烏日古瑪拉 阿茹娜 圖門烏力吉

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2015級碩士研究生，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020; 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

醫(yī)苑瑣談

循證醫(yī)學(xué)背景下蒙醫(yī)藥學(xué)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

烏日古瑪拉1阿茹娜1圖門烏力吉2*

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2015級碩士研究生，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020; 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

循證醫(yī)學(xué)；蒙醫(yī)學(xué)；發(fā)展機(jī)遇

近20年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)期刊上有一個醫(yī)學(xué)名詞越來越多地被提起，并由此掀起了一門相關(guān)學(xué)科的發(fā)展熱潮。這個名詞就是“循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based?Medicine，EBM)”。 循證醫(yī)學(xué)自20世紀(jì)90年代初被提出后,震驚了世界醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,并成為研究熱點(diǎn)[1]。循證醫(yī)學(xué)是近年來在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域形成并迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，其研究的原則和方法日益受到人們的重視，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的預(yù)防、診斷、治療及科學(xué)決策和管理等領(lǐng)域。循證實(shí)踐已改變了許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疾病的原則和方法，使治療方案更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，它不僅對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響，其指導(dǎo)思想對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也起到了借鑒和啟示作用，正因?yàn)槿绱巳藗兎Q循證醫(yī)學(xué)為21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)。同樣，循證醫(yī)學(xué)的研究熱潮給蒙醫(yī)藥學(xué)帶來大好機(jī)遇的同時，也使其面臨新的挑戰(zhàn)。面對這一現(xiàn)狀，本文略述了一些見解，并就如何抓住機(jī)遇、迎接挑戰(zhàn)提出個人建議。

1 循證醫(yī)學(xué)的定義

1992年,加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)Gordon Guyatt教授主持的循證醫(yī)學(xué)工作小組,在美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)上正式提出了“循證醫(yī)學(xué)”這一概念[2],1996年循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一DavidSackett教授將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”[3]。David Sackett教授在2000年新版專著《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施[4]”。循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，恰恰相反，它是脫胎于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，它具有3個突出特點(diǎn):即最好的研究證據(jù)、臨床專業(yè)技能、患者的價值。其中最好的研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，其核心思想是:醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)[5]。醫(yī)生開具處方、制定治療方案或醫(yī)療指南、政府機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療衛(wèi)生決策等等,都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果來進(jìn)行。因此我們可以看到循證醫(yī)學(xué)并不是一個獨(dú)立的醫(yī)學(xué)體系，而是一種理念、一種思維模式和一個醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。

2 循證醫(yī)學(xué)的起源

循證醫(yī)學(xué)的誕生與人類疾病譜的改變、現(xiàn)代臨床流行病學(xué)的出現(xiàn)、Meta分析統(tǒng)計(jì)方法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用、計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的提高和普及等基礎(chǔ)條件的具備有關(guān)。循證醫(yī)學(xué)是由英國已故流行病學(xué)家Arechie Cochrane(1909-1988)在20世紀(jì)70年代首次提出的,他主張應(yīng)根據(jù)某一治療措施,收集全世界相關(guān)的隨機(jī)對照研究進(jìn)行評價,并以得出的綜合結(jié)論去指導(dǎo)臨床實(shí)踐[6]。為紀(jì)念他的卓越貢獻(xiàn)，由Iain Chalmers博士領(lǐng)導(dǎo)1992年在英國倫敦成立了以他名字命名的“Cochrane中心”，次年10月在英國成立了一個國際性的非贏利性的循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體，這就是科克倫協(xié)作網(wǎng)(The Cochrane Collaboration)[7]。Cochrane協(xié)作網(wǎng)迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。到目前為止，全世界已成立了15個Cochrane中心，中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。第二位循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人費(fèi)恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學(xué)的內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授，也是現(xiàn)代的臨床流行病學(xué)的開山祖之一。他將數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學(xué)的體系，為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。第三位循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人薩科特(David L.Sackett,1934～) 教授是國際著名臨床流行病學(xué)家, David Sackett是國際著名臨床流行病學(xué)家，英國牛津大學(xué)John Radeliffe醫(yī)院國家衛(wèi)生服務(wù)部(NHS)循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。2000年在代表專著：《怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》中給循證醫(yī)學(xué)做出了明確的定義，他曾多次撰文表明他對循證醫(yī)學(xué)的看法及人生觀, 指出經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相互轉(zhuǎn)變的必然趨勢。1996年原上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”引入我國。發(fā)表了我國第一篇關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的文章《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》。2000年廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床設(shè)計(jì)、衡量與評價中心賴世隆教授撰文，首次倡導(dǎo)將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)。2012年我國第一部高等中醫(yī)院?！堆C醫(yī)學(xué)》教材出版使用[8]。

