周國民，李建民

(北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院, 北京 100039)

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·名師高徒·

李建民教授治療糖尿病合并泌尿系感染經驗

周國民，李建民

(北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院, 北京 100039)

摘要糖尿病合并泌尿系感染的病機轉化快，證候變化多，病情難控制。李建民教授認為，脾腎氣虛或肝腎陰虛為本病的發(fā)病基礎，感受濕熱毒瘀會誘發(fā)本病急性發(fā)作，清利濕熱、化瘀祛濁為急性期的主要治法，同時強調扶助正氣，鼓邪外出，防止由急性向慢性期過渡。臨證中重視整體觀和辨證論，講究病癥結合、中西并重、多發(fā)連用的原則，提高了臨床療效，穩(wěn)定了病情。

關鍵詞糖尿病合并泌尿系感染/中醫(yī)藥療法;中醫(yī)師；李建民;臨床經驗

李建民教授，醫(yī)學博士，博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中西醫(yī)結合腎病重點?？平ㄔO學科帶頭人，北京首屆中醫(yī)“125”人才，著名青中年腎病專家，從事腎臟病臨床和科研工作近三十年,積累了豐富的臨床經驗，擅長中西醫(yī)結合診治各種慢性腎臟疾病，對糖尿病患者合并泌尿系感染具有獨到的認識，臨床治療中取得較好的臨床效果。李老師認為，糖尿病合并泌尿系感染的病機發(fā)展變化快，臨床證候變化多端，病情易反復發(fā)作；應首先強調對糖尿病本病的治療，防治感染由急性期向慢性期過渡，在慢性階段要辨證論治，臨證中重在病癥結合，講究中西并重。本人跟隨李教授工作10年，現(xiàn)將李老師的治療經驗總結如下：

1正確認識本病的發(fā)病機理，確定治療原則

糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者，不僅體液免疫功能受損，細胞介導的免疫功能也隨之下降。由于長期處于高血糖環(huán)境下白細胞趨化性下降，吞噬作用減弱，殺傷能力減低；同時長期代謝控制不良的糖尿病患者，蛋白質代謝受損，體內蛋白質合成減少，分解加速，是免疫球蛋白、補體、抗體和酶等重要物質生成能力降低，從而減弱了機體對感染的防御能力；全身營養(yǎng)不良、免疫機能低下且常合并各種慢性并發(fā)癥包括血管和神經病變，使機體防御功能明顯低下，而易并發(fā)各種感染[1，2]。此外，由于糖尿病患者常并發(fā)神經性膀胱和尿潴留，常可造成排尿不暢和殘余尿，使細菌殘留于腎盂及膀胱中，并迅速繁殖，使糖尿病患者的泌尿系感染的發(fā)生率明顯增加[3]。李老師認為：本病中醫(yī)病機以脾腎氣虛或肝腎陰虛為本、濕熱毒瘀互結為標。病位以脾、腎、肝、膀胱為主，病性為本虛標實。其病“虛、濕、熱、瘀、毒”互相交織為害，腎絡瘀痹、毒瘀互結、傷陰耗氣是其關鍵病機。臨床中分為：陰虛濕熱下注膀胱證；氣陰兩虛兼有濕熱證；氣滯血瘀濕熱下注證以及脾腎陽虛兼有濕熱證。根據(jù)病機確定了初期清熱利濕解毒、活血涼血通絡，中期多調補氣血，兼有清熱利濕解毒、活血化瘀通絡，后期多補益脾腎、活血通絡祛濁，及遷延期溫補脾腎為主兼清濕熱化瘀的治療原則。治療中不忘糖尿病患者素體陰虛，自身免疫力及抗病能力下降的特點，治療上強調從提高人體的正氣入手，驅邪外出；符合《內經》“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的治療理念。

2防治感染由急性期向慢性期過渡

如《素問·陰陽應象大論》所說：“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚……其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！崩罾蠋煆娬{，糖尿病患者一旦出現(xiàn)泌尿系感染，則應爭取早診斷，早治療，防治疾病的發(fā)展與傳變。在急性期患者的正氣尚足，因此在此期治療應主要以驅邪為主，兼安未受邪之地，來迅速控制病情，防治病情發(fā)展。治療上重視生活調理、調暢情志，增加機體抗病能力，同時根據(jù)患者的癥狀、體質，結合糖尿病患者腎陰虛有熱的共同特點進行辨證論治，在清熱利濕的基礎上，注重補益氣陰。李老師多根據(jù)臟腑之間的關系進行選方用藥。由于肝腎為母子關系，當感染初期，主要表現(xiàn)為標實為主，實則瀉其子，以龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等為主清利肝經濕熱，兼以滋養(yǎng)腎陰；同時由于膀胱為腑，腎為臟，泌尿系初期以清膀胱腑熱為主，多選用八正散、小薊飲子、萆薢分清飲進行加減論治，臨床療效確定。

