王群慧 鄭華 胡范彬 張紅梅 胡瑛 李杰 張同梅 劉贊 魯葆華 胡愛民 李寶蘭

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，5年生存率僅為16.8%[1]。非小細(xì)胞癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占所有肺癌病理類型85%，而且＞70%的患者確診都是晚期[2]。全身化療一直是這部分人群主要治療方法。21世紀(jì)初隨著分子生物學(xué)研究不斷深入，開啟了NSCLC以表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變?yōu)橹笇?dǎo)的靶向治療時代，而IPASS、NEJGSG、WJTOG3405、OPTIMAL、EURTAC、LUX-Lun3及ICOGEN等研究，進(jìn)一步確立表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）在EGFR基因突變的NSCLC晚期患者治療地位[3-9]。

血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）和細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin-19 fragments, CYFRA21-1）是最常見腫瘤標(biāo)志物，應(yīng)用于肺癌的診斷、預(yù)后和監(jiān)測。目前認(rèn)為CEA是肺腺癌較好的腫瘤標(biāo)志物，而CYFRA21-1則是肺鱗癌診斷的最好腫瘤標(biāo)志物。本文回顧性研究伴有EGFR基因的突變NSCLC晚期患者治療前血清CEA和CYFRA21-1的水平和EGFR-TKIs療效及預(yù)后的關(guān)系，希望給臨床EGFR-TKIs靶向治療的個體化提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 本研究收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院于2010年10月-2015年3月EGFR基因突變且應(yīng)用EGFRTKIs治療的患者194例，所有患者均通過病理及免疫組化診斷為NSCLC，并且為IIIb期-IV期或者手術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者?；颊吣挲g30歲-85歲（中位年齡58歲），男性86例（44.3%），女性108例（55.7%）。PS評分0分-1分166例（85.6%），2分-4分28例（14.4%）。吸煙67例（34.5%），非吸煙127例（65.5%）。IIIb期患者6例（3.1%），IV期188例（96.9%），中心型26例（13.4%），周圍型168例（86.6%）。腺癌179例（92.3%），鱗癌9例（4.6%），非小細(xì)胞癌3例（1.5%），腺鱗癌2例（1%），大細(xì)胞癌1例（0.5%）?；颊叩呐R床特征見表1。

1.2 治療方法 所有患者都給予?？颂婺峄蛘呒翘婺帷⒍蚵逄婺嶂委?。?？颂婺?25 mg，每日3次口服；吉非替尼250 mg，每日1次；厄洛替尼150 mg每日1次。接受?？颂婺嶂委?15例（59.3%），吉非替尼44例（22.7%），厄洛替尼35例（18%）。

1.3EGFR基因檢測 采取兩種方法：一種PCR-Sanger測序法，由北京海思特臨床檢驗所檢測；一種ARMS熒光定量PCR，檢測試劑為廈門艾德人類EGFR基因突變檢測試劑盒。應(yīng)用PCR-Sanger測序法123例（63.4%），ARMS法71例（36.6%）。標(biāo)本來源：氣管鏡活檢47例（24.2%），肺穿刺活檢88例（45.4%），胸水沉淀包埋31例（16%），手術(shù)標(biāo)本13例（6.7%），淋巴結(jié)活檢14例（7.2%），骨轉(zhuǎn)移穿刺1例（0.5%）。EGFR基因檢測結(jié)果：19外顯子缺失突變112例（57.7%），21外顯子錯義突變72例（37.1%），少見突變3例（G719X）（1.5%），伴有原發(fā)T790m突變1例（0.5%），EGFR基因突變2例（1.0%），伴有Kras突變2例（1.0%），19外顯子錯義突變2例（1.0%）。

1.4 血清CEA和CYFRA21-1的檢測 EGFR-TKIs治療前清晨空腹靜脈血，分離血清后，使用上海透景生命科技股份有限公司試劑盒及Luminex多功能流式點陣儀應(yīng)用流式熒光發(fā)光法進(jìn)行測定。根據(jù)我院試劑盒正常參考值進(jìn)行結(jié)果判定：CEA≤6 ng/mL為正常，CEA＞6 ng/mL為表達(dá)水平增高；CYFRA21-1≤6 ng/mL為正常，CYFRA21-1＞6 ng/mL為表達(dá)水平增高。

