姚 鳳，呂 冰，2，楊才君，2，常 捷，2，張 濤，靳 真，孫 博，楊碩鵬，楊世民，2，方 宇，2

（1．西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，陜西 西安 710061； 2．西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，陜西 西安 710061）

我國醫(yī)院藥房管理和藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀評析

姚 鳳1，呂 冰1，2，楊才君1，2，常 捷1，2，張 濤1，靳 真1，孫 博1，楊碩鵬1，楊世民1，2，方 宇1，2

（1．西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，陜西 西安 710061； 2．西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，陜西 西安 710061）

目的 探討建立適合我國國情的藥房管理和服務(wù)模式。方法 采用文獻系統(tǒng)評價法評析我國醫(yī)院藥房管理和藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀。結(jié)果與結(jié)論 我國目前醫(yī)院藥房普遍存在制度不規(guī)范、管理不科學(xué)、藥學(xué)服務(wù)人員整體素質(zhì)不高等問題，提高管理水平、改進服務(wù)模式是改善醫(yī)院藥房現(xiàn)狀的主要措施。

醫(yī)院藥房；藥師；藥學(xué)服務(wù)；管理水平

在當(dāng)前我國醫(yī)改大背景下，醫(yī)院藥房蓬勃發(fā)展，面 臨眾多機遇和挑戰(zhàn)。如何提高管理水平、改進服務(wù)模式，

2014年西安交通大學(xué)國家級大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項目，項目編號：201410698070。為公眾用藥和健康水平的提高作出更大貢獻，同時促進醫(yī)院藥房的良性發(fā)展，是醫(yī)院藥房和管理部門面臨的重大現(xiàn)實難題。筆者系統(tǒng)評述了我國醫(yī)院藥房管理制度和藥學(xué)服務(wù)運行模式，立足我國藥房工作實際，為建立適合我國國情及未來發(fā)展趨勢的藥房管理和藥學(xué)服務(wù)模式提供參考。

1 資料與方法

搜索Medline，ISI Web of Knowledge和Scopus等英文數(shù)據(jù)庫，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、CNKI碩博論文庫等中文全文數(shù)據(jù)庫；搜索關(guān)鍵詞中文為“醫(yī)院藥房”“藥學(xué)服務(wù)”“臨床藥學(xué)”等；英文為“hospital pharmacy”“retail pharmacy”“pharmaceutical care”“clinical pharmacy”等；搜索引擎包括Google Scholar，Baidu和Sogou。采用內(nèi)容分析法（content analysis），分別從醫(yī)院藥房的發(fā)展情況、運行模式、管理制度方面總結(jié)我國目前醫(yī)院藥房管理及臨床藥學(xué)服務(wù)存在的相關(guān)問題，并提出對策和建議。

2 結(jié)果

2．1 我國醫(yī)院藥房管理與藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

2．1．1 我國醫(yī)院藥房藥品管理現(xiàn)狀

藥品供應(yīng)鏈“舊格局”仍未打破：現(xiàn)行體制下醫(yī)院藥品的供應(yīng)仍占市場份額的85%～90%，醫(yī)院對醫(yī)藥公司和藥廠（買方市場）的選擇性大，通過壓價和扣率等方式獲得了很高利潤[1]。而患者（賣方市場）無藥品選擇權(quán)，零售價并未發(fā)生改變。目前，我國有近5 000家制藥企業(yè)，多以生產(chǎn)仿制藥為主；全國醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)眾多，約有1．6萬家；惡性競爭導(dǎo)致醫(yī)藥購銷不正之風(fēng)盛行[2]。

門診藥房托管與醫(yī)藥分業(yè)：國外的醫(yī)藥分業(yè)相當(dāng)成熟，由于社區(qū)醫(yī)療發(fā)達、居民自我保健意識強、非處方(OTC)藥物普及和連鎖藥店藥師素質(zhì)高等原因，患者可放心、方便地從醫(yī)院外獲得治療藥物。國外藥房的模式是由專門的公司代理，如美國麥卡森公司通過輸出技術(shù)、咨詢和設(shè)備托管美國25 000家社區(qū)和醫(yī)院藥房，提高運行水平[3]。國內(nèi)已有一些醫(yī)院在“醫(yī)藥分業(yè)”的道路上進行探索性嘗試，將門診藥房從醫(yī)院剝離的初衷是為了降低藥價，減輕老百姓負(fù)擔(dān)，減輕國家醫(yī)保壓力，而實際操作中尚存在諸多問題[4]。如補償機制未落實；門診藥房藥品利潤流失，使工作人員福利、工資不到位；藥房分離造成患者就醫(yī)、取藥程序更煩瑣；藥事安全、藥事咨詢等工作無力開展，影響藥物治療的合理、有效和安全。同時，藥房托管模式中，由于托管企業(yè)全部掌控了醫(yī)院終端藥品配送權(quán)，將壓縮流通環(huán)節(jié)，推動醫(yī)藥流通業(yè)的行業(yè)集中度進一步提升，可能會造成托管企業(yè)的壟斷[5]；企業(yè)若運用壟斷排斥其他藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的藥品，優(yōu)先選擇進銷差價大的藥品，一些品牌藥品、利潤空間小的藥品就可能被排斥，這將對醫(yī)院合理和安全用藥構(gòu)成威脅。另外，醫(yī)院藥房主要為患者提供安全有效的藥品和與藥學(xué)相關(guān)的服務(wù)，其行為產(chǎn)生的一切法律后果由醫(yī)院承擔(dān)。但藥房托管后，由于醫(yī)院不直接參與托管藥房的藥品進出管理，一旦出現(xiàn)用藥糾紛，醫(yī)院與托管方的責(zé)任劃分存在隱患。