3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及級別

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，證據(jù)的制作者和使用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗(yàn)以及對臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價，按照循證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下5級[9]：一級證據(jù)：研究證據(jù)來源于所有設(shè)計(jì)良好的、前瞻性的隨機(jī)對照研究(Randomized Controlled Trails，RCT)所做出的系統(tǒng)評價或Meta分析(Meta--analysis，MA)，證據(jù)的可靠性最高[10-11]。二級證據(jù)：研究結(jié)果至少來自一個嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT分析結(jié)果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。三級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的前瞻性試驗(yàn)研究，但為非隨機(jī)的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級證據(jù)：研究證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)研究(非前瞻性、非隨機(jī)性)，無對照組，例如系列病例研究或相關(guān)描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級證據(jù)：個案報(bào)道或臨床總結(jié)以及專家意見，此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床實(shí)驗(yàn),是評價一種治療措施的最佳方法,也是保證該療法有效性和安全性的最可靠的依據(jù)。高質(zhì)量的系統(tǒng)評估亦能達(dá)到類似效果。循證醫(yī)學(xué)使人們認(rèn)識到,長期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的,一些理論上雖有效,而實(shí)際上無效的或弊大于利的治療措施可能被廣泛、長期地應(yīng)用于臨床。而一些似乎無效的治療方法,經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究方法證實(shí)為真正有效或利大于弊而被推廣應(yīng)用，并對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各個方面產(chǎn)生了越來越大的影響。

4 循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基本步驟可以分為5個步驟[12],即: (1)提出問題：從臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)有關(guān)疾病的預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后、病因等方面的問題。提出一個或數(shù)個擬解決的并且有解決可能性的問題。(2)檢索證據(jù)：檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，即利用現(xiàn)代各種文獻(xiàn)工具進(jìn)行檢索研究證據(jù)。(3)評價證據(jù)：嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床重要性。一般臨床醫(yī)生只需要從循證醫(yī)學(xué)中心的系統(tǒng)評價(systematic review, SR)中尋找相關(guān)的感興趣的內(nèi)容查閱即可。由于的SR的結(jié)論是建立在多個臨床試驗(yàn)尤其是的結(jié)果上，其可靠性和科學(xué)性比單個臨床試驗(yàn)的結(jié)果和某些專家的經(jīng)驗(yàn)性結(jié)論更可靠。在治療方面，國際公認(rèn)RCT和RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。(4)應(yīng)用證據(jù)：應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識，病人的選擇和愿望解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)決策，對患者作出處理。(5)后效評價：評價實(shí)踐后的效果和效率，如果與預(yù)期結(jié)果有差異，找出差距和原因，調(diào)整診斷或治療方案，以便今后進(jìn)一步提高。