1.5 療效評定及生存指標(biāo) 治療前2周對疾病狀況進(jìn)行評估，治療后4周復(fù)查。以后每2個月-3個月隨訪1次。按實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）評價近期療效，分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response,PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）。生存指標(biāo)為無進(jìn)展生存時間（progression-free survival, PFS）定義為EGFR-TKI治療開始至疾病進(jìn)展或未進(jìn)展死亡的時間。總生存（overall survival,OS）定義為EGFR-TKI治療開始到死亡或末次隨訪時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS V22.0軟件，采用Kaplan-Meier法并進(jìn)行Log-rank檢驗生存分析，用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析，所有統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均隨訪至2015年12月31日，其中死亡103例，存活90例，1例失訪。死亡病例為截尾數(shù)據(jù)，存活病例為未截尾數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 EGFR-TKIs療效及多因素生存分析 本研究中患者的總體療效：CR、PR、SD、DCR及PD分別為0.5%（1例）、68.6%（133例）、24.2%（47例）、93.3%（181例）和6.7%（13例）。中位PFS為9.0個月（95%CI: 7.3-10.7）；中位總生存OS為23.0個月（95%CI:20.2-25.8）。單因素生存分析顯示：年齡＞70和年齡≤70歲PFS分別為9.0個月和10.5個月（P=0.495）；OS分別為23.0個月和24個月（P=0.441）；男性和女性PFS分別為10.5個月和8.2個月（P=0.391）；OS分別為24.0個月和21.8個月（P=0.717）；吸煙和非吸煙PFS分別為10.5個月和8.9個月（P=0.406）；OS分別為24.1個月和21.8個月（P=0.886）；19外顯子缺失突變和21外顯子錯義突變PFS分別為9.0個月和8.2個月（P=0.375）；OS分別為24.1個月和17.2個月（P=0.143）；以上單因素分析均無統(tǒng)計學(xué)差異。PS評分0分-1分和2分-4分PFS分別為10.5個月和5.3個月（P＜0.001）；OS分別為24.8個月和9.7個月（P＜0.001）；腺癌和鱗癌PFS分別為9.0個月和4.1個月（P=0.009）；OS分別為23.1個月和8.1個月（P＜0.001）；治療前基線無腦轉(zhuǎn)移和伴有腦轉(zhuǎn)移PFS分別為10.9個月和7.5個月（P=0.001）；OS分別為26.1個月和14.3個月（P＜0.001）；無肝轉(zhuǎn)移和伴有肝轉(zhuǎn)移PFS分別為10.2個月和7.0個月（P=0.002）；OS分別為23.7個月和12.0個月（P=0.008）。上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異。多因素生存分析顯示PS評分狀態(tài)和是否伴有腦轉(zhuǎn)移PFS和OS都有統(tǒng)計學(xué)意義。而組織類型中腺癌和鱗癌PFS無統(tǒng)計學(xué)差異，但在OS還是有統(tǒng)計學(xué)差異（表2，表3）。

2.2 治療前血清CYFRA21-1水平與PFS、OS的相關(guān)性分析194例患者中129例血清水平CYFRA21-1正常，65例血清CYFRA21-1水平增高，血清水平CYFRA21-1正常和增高的PFS分別為11.9個月和7.0個月（P＜0.001），OS分別為28.0個月和12.6個月（P＜0.001），均有統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。亞組分析中，腺癌組120例血清CYFRA21-1水平正常，59例血清水平增高，它們的PFS分別為12.0個月和7.0個月（P＜0.001），OS分別為28.1個月和13.1個月（P＜0.001）均有統(tǒng)計學(xué)差異（表4）。多因素分析中（表3），PFS（P=0.006, HR=0.62, 95%CI: 0.44-0.87）（圖1），OS（P＜0.001, HR=0.30, 95%CI: 0.19-0.47）（圖2），也均有統(tǒng)計學(xué)差異。鱗癌組4例血清水平CYFRA21-1正常，5例血清水平增高，它們的PFS分別為4.1個月和3.1個月（P=0.529），OS分別為8.1個月和7.0個月（P=0.359），均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表 1 194例攜帶EGFR突變的NSCLC患者的臨床特征Tab 1 Characteristics of the 194 NSCLC patients harboring EGFR mutations

2.3 治療前血清CEA水平與PFS和OS的相關(guān)性分析 血清CEA水平正常69例，血清CEA水平增高125例。它們的PFS分別為10.2個月和8.9個月（P=0.294），OS分別為24.0個月和21.8個月（P=0.122）均無統(tǒng)計學(xué)差異。腺癌亞組血清CEA水平正常及增高的PFS均為9.0個月（P=0.436），無統(tǒng)計學(xué)差異（圖3）；OS分別為24.8個月和23.0個月（P=0.104），無統(tǒng)計學(xué)差異（圖4）。鱗癌亞組血清CEA水平正常2例，血清水平增高7例；它們的PFS分別為7.8個月和3.1個月（P=0.103），無統(tǒng)計學(xué)差異；OS分別為9.1個月和7.0個月（P=0.381），無統(tǒng)計學(xué)差異（表2-表4）。