缺乏對藥品流向的嚴(yán)格監(jiān)控：如對藥品生產(chǎn)企業(yè)的基本情況了解較少，購進記錄也較簡單，儲存藥品的養(yǎng)護記錄不能全面反映藥品質(zhì)量，且醫(yī)院將藥品銷售給患者后缺乏追蹤管理，并不掌握患者使用該藥后的療效及毒副反應(yīng)等情況。目前，正在廣泛推行的藥品全品種電子監(jiān)管將有助于解決這一問題，在藥品包裝上附上統(tǒng)一標(biāo)識的中國藥品電子監(jiān)管碼，便于了解藥品的流向，嚴(yán)格管控藥品使用，監(jiān)測不合理用藥和欺詐行為，達到控制費用、提高效率和保障安全的目的。

2．1．2 我國醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

臨床藥學(xué)起源于美國，當(dāng)時由于藥品不良反應(yīng)及藥源性損害給許多患者、家庭和社會帶來了痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)，社會和患者的需求促成了臨床藥學(xué)的誕生和發(fā)展。在美國一些大的醫(yī)療中心，普遍設(shè)有臨床藥學(xué)服務(wù)機構(gòu)，1名或幾名醫(yī)師必須配1名臨床藥師共同工作，醫(yī)療機構(gòu)的開辦必須要有臨床藥師加入[6]。在我國醫(yī)院的醫(yī)、藥、護、技4大骨干學(xué)科中，藥學(xué)一直處于從屬地位，目前醫(yī)院藥學(xué)雖已有了很大起色，但仍以保障供應(yīng)為主，即藥品的采購、倉儲、調(diào)劑和配制。目前，我國臨床藥學(xué)還處在倡導(dǎo)和推行期，在各地、各級醫(yī)院的開展情況參差不齊。臨床藥師的工作繁雜，包括查處方、查病歷、報告不良反應(yīng)、報告抗菌藥物監(jiān)測、記錄查房內(nèi)容、用藥咨詢等，多數(shù)未真正參與到臨床用藥當(dāng)中，這些現(xiàn)象背離了建立臨床藥師制度的初衷[7]。這主要因為我國醫(yī)療機構(gòu)還是以營利為導(dǎo)向的運營模式，故臨床藥學(xué)工作的推進阻力較大。而西方國家的全民醫(yī)保要求醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費，而不是營利，無論是國家政策，還是行業(yè)管理，都要求醫(yī)院因病施治，合理用藥。隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療服務(wù)最終要回歸到因病施治的正確方向上，追求合理用藥，這將根本上促進臨床藥學(xué)的發(fā)展。

對臨床藥學(xué)的認(rèn)同度不足：醫(yī)院藥學(xué)從藥品保障供應(yīng)向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型還未真正得到醫(yī)院管理者和醫(yī)生的認(rèn)同與支持，這在一定程度上與臨床藥師的培養(yǎng)和宣傳模式有關(guān)。目前的臨床藥師培訓(xùn)是精英模式，從醫(yī)院藥劑科中選拔出的優(yōu)秀藥師參與培訓(xùn)，缺乏群眾基礎(chǔ)。醫(yī)院藥學(xué)部門對指導(dǎo)合理用藥等臨床藥學(xué)工作，缺乏人才和技術(shù)準(zhǔn)備，只有少數(shù)精英受過培訓(xùn)，大部分藥學(xué)技術(shù)人員的知識老化、技術(shù)斷層，導(dǎo)致醫(yī)院大規(guī)模開展臨床藥學(xué)工作存在一定困難[8]。

臨床藥師的地位問題：臨床藥師的培訓(xùn)缺乏法律支撐，既不是執(zhí)業(yè)認(rèn)定教育，也不是學(xué)歷教育，臨床藥師培訓(xùn)試點工作是由中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會組織實施的，對藥師的吸引力還不夠。實際工作中，不同級別的醫(yī)院臨床藥學(xué)工作內(nèi)容是有區(qū)別的，應(yīng)按不同需要分別進行培訓(xùn)。現(xiàn)有培訓(xùn)模式培養(yǎng)的大多都是?？疲ê粑⒛[瘤、感染科等）臨床藥師，不能適應(yīng)基層醫(yī)療機構(gòu)的需要[9]。因此，盡快對臨床藥師立法是當(dāng)務(wù)之急。通過立法，明確臨床藥師的法律地位，進一步制訂科學(xué)的管理體系，明確限定臨床藥師的培訓(xùn)辦法、資質(zhì)認(rèn)定、權(quán)利和義務(wù)、工作內(nèi)容等，做到有章可循，推動臨床藥師工作的健康、有序發(fā)展。

