng)估[2]。

EBUS圖像對(duì)氣管旁的血管影也有較好的顯示，活檢定位時(shí)可盡量避開(kāi)血管，活檢后引導(dǎo)鞘在病灶處固定2分鐘，可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]，2010年日本呼吸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)范圍的調(diào)查[17]，指出支氣管鏡對(duì)孤立性PPL檢查時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為1.55%（937/60,275）（依次為出血0.63%，氣胸0.44%，感染0.25%），而2015年日本東京國(guó)家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)指出[18]，EBUS-GS檢查并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%（氣胸0.8%，感染0.5%，無(wú)明顯出血），說(shuō)明EBUS-GS的應(yīng)用較其他程序明顯降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者將EBUS-GS檢查與CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺進(jìn)行比較，指出EBUS檢查的診斷準(zhǔn)確性不明顯低于CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺（87.5%vs93.3%,P=1.0），但其并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯低于后者（3%vs27%,P=0.03），且減少了檢查時(shí)的輻射暴露[19]。

3 導(dǎo)航支氣管鏡

因支氣管樹(shù)分支繁多，在有限的時(shí)間內(nèi)很難保證支氣管鏡能到達(dá)外周肺病變部位進(jìn)行檢查，依賴CT數(shù)據(jù)直觀地選擇支氣管路徑往往是不準(zhǔn)確的，為了克服這個(gè)問(wèn)題，導(dǎo)航支氣管鏡檢查應(yīng)用于臨床，目前使用的有虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（virtual bronchoscopic navigation, VBN）和電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB）。

3.1 虛擬支氣管鏡導(dǎo)航 是依據(jù)仿真支氣管鏡的原理設(shè)計(jì)，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件將二維螺旋CT的數(shù)據(jù)編寫(xiě)成虛擬支氣管（virtual bronchus, VB）圖像，在確定PPL位置后自動(dòng)生成一條通往病灶的支氣管路徑，由于VB圖像與真實(shí)圖像極為相似，支氣管鏡可通過(guò)此路徑到達(dá)目標(biāo)病灶。VB圖像下支氣管的解剖細(xì)節(jié)取決于獲取的CT數(shù)據(jù)，CT層厚和卷積函數(shù)的閾值設(shè)定影響VB圖像的質(zhì)量，閾值選擇不當(dāng)，將不能準(zhǔn)確區(qū)分氣道壁和管腔，導(dǎo)致支氣管分支的缺失。新近開(kāi)發(fā)的VBN系統(tǒng)（Bf-NAVI; KGT, Olympus Medical Systems,Tokyo, Japan）可自動(dòng)調(diào)整合適的閾值，完成VB圖像的形成及路徑的選取，顯示至4級(jí)-12級(jí)支氣管，并可自動(dòng)調(diào)整VB圖像，使其與真實(shí)支氣管圖像吻合。

Eberhardt等[20]對(duì)25例PPL患者進(jìn)行研究指出，所有病例均可由VBN引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)病灶處活檢，診斷率達(dá)80%，有14例可沿導(dǎo)航路徑一次到達(dá)病灶處，明顯縮短了檢查時(shí)間，僅1例活檢后出現(xiàn)少量氣胸。對(duì)外周病變的檢查，往往需要VBN引導(dǎo)UTB才能到達(dá)目標(biāo)病灶，Asano等[6]報(bào)道了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估VBN輔助UTB對(duì)PPL的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示VBN輔助組總診斷率為67.1%（112/167），非VBN輔助組為59.9%（100/167），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.173），但亞組分析顯示，對(duì)X線片上不可見(jiàn)病灶、更遠(yuǎn)端支氣管處病灶（右上葉或外1/3肺野），VBN輔助組的診斷率明顯高于非VBN輔助，且儀器到達(dá)目標(biāo)病灶的時(shí)間明顯縮短，減少了長(zhǎng)時(shí)間檢查給患者增加的痛苦。

VBN檢查類(lèi)似于常規(guī)支氣管鏡檢查，除了需要特定的計(jì)算機(jī)軟件外，不需要特定的設(shè)備及專業(yè)人員的訓(xùn)練，不明顯增加檢查成本，該程序并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)支氣管鏡檢查相當(dāng)，沒(méi)有與VBN直接相關(guān)的并發(fā)癥報(bào)道。但是VBN程序也有其局限性，VB圖像在檢查前獲取，不能對(duì)支氣管鏡進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，VBN本身不能證實(shí)支氣管鏡是否到達(dá)病灶，需結(jié)合透視、CT或EBUS來(lái)證實(shí)。