表 2 單因素生存分析Tab 2 Factor associated with PFS and OS

表 3 多因素生存分析Tab 3 Multivariate analysis of PFS and OS

表 4 血清CEA、CYFRA21-1水平亞組生存分析Tab 4 Subset analysis of PFS and OS

圖 1 肺腺癌患者血清CYFRA21-1水平和PFS生存曲線關(guān)系。血清CYFRA21-1水平正常和增高PFS分別為12.0個月和7.0個月（P=0.006,HR=0.62, 95%CI: 0.44-0.87）。Fig 1 Kaplan-Meier survival curves of progression-free survival(PFS) according to serum CYFRA21-1 level in lung adenocarcinoma patients. PFS in normal- and high serum CYFRA21-1 level was 12.0 months and 7.0 months, respectively (P=0.006, HR=0.62, 95%CI:0.44-0.87).

圖 2 肺腺癌患者血清CYFRA21-1水平和OS生存曲線關(guān)系。血清CYFRA21-1水平正常和增高OS分別為28.1個月和13.1個月（P＜0.001, HR=0.30, 95%CI:0.19-0.47）。Fig 2 Kaplan-Meier survival curves of overall survival (OS) according to serum CYFRA21-1 level in lung adenocarcinoma patients. OS in normal- and high serum CYFRA21-1 level was 28.1 months and 13.1 months, respectively (P＜0.001, HR=0.30, 95%CI: 0.19-0.47).

圖 3 肺腺癌患者血清CEA水平和PFS生存曲線關(guān)系。血清CEA水平正常和增高PFS均為9.0個月（P=0.436, HR=0.86, 95%CI: 0.61-1.22）。Fig 3 Kaplan-Meier survival curves of progression-free survival (PFS)according to serum CEA level in lung adenocarcinoma patients. PFS in normal- and high serum CEA level both were 9.0 months (P=0.436,HR=0.86, 95%CI: 0.61-1.22).

圖 4 肺腺癌患者，血清CEA水平和OS生存曲線關(guān)系。血清CEA水平正常和增高OS分別為24.8個月和23.0個月（P=0.104, HR=0.72, 95%CI:0.47-1.11）。Fig 4 Kaplan-Meier survival curves of overall survival (OS) according to serum CEA level in lung adenocarcinoma patients. OS in normaland high serum CEA level was 24.8 months and 23.0 months,respectively (P=0.104, HR=0.72, 95%CI: 0.47-1.11).

3 討論

2004年Lynch等[10]研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變狀態(tài)與EGFR-TKIs的療效相關(guān)，并且近幾年多項國際多中心的臨床研究已顯示EGFR-TKIs在EGFR基因突變的NSCLC晚期患者有著非常好的療效及低毒性[3-9]。2012年在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）NSCLC臨床實踐指南推薦對于EGFR基因突變的晚期，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的NSCLC患者EGFR-TKIs作為一線治療。隨著對EGFR-TKIs進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)同樣有EGFR基因突變，但不同的臨床特征，EGFR-TKIs療效是有差異的。Lee等[11]meta分析中認(rèn)為女性，非吸煙患者，腺癌及19外顯子缺失突變，相對療效更好一些。我們的研究顯示，性別、年齡、吸煙狀態(tài)及EGFR基因敏感突變類型之間無統(tǒng)計學(xué)差異。但是PS評分0分-1分較2分-4分療效更好，有統(tǒng)計學(xué)差異；腺癌較鱗癌患者EGFR-TKIs療效更好，有統(tǒng)計學(xué)差異。在合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有腦轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的患者PFS和OS均有縮短。多因素生存分析顯示：PS狀態(tài)差，鱗癌和伴有腦轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差，OS有統(tǒng)計學(xué)意義。