臨床藥師的培訓(xùn)教育問題：教學(xué)體系不切合實際導(dǎo)致臨床藥師工作不能真正深入臨床一線，致使臨床醫(yī)生對臨床藥學(xué)產(chǎn)生抵觸情緒。很多醫(yī)院的臨床藥師都是藥學(xué)專業(yè)背景，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識欠缺，臨床實踐技能訓(xùn)練不夠，臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)體系不系統(tǒng)，離實際工作需求差距很大。當(dāng)務(wù)之急是解決臨床藥師人才培養(yǎng)體系的問題，經(jīng)過專門認(rèn)證后持證上崗。另外，臨床藥師培養(yǎng)過程中應(yīng)先轉(zhuǎn)科再專科，只有臨床藥師?？苹囵B(yǎng)后，才能解決臨床實際用藥需求問題的能力。

2．2 促進我國醫(yī)院藥房管理的思考

2．2．1 建立新型藥房藥品管理模式

建立新型藥房藥品管理模式，利用大型機械自動化設(shè)備代替?zhèn)鹘y(tǒng)的利用大量人力、物力管理、調(diào)配藥品的模式，以節(jié)省人力和減少事故差錯的發(fā)生。藥品自動化管理已成為醫(yī)院藥房的未來趨勢。通過自動藥品管理柜與藥房管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后，智能藥柜可一次性儲存數(shù)天的病房用藥，所有藥品實行分級管理，對于靜脈藥物、口服藥物、常用藥物和管制類藥物，不同級別的醫(yī)務(wù)人員擁有不同權(quán)限，每天取用藥品均可簡單地通過指紋和藥品條形碼記錄，簡化了手工表格錄入的煩瑣過程；此外，藥柜也可自動生成每天所用藥品的全部記錄，并將記錄提供給藥房查詢，藥房可直觀地看到每個科室藥品的用量，從而提前準(zhǔn)備。同時，實行藥品自動化管理后，每個藥品都得到唯一的“條形碼”，形成了藥品管理精準(zhǔn)的追蹤體系。對于某個藥品在整個醫(yī)院的流通都有更精確的記錄，大大加強了管制類藥品的跟蹤，患者的用藥安全更有保障。

2．2．2 探索門診藥房社會化模式

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，真正意義上的“醫(yī)藥分開”應(yīng)是醫(yī)療專業(yè)與藥品專業(yè)的分開，醫(yī)生收入主要來自于診斷、開方、手術(shù)、治療等醫(yī)療服務(wù)，而藥品銷售以社會藥店為主。要實現(xiàn)醫(yī)藥分開，必須解決好3個問題：醫(yī)院必須允許門診藥房“跑方”，患者在醫(yī)院看完病后，可以不到醫(yī)院藥房劃價買藥，而是持方外購，行使購藥的自主選擇權(quán)；將零售藥店的藥品納入醫(yī)保范圍；實施醫(yī)院藥房托管，必須統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院、醫(yī)藥公司和患者3方的利益關(guān)系，找好共贏平衡點。應(yīng)在嚴(yán)謹(jǐn)審慎的論證基礎(chǔ)上確定科學(xué)、合理的托管藥房管理費或分成比例，既要保證醫(yī)院收入，又不可過分?jǐn)D壓醫(yī)藥公司的利潤空間；醫(yī)藥公司要充分利用減少流通環(huán)節(jié)的機會壓縮藥品成本，堅持薄利多銷，切實讓利于患者；同時還要注意對托管行為的規(guī)范與監(jiān)督，防止托管雙方結(jié)為新的利益共同體及形成醫(yī)藥流通新的價格壟斷。故在實行藥房托管的同時，加強社會的依法監(jiān)督，比如對藥價虛高、藥品質(zhì)量低劣、藥品短缺等諸多問題，鼓勵用藥者投訴、舉報甚至索賠，以此倒逼醫(yī)院和企業(yè)承擔(dān)更多的社會責(zé)任。

另外，門診藥房的托管，可是藥房、藥庫全面托管，也可僅把日常技術(shù)含量低的工作托管給有一定實力的物流公司；可改變門診藥房管理模式，在大醫(yī)院引入現(xiàn)代藥品供應(yīng)鏈模式，配送企業(yè)將藥品的物流延伸到藥品銷售環(huán)節(jié)，大幅降低管理成本，把“硬支出”變成“零庫存”。實施藥房托管必須要保證臨床用藥，防止藥品短缺是實施醫(yī)院藥房托管的前提；同時，對托管藥房要加強監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，可讓院方指派幾名工作人員參與托管藥房的監(jiān)管，負(fù)責(zé)藥品的出入庫統(tǒng)計、質(zhì)量把關(guān)等工作。

2．3 促進我國臨床藥學(xué)發(fā)展的思考

改革藥學(xué)教育，為臨床藥師培養(yǎng)提供有力支撐。臨床藥師培養(yǎng)應(yīng)以藥學(xué)專業(yè)大學(xué)本科學(xué)歷為起點，以培養(yǎng)掌