3.2 電磁導(dǎo)航支氣管鏡 該設(shè)備由四部分組成：電磁板、傳感器探頭、軟件及顯示器。ENB也是根據(jù)仿真支氣管鏡原理設(shè)計(jì)，操作前通過(guò)獲取CT數(shù)據(jù)形成VB圖像，并在VB圖像、支氣管樹(shù)及病灶中心做標(biāo)記，然后讓患者躺于電磁板上，胸前貼3個(gè)傳感器，再將傳感器探頭通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡通道置入患者支氣管腔內(nèi)進(jìn)行校準(zhǔn)，由軟件自動(dòng)生成到達(dá)目標(biāo)病灶的導(dǎo)航線路，然后通過(guò)調(diào)節(jié)導(dǎo)管使遠(yuǎn)端探頭做360°運(yùn)動(dòng)，沿導(dǎo)航路徑行進(jìn)，傳感器探頭有實(shí)時(shí)定位功能，引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)病灶后固定導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲與探頭后對(duì)病灶進(jìn)行取樣。ENB比VBN增加了實(shí)時(shí)定位功能，但也增加了操作難度及高額耗材。

ENB在歐美國(guó)家日益盛行，我國(guó)仍處于起步階段。2013年ACCP的肺癌診斷指南中提出，ENB對(duì)周?chē)头伟┯?1%的診斷率，有助于提高支氣管鏡對(duì)外周肺疾病的診斷率[2]。Gex等[21]對(duì)15項(xiàng)試驗(yàn)1,033個(gè)行ENB檢查的PPL進(jìn)行薈萃分析，指出ENB對(duì)其總體靈敏度為64.9%，準(zhǔn)確性為73.9%，對(duì)肺部惡性疾病的靈敏度為71.1%，陰性預(yù)測(cè)值為52.1%，此結(jié)果與Wang等[10]得出的ENB有67%匯集診斷率相近。

ENB程序?qū)PL的定位率有明顯提高，但診斷率沒(méi)有達(dá)到預(yù)期，考慮與活檢設(shè)備、圖像間誤差及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。ENB的配套活檢設(shè)備長(zhǎng)期未更新，活檢時(shí)往往取樣不足。Chen等[22]對(duì)85個(gè)肺部結(jié)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化，指出結(jié)節(jié)位置在充分吸氣末及平靜呼氣末的平均移動(dòng)范圍約17.6 mm，位于下葉的結(jié)節(jié)比上葉的移動(dòng)更明顯，所以在充分吸氣末攝片形成的病灶圖像位置不能完全反應(yīng)支氣管鏡檢查時(shí)的實(shí)際位置，這一誤差將對(duì)ENB的診斷率造成影響。另有研究指出[23]，在虛擬圖像標(biāo)記與探頭位置進(jìn)行校準(zhǔn)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生平均基準(zhǔn)目標(biāo)配準(zhǔn)誤差，低的配準(zhǔn)誤差聯(lián)合醫(yī)師的快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)對(duì)PPL有較高的診斷率。Lamprecht等[24]對(duì)112例孤立性肺病灶進(jìn)行分析也指出，醫(yī)師的快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)與提高ENB的診斷率有關(guān)。Luo等[25]最近研究了一種無(wú)標(biāo)記的配準(zhǔn)方法，將導(dǎo)航路徑的中心線與傳感器探頭相關(guān)聯(lián)，完成電磁跟蹤器與虛擬圖像的實(shí)時(shí)配準(zhǔn)，形成動(dòng)態(tài)的虛擬支氣管圖像，可明顯縮小配準(zhǔn)誤差，將有利于提高ENB的診斷率，具體成效需結(jié)合臨床進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

4 熒光共聚焦顯微鏡

熒光共聚焦顯微鏡（fibered confocal fluorescence microscopy, FCFM）也稱“肺泡鏡”，是根據(jù)共聚焦顯微鏡成像原理，將可彎曲的光纖探頭通過(guò)支氣管鏡的工作孔道深入到遠(yuǎn)端的肺泡管，利用488 nm波長(zhǎng)的激光，激發(fā)組織的熒光特性，對(duì)支氣管粘膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描，即“光學(xué)活檢”，其探測(cè)范圍可深達(dá)支氣管壁下50 μm，圖像直徑約為600 μm，可探測(cè)出支氣管壁癌前病變時(shí)存在的基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化，以協(xié)助肺部病變的早期診斷。由于FCFM檢查范圍很小，不可能檢查全部支氣管壁，因此需要先行自熒光纖維支氣管鏡（automatic fluorescence bronchoscopy, AFB）檢查，對(duì)可疑病變部位有選擇地進(jìn)行FCFM檢查，可避免對(duì)病變陰性部位活檢和重復(fù)操作，在組織損傷最少的條件下，觀察到與癌前病變有關(guān)的支氣管基底膜變化，提高支氣管鏡活檢的陽(yáng)性率。

Thiberville等[26]對(duì)29名肺癌高危人群先進(jìn)行AFB檢查，再使用直徑1.4 mm的光纖探頭對(duì)71個(gè)可疑病變部位行FCMC檢查，而后取活組織行組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)了22個(gè)支氣管粘膜化生及不典型增生（其中19個(gè)發(fā)生自體熒光顯微結(jié)構(gòu)的改變）、5例原位癌、2例浸潤(rùn)性病變，發(fā)現(xiàn)的27個(gè)浸潤(rùn)前病變中有9個(gè)發(fā)生纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的破壞。Rakotomamonjy等[27]對(duì)支氣管粘膜的FCFM圖像進(jìn)行分析指出，F(xiàn)CFM對(duì)肺癌有較好的檢測(cè)率，未來(lái)有望通過(guò)FCFM圖像正確識(shí)別支氣管癌前病變的不同級(jí)別，如上皮化生、不典型增生和原位癌。該檢查目前仍處于實(shí)踐階段，其準(zhǔn)確性及實(shí)用性尚有待研究。