CYFRA21-1是我們臨床實踐中肺癌診斷常用腫瘤標(biāo)志物。當(dāng)腫瘤細(xì)胞發(fā)生溶解時，其中的細(xì)胞角質(zhì)蛋白釋放入血，而使血中CYFRA21-1升高。其對腫瘤的診斷敏感性約為50%，且以鱗癌敏感性最高。有報道其對鱗癌的敏感性和特異性分別為66.5%和95%[12]，因此眾多學(xué)者一致認(rèn)為CYFR21-1是鱗癌鑒別診斷的最好腫瘤標(biāo)志物，其水平高低和敏感度與病情呈正相關(guān)。近年Tanaka等[13]提出伴有EGFR突變的NSCLC，治療前血清CYFRA21-1水平是預(yù)測EGFR-TKIs療效的指標(biāo)，但相關(guān)報道國內(nèi)外還是比較少。我們的研究顯示治療前血清水平CYFRA21-1正常和增高的PFS分別為11.9個月和7.0個月（P＜0.001），OS分別為28.0個月和12.6個月（P＜0.001），均有差異。亞組分析中，腺癌組血清CYFRA21-1水平正常和增高的PFS分別為12.0個月和7.0個月（P＜0.001），OS分別為28.1個月和13.1個月（P＜0.001）均有差異。多因素分析中，PFS（P=0.006,HR=0.62, 95%CI: 0.44-0.87），OS（P＜0.001, HR=0.30,95%CI: 0.19-0.47）也均有統(tǒng)計學(xué)差異。鱗癌組血清水平CYFRA21-1正常和增高的PFS分別為4.1個月和3.1個月（P=0.529）， OS分別為8.1個月和7.0個月（P=0.359），均無差異。我們研究顯示伴有EGFR基因突變的肺腺癌患者，治療前血清CYFRA21-1水平增高較正常水平相比較，PFS和OS都有縮短；治療前血清CYFRA21-1水平可以預(yù)測EGFR-TKIs療效及預(yù)后。而肺鱗癌在我們研究中由于病例數(shù)較少，并未顯示治療前血清CYFRA21-1水平與EGFR-TKIs的療效和預(yù)后的關(guān)系。

EGFR基因突變，在肺腺癌患者比較常見，PIONEER臨床試驗顯示東亞肺腺癌患者50.2%的EGFR基因的突變率[14]。而肺鱗癌患者EGFR基因的突變比較少見，Dearden等[15]meta分析中，東亞肺鱗癌患者EGFR基因的突變率僅為4.6%，而中國報道肺鱗癌患者EGFR基因的突變則在14%-25%[16-18]。并且在既往的報道EGFR基因突變肺鱗癌患者采用EGFR-TKIs治療的PFS和OS明顯低于肺腺癌，PFS在3個月-7個月，OS在9.4個月-14.7個月[19-21]。本研究中EGFR基因的突變患者鱗癌患者9例，為4.6%。與肺腺癌相比PFS分別為4.1個月和9.0個月（P=0.009），OS分別為8.1個月和23.1個月（P＜0.001）。肺鱗癌EGFR突變患者臨床受益程度明顯低于EGFR突變肺腺癌患者，似乎提示肺鱗癌中具有EGFR突變基因也許并不是靶向治療的“驅(qū)動基因”，可能存在其他腫瘤驅(qū)動機制。肺癌的組織類型較多，且以腺癌的組織分型最復(fù)雜，異質(zhì)性最明顯。Travis等[22]認(rèn)為由于腫瘤組織的異質(zhì)性，基于小標(biāo)本的病理組織診斷是有限，有可能會帶來相反的組織類型診斷。并且由于腫瘤組織的異質(zhì)性，小標(biāo)本病理活檢有可能未體現(xiàn)出整體的病理組織類型狀態(tài)。我們的研究患者均為IIIb期-IV期晚期患者，標(biāo)本來源：氣管鏡活檢47例（24.2%），肺穿刺活檢88例（45.4%），胸水沉淀包埋31例（16%），手術(shù)標(biāo)本13例（6.7%），淋巴結(jié)活檢14例（7.2%），骨轉(zhuǎn)移穿刺1例（0.5%），絕大部分是小標(biāo)本的病理活檢。肺腺癌患者血清水平CYFRA21-1異常增高，我們考慮由于腫瘤異質(zhì)性，可能混有鱗癌的成份，而肺鱗癌較肺腺癌相比較，EGFR-TKIs療效不佳，那么治療前血清CYFRA21-1水平異常增高可能帶來EGFR-TKIs治療的不佳療效。而我們研究也顯示伴有EGFR基因突變的肺腺癌者，治療前血清CYFRA21-1水平增高，PFS和OS都短，血清CYFRA21-1水平可能是預(yù)測EGFR-TKIs治療的療效及預(yù)后的指標(biāo)。

CEA是最早發(fā)現(xiàn)，目前臨床應(yīng)用最廣的一種腫瘤抗原，在成人肺、乳腺和胃腸等腺癌組織有表達(dá)。肺癌細(xì)胞可合成和釋放CEA，目前認(rèn)為CEA是肺癌尤其是腺癌的進(jìn)展、療效和預(yù)后評估較好的一個腫瘤標(biāo)志物[23]。與血清CYFRA21-1不同，近年的相關(guān)報道顯示治療前血清CEA水平并不能預(yù)測EGFR-TKIs治療的療效。我們的研究顯示治療前血清CEA水平正常和增高的PFS分別為10.2個月和8.9個月（P=0.294），OS分別為24.0個月和21.8個月（P=0.122）均無統(tǒng)計學(xué)差異。腺癌亞組血清CEA水平正常及增高的PFS均為9.0個月（P=0.436），無統(tǒng)計學(xué)差異；OS分別為24.8個月和23.0個月（P=0.104），無統(tǒng)計學(xué)差異。鱗癌亞組血清CEA水平正常和增高的PFS分別為7.8個月和3.1個月（P=0.103），OS分別為9.1個月和7.0個月（P=0.381），均無統(tǒng)計學(xué)差異。這些表明治療前血清CEA水平與伴有EGFR突變的NSCLC的EGFR-TKIs治療的療效無關(guān)，并不能預(yù)測EGFR-TKIs治療的療效。

我們的研究顯示，肺腺癌中治療前血清水平CYFRA21-1增高與正常相比較EGFR-TKIs治療PFS和OS都有縮短，而國外相關(guān)研究報道治療前血清水平CYFRA21-1增高的患者EGFR-TKIs治療僅有PFS縮短，因為進(jìn)展后的相關(guān)治療，兩組總的OS是無統(tǒng)計學(xué)差異的。那么在我們的研究中出現(xiàn)的OS的顯著性縮短，分析其原因可能是，我們研究中194例患者中有159例出現(xiàn)進(jìn)展，而42例（26.4%）患者隨后未再進(jìn)行化療、放療或者其他的靶向藥物治療，而僅僅給予姑息維持治療，從而導(dǎo)致OS進(jìn)一步縮短。說明在我們臨床實踐中初次的EGFRTKIs治療明顯影響OS。NCCN指南中，對于伴有EGFR突變的NSCLC的推薦單藥EGFR-TKIs一線治療，但關(guān)于如何延長EGFR-TKIs治療PFS的探索性研究近年不斷涌現(xiàn)。FASTACTII、NEJ005及JO2557等[24-26]多中心的臨床研究顯示，EGFR-TKIs和化療交替應(yīng)用，或者聯(lián)合化療藥物，抗血管藥物可以延長PFS至15個月-16個月。但由于臨床研究設(shè)計的局限性或兩藥聯(lián)合應(yīng)用增加的副反應(yīng)，給這些研究帶來許多爭議。那么對于肺腺癌EGFR基因突變患者，治療前血清CYFRA21-1水平異常增高且預(yù)測單藥EGFR-TKIs可能療效不佳，給予EGFR-TKIs和化療交替應(yīng)用或者聯(lián)合化療藥物，是否能延長這部分人群PFS，從而提高OS，這還需要將來臨床實驗進(jìn)一步探索研究。

我們的研究存在許多局限性和不足，首先這是個回顧研究，隨訪時間2個月-3個月隨訪一次；并且EGFR基因突變的檢測方法沒有統(tǒng)一，而是采取兩種方法，PCRSanger測序法和ARMS熒光定量PCR法，但兩種方法PFS和OS都沒有統(tǒng)計學(xué)差異；我們的研究應(yīng)用EGFR-TKIs藥物也不是統(tǒng)一，包括有埃克替尼、吉非替尼和厄洛替尼，但是在我們的研究里，這三個EGFR-TKI藥物無論PFS和OS也都沒有統(tǒng)計學(xué)差異。雖然有許多局限性和不足，但是從我們的研究中可以看到伴有EGFR突變的NSCLC的EGFR-TKIs治療療效還是有許多差異，提示我們可以針對特定人群給予個體化治療。

綜上所述，我們研究的結(jié)論是：伴有EGFR突變的NSCLC的EGFR-TKI治療中，PS狀態(tài)差、鱗癌和伴有腦轉(zhuǎn)移的患者EGFR-TKIs治療預(yù)后差。小標(biāo)本病理有其局限性，有時是不能代表整體病理組織類型。伴有EGFR突變的肺腺癌患者，治療前血清水平CYFRA21-1增高者與正常者相比，EGFR-TKIs治療的PFS和OS均有縮短，治療前血清CYFRA21-1水平可以作為預(yù)測EGFR-TKIs療效指標(biāo)，也可能是EGFR-TKIs治療的預(yù)后指標(biāo)；而治療前血清CEA水平則不能預(yù)測EGFR-TKIs療效。