3慢性階段加強扶助正氣，鼓邪外出

糖尿病患者合并泌尿系感染一旦進入慢性階段，病情易反復發(fā)作，且不斷進展，終至脾腎衰敗，邪毒留戀，纏綿難愈。李教授認為, 在慢性階段治療應補后天, 實先天，兼用清利之品, 將補腎健脾貫穿始終, 且根據(jù)氣、血、陰、陽虛損的不同, 分別選用益氣、養(yǎng)血、滋陰、扶陽的藥物。臨證中常告誡我們: 慢性泌尿系感染反復發(fā)作的雖然表現(xiàn)為瘀熱的臨床癥狀，但總以正虛為本, 治療中當扶正祛邪, 切勿貪功求快, 屢增清利、化濕、逐瘀祛邪之品，而忘扶正固本。此雖可取一時之效, 但終禍人不淺。李老師強調: 留得一分正氣，便有一分生機，越是感染纏綿難愈, 越要加強扶正固本, 不可本末倒置, 以犯虛虛之戒。只有正氣恢復，陰精充沛，才能增強機體抗病能力，驅邪外出，減少疾病發(fā)作，提高患者的生活質量。李老師多選用生黃芪、太子參、白術補腎健脾，女貞子、旱蓮草補腎填精，生地、蘆根養(yǎng)陰清熱，熟附子、淫羊藿，仙茅溫補脾腎之陽，當歸、熟地黃補血養(yǎng)血，同時配合少量清熱利濕之品。

4臨證中講究癥、病結合

整體觀和辨證論治乃中醫(yī)治療之根本。癥狀指疾病的主客觀表現(xiàn)，有心理和生理兩方面的因素，是疾病的線索或主要依據(jù)，而作為一種病，它具有特定的病因、病機、病理、癥狀、證候，有其自身的發(fā)生、發(fā)展、轉化和預后規(guī)律。一種疾病可以表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，同一癥狀也可以出現(xiàn)不同的疾病。李老師強調在治療中，對癥辨病為首要，根據(jù)證候的線索，診斷出歸屬疾病；在病確定的前提下，結合臨床癥狀進行辨證論治。如糖尿病患者出現(xiàn)了血尿的癥狀，首先我們要排除結核、結石、多囊腎、腎炎等，才確定為泌尿系感染，再進行辨證，區(qū)別濕熱下注，肝經郁熱，腎陰虧虛、燥熱內擾等，來更好地選方用藥。李老師將辨證與辨病論治巧妙結合，不僅可杜絕誤診的發(fā)生，還可根據(jù)同一疾病中不同的癥狀進行辨證論治，從而收到較好的臨床療效。

5中西并重、多法聯(lián)用

李老師精中融西，在中醫(yī)辨證論治的基礎上，強調本病的西醫(yī)生理學基礎及病理學演變規(guī)律，重視實驗室的理化檢查和微生物檢查培養(yǎng)，不僅重視普通細菌檢查培養(yǎng)，還重視特殊細菌的排查，如L型細菌；并密切關注現(xiàn)代技術對中草藥的作用機制，進行分析研究，將西醫(yī)學的新理論、新方法應用到古老中醫(yī)學，真正體現(xiàn)了與時俱進的學術理念。李老師遇此類病證, 主張客觀分析, 權衡主次, 評審陰陽, 靈活辨證, 多法聯(lián)用。喜用養(yǎng)陰清淋湯為主方, 氣虛重，加生黃芪、太子參、白術，陰重在上方的基礎上加二至丸及黃精、菟絲子等，濕熱明顯加萆薢、石葦、冬葵子、燈芯草等，淋證日久不愈，陽氣虧虛的加用制附片、肉桂、鹿角膠、淫羊藿等；還根據(jù)病情, 對患者采取飲食調治、心理疏導、中藥保留灌腸、針灸、貼敷等方法, 以有效控制病情發(fā)展, 改善臨床癥狀，在中醫(yī)辨證論治的同時, 根據(jù)臨床檢查的結果，選用敏感抗生素進行治療。因為認識到糖尿病反復發(fā)作性泌尿系感染與糖尿病性神經性膀胱、尿潴留關系密切，所以在治療糖尿病合并泌尿系感染常常聯(lián)合甲鈷胺、依帕司他等營養(yǎng)神經藥物。糖尿病性神經性膀胱[4]和尿潴留改善了，同樣能提高臨床療效、縮短病程、減少復發(fā)；同時對患者的血糖、血脂、微循環(huán)進行綜合調理，均體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。