5 蒙醫(yī)藥臨床研究現(xiàn)狀

蒙醫(yī)藥學(xué)是蒙古民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，它有著悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有系統(tǒng)的理論知識和一整套預(yù)防和診治疾病的方法。由于其臨床療效得到肯定且經(jīng)濟(jì)便捷,長期以來對蒙古民族的防病、治病發(fā)揮了重要作用。近半個世紀(jì)以來在政府人力、財(cái)力和物力等方面的支持下，使得各項(xiàng)工作有了長足的發(fā)展。然而就整個蒙醫(yī)來看,尊經(jīng)典、重考據(jù),注重個人經(jīng)驗(yàn),方法學(xué)欠缺等因素制約其發(fā)展，導(dǎo)致到目前仍不為世界廣泛接受和認(rèn)可。同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比,蒙醫(yī)藥研究的整體水平不高,傳統(tǒng)科研方法因重宏觀性、整體性和直觀性,所以形成了宏觀描述較多而精準(zhǔn)量化較少,綜合推理較多而具體分析較少,直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少的特點(diǎn), 蒙醫(yī)學(xué)主要來自于實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué), 研究依據(jù)是臨床療效的好壞。近幾年臨床研究也取得了可喜的進(jìn)步，譬如目前已發(fā)現(xiàn)多中心、大樣本、隨機(jī)臨床對照等前瞻性研究,但仍存在諸多問題。蒙醫(yī)期刊文獻(xiàn)以病例統(tǒng)計(jì)、個案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等為主，臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高，隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)，隨機(jī)分組方法的描述、盲法、缺乏合理的樣本量估計(jì)、統(tǒng)計(jì)方法比較落后。觀察指標(biāo)測量不夠明確；缺乏療效的定義和依從性報(bào)告，療效判斷指標(biāo)難以達(dá)到規(guī)范化和量化，療效指標(biāo)多為臨床癥狀的改善，缺乏患者相關(guān)的生活質(zhì)量評價以及長期隨訪的終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo),如不良反應(yīng)、病死率、致殘率等。顯的不足在于偏倚難以控制,結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。以上這些問題影響了研究結(jié)果的可靠性,其試驗(yàn)的科學(xué)價值很難得到國際認(rèn)可。加上有些蒙醫(yī)藥人員對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識尚不足，這些都嚴(yán)重制約著蒙醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展進(jìn)程,同時也無法將蒙醫(yī)藥存在的臨床療效和特色客觀地顯現(xiàn)出來，導(dǎo)致臨床經(jīng)驗(yàn)難以提高和升華,好的療法得不到推廣應(yīng)用。

蒙醫(yī)藥的臨床評價應(yīng)當(dāng)是在蒙醫(yī)理論指導(dǎo)下對蒙醫(yī)的診斷和治療的臨床應(yīng)用加以驗(yàn)證,確證其有效性和安全性。它關(guān)系到進(jìn)一步的臨床決策和衛(wèi)生資源的合理分配,醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

6 循證醫(yī)學(xué)時代蒙醫(yī)藥學(xué)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