5 新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

UTB能進(jìn)入更遠(yuǎn)端小氣道直視病灶；EBUS-GS對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位與評(píng)估；VBN提供虛擬圖像引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)病灶；ENB實(shí)時(shí)引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)病灶；FCFM可在微觀水平發(fā)現(xiàn)早期病變，各技術(shù)間聯(lián)合可取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高PPL的診斷率。有學(xué)者研究了EBUS-GS引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA），應(yīng)用外帶金屬導(dǎo)鞘、針長(zhǎng)13 mm的活檢針抽吸取樣，可明顯提高PPL的診斷率，并可協(xié)助惡性病變分期，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)探頭定位不在病灶中央時(shí)，TBNA對(duì)提高診斷率更有幫助[28,29]。另有學(xué)者[30,31]研究ENB引導(dǎo)TBNA取樣，指出TBNA對(duì)肺部病灶有較高診斷價(jià)值，尤其是對(duì)較小的病灶，其準(zhǔn)確性往往優(yōu)于活檢。Ost等[32]分析了ACCP有關(guān)支氣管鏡診斷PPL的記錄數(shù)據(jù)，也指出TBNA取樣有助于提高PPL診斷率，其診斷效用優(yōu)于經(jīng)支氣管鏡活檢。

Tamiya等[33]對(duì)68例VBN引導(dǎo)EBUS-GS檢查進(jìn)行研究，得出77.9%的PPL診斷率，并提出應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)精確引導(dǎo)后，≤20 mm和20 mm-30 mm的PPL診斷率分別為74.1%（20/27）、80.5%（33/41），病灶的大小對(duì)其診斷率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.534）。Ishida等[34]進(jìn)行一項(xiàng)199例的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估VBN引導(dǎo)EBUS-GS對(duì)PPL的診斷價(jià)值，指出VBN引導(dǎo)EBUS-GS較單用EBUS-GS的診斷率明顯提高（80.4%vs67%,P=0.032），且縮短了檢查時(shí)間（P=0.016）。以上兩項(xiàng)研究均用外徑4.0 mm的細(xì)支氣管鏡進(jìn)行檢查，上文Oki等[4]闡述了UTB較TB-GS對(duì)PPL有更高診斷率，Asano等[6]也闡述了對(duì)X線片不可見(jiàn)病灶或更遠(yuǎn)端支氣管病灶，VBN引導(dǎo)UTB檢查顯示了更高的診斷率，因此，若將VBN/UTB/EBUS結(jié)合，有望能進(jìn)一步提高PPL的診斷率。

Eberhardt等[35]對(duì)118例PPL患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，指出ENB聯(lián)合EBUS對(duì)PPL有88%（35/40）的診斷率，高于單用EBUS（27/39, 69%）或單用ENB（23/39, 59%）（P=0.02），且不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但ENB檢查操作復(fù)雜、花費(fèi)較高，Chee等[36]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)試驗(yàn)，對(duì)60例PPL患者先使用EBUS-GS定位病灶，定位失敗時(shí)再使用ENB輔助EBUS定位，75%的PPL可經(jīng)EBUS-GS定位活檢，有15例需要額外行ENB引導(dǎo)，最終總體定位率可達(dá)93%。Steinfort等[37]也設(shè)計(jì)了類(lèi)似試驗(yàn)，先對(duì)245個(gè)PPL病灶行EBUS聯(lián)合VBN檢查，77%的病灶可準(zhǔn)確定位，對(duì)57個(gè)未經(jīng)EBUS定位的病灶額外行ENB檢查有17例可獲得準(zhǔn)確定位，提高定位率至85%。

6 總結(jié)

前面我們對(duì)用于PPL診斷的最新支氣管鏡介入技術(shù)及各項(xiàng)技術(shù)間聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行綜述，VBN/UTB/EBUS結(jié)合，是較為推薦的診斷程序，ENB可在VBN、EBUS-GS檢查不能定位病灶時(shí)考慮使用，未來(lái)FCFM的發(fā)展有望在微觀水平早期診斷肺部病變。但臨床中患者及病灶的個(gè)體差異普遍存在，已有的推薦方式并不能涵蓋所有的病例，針對(duì)每位患者，是否需要介入診斷技術(shù)、需要何種技術(shù)或聯(lián)合哪幾種檢查方式最為適合，需要臨床醫(yī)生綜合考慮每個(gè)患者病變情況及相應(yīng)檢查風(fēng)險(xiǎn)。PPL的最佳診斷模式還在不斷探索中，未來(lái)有望出現(xiàn)更多的創(chuàng)新!