6病案舉例

患者，女，85歲。2012年6月22日初診。主訴：反復尿頻、尿急、尿痛2 a，加重伴肉眼血尿2 d?，F(xiàn)病史：患者于2年前，無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，在某醫(yī)院檢查，診斷為泌尿系感染，給予抗炎(具體檢查及所用藥物不詳)治療1周后，尿頻、尿急、尿痛癥狀好轉，停用藥物治療。此后每因勞累、休息不好等發(fā)作，抗炎治療后能緩解，近半年來，泌尿系感染的發(fā)作頻次明顯增加，每月發(fā)作1～2次，2 d前因著涼再次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，小腹墜脹，在家自行服用頭孢地尼膠囊0.1 g,3/d，癥狀無改善，來我院求治，門診以“泌尿系感染、糖尿病”收入院。入院時癥狀：尿頻、尿急、尿不盡，小腹墜脹，口干，喜飲，雙下肢乏力、有針刺樣疼痛，大便干，1次/2～3天。舌體瘦小，舌質紅，以舌尖為明顯，苔黃膩，脈弦細。查體：體溫37.6 ℃，脈搏78次/分，血壓130/85 mmHg，心肺(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，小腹部正中輕壓痛，神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常。尿常規(guī)：蛋白++，潛血+++，紅細胞滿視野，白細胞250個/HP,細菌2 126個/μL；尿培養(yǎng)，大腸埃希氏菌，多重耐藥。泌尿系超聲：雙腎、輸尿管未見異常，膀胱內可見有少量殘余尿。西醫(yī)診斷：急性膀胱炎，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：血淋，證屬氣陰虧虛，兼有濕熱。急則治其標，治以清熱、利濕、通淋為主，佐以益氣養(yǎng)陰。處方如下：車前草30 g，石韋20 g，海金沙15 g，金錢草20 g，生地榆20 g,白茅根30 g，川牛膝30 g，虎杖15 g，南沙參15 g，生地黃15 g，生薏苡仁20 g，熟大黃6g。顆粒劑7劑，每日1劑，早晚分2次沖服。2012年6月29日二診：服用上藥7劑，無尿頻、尿急、尿不盡，小腹墜脹消失，口干不明顯，仍有乏力，大便通暢，1次/d，舌質紅，苔薄膩，脈弦細。舌體瘦小較前改善，舌苔變薄。上方去海金沙、生地榆，加用生黃芪20 g，山藥20 g，丹參30 g。顆粒劑10劑，每日1劑，早晚分2次沖服。2012年7月5日三診，患者服用上藥7劑，無尿頻、急、痛，無小腹墜脹，無口干，下肢乏力較前好轉，大便通暢。舌質紅，苔薄，脈弦細。調方如下：山藥20 g，生黃芪20 g，女貞子10 g，旱蓮草20 g，益智仁10 g，仙靈脾12 g，菟絲子15 g，石韋10 g，冬葵子10 g，丹參30 g，茯苓30 g，火麻仁10 g。10劑，配方顆粒，將顆粒倒入杯中，加溫開水，搖勻后服用，每次1袋，每日1次。2013年3月6日隨訪，患者未再出現(xiàn)尿頻、尿急、小腹墜脹，泌尿系超聲檢查，患者無尿潴留。

按李老師在治療本類疾病早期以清熱利濕驅邪為主，認為濕熱不清，癥狀不減。慢性期以補腎益氣養(yǎng)陰為主，配合清利化瘀去濁之品，如《諸病源候論·諸淋病候》所言：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也?！睆娬{固本扶正兼驅邪的理念。緩解期開始加用補脾、化瘀之品，認為瘀血不除，正氣不復，脾氣不健，腎元難顧，強調補后天以實先天。平穩(wěn)期平調陰陽氣血，調暢氣機為主，使患者真正達到氣血充，氣機調，陰平陽秘，防止病情反復。

7參考文獻

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(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)01-0036-04

中圖分類號:R587.2

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.18

作者簡介

周國民(1973-),男(滿族)，河北承德人，主治醫(yī)師，碩士研究生，北京市第四批名老中醫(yī)繼承人。

通信作者:李建民，主任醫(yī)師，教授，ljmh1128@vip.163.com

收稿日期：2015-10-20