21世紀(jì),面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,人類健康理念的不斷更新,患者利益日益受到重視和保護(hù),在衛(wèi)生決策和醫(yī)療決策強(qiáng)調(diào)科學(xué)性和有效性的今天,任何醫(yī)學(xué)得以生存的前提是都要經(jīng)得起科學(xué)方法的檢驗(yàn)與評價,要有充分的符合科學(xué)規(guī)范的證據(jù)證明其療效,否則任何臨床實(shí)踐都無法得到現(xiàn)代科學(xué)體系的承認(rèn)。當(dāng)然，作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的蒙醫(yī)藥學(xué)也不例外，盡管幾代蒙醫(yī)藥學(xué)者努力挖掘加以提高,取得了前所未有的成績,但客觀而言,至今仍以繼承整理為主,在提高和創(chuàng)新方面鮮有國際上公認(rèn)的突破性成就。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)無疑給蒙醫(yī)藥臨床研究帶來了一線曙光,循證醫(yī)學(xué)雖源于現(xiàn)代醫(yī)學(xué),但并不排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),其實(shí)蒙醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)有著相似的思維方法,這也是能夠利用循證醫(yī)學(xué)來研究蒙醫(yī)藥的理論基礎(chǔ),具體表現(xiàn)是兩者都強(qiáng)調(diào)人體為研究對象,兩者目標(biāo)都是解決病人的痛苦,蒙醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)都認(rèn)為評價臨床效果的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是改善患者的自覺感受,提高生命質(zhì)量，即二者都強(qiáng)調(diào)“以人為本”。療效是蒙醫(yī)生命力的體現(xiàn)，在蒙醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展和與西醫(yī)的醫(yī)療競爭中,面臨的一個重要問題是蒙醫(yī)如何拿出科學(xué)界認(rèn)可的蒙醫(yī)藥療效的客觀證據(jù)。當(dāng)今國際上普遍認(rèn)同和推動的循證醫(yī)學(xué)運(yùn)動更加強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格評價的臨床證據(jù)。如何把蒙醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)以科學(xué)研究的證據(jù)形式呈現(xiàn)出來,獲得國際上的公認(rèn),是近年來蒙醫(yī)藥科學(xué)工作者努力的方向[13]。雖然運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想方法研究蒙醫(yī)學(xué)有諸多困難,但我們不能否認(rèn)作為一種臨床醫(yī)學(xué)新理念、新方法的循證醫(yī)學(xué)所賜予我們的勃勃生命力,那么如何借鑒循證醫(yī)學(xué),將蒙醫(yī)藥中大量的行之有效的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有效挖掘,如何繼承與總結(jié)名老蒙醫(yī)個性化的診治經(jīng)驗(yàn),并用循證醫(yī)學(xué)手段驗(yàn)證其療效，拿出高級別證據(jù)展現(xiàn)給世人，從而得到普遍認(rèn)同是蒙醫(yī)藥走向世界的必由之路。與此相反，如果得不到驗(yàn)證將不被認(rèn)同和接納，甚至，很有可能逐漸被淘汰。循證醫(yī)學(xué)的引入,無疑給當(dāng)今蒙醫(yī)藥的發(fā)展帶來了契機(jī),它必將加快蒙醫(yī)藥現(xiàn)代化和蒙醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。

引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于蒙醫(yī)藥學(xué)將會在以下幾個方面促進(jìn)蒙醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。(1) 制定蒙醫(yī)藥臨床評價指標(biāo)體系, 客觀、科學(xué)地對其治療方法的有效性和安全性作出評價; (2) 促進(jìn)蒙醫(yī)臨床研究的水平的提高與國際接軌; (3) 通過在臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)評價的證據(jù), 促進(jìn)蒙醫(yī)的臨床實(shí)踐, 提高診療的效率; (4) 促進(jìn)蒙醫(yī)臨床醫(yī)師自我提高和知識更新、不斷提高終身繼續(xù)教育模式; (5) 改進(jìn)蒙醫(yī)藥學(xué)教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維的新一代蒙醫(yī)接班人; (6) 有利于與國內(nèi)外相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)作開展更廣泛的學(xué)術(shù)研究和交流，真正走上國際舞臺。

總之，對蒙醫(yī)藥學(xué)醫(yī)而言，循證醫(yī)學(xué)時代的到來，是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。循證醫(yī)學(xué)借助于現(xiàn)代信息技術(shù)，不分地域與民族，力圖使臨床實(shí)踐成為全人類的最有效、最客觀、最具權(quán)威性的系統(tǒng)綜述，以達(dá)到信息的全球共享，也代表了醫(yī)學(xué)實(shí)踐在今天的深度和廣度。因此，將循證醫(yī)學(xué)的理念與方法盡快地引入蒙醫(yī)藥學(xué)，以國際公認(rèn)的方法證明其療效具有重要意義。在今天的信息時代，若不進(jìn)行知識的更新，以促進(jìn)蒙醫(yī)藥的現(xiàn)代化、國際化，則其前景是不言自明的。

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2016年8月1日收稿

R291.2

B

1006-6810(2016)11-0069-03

*通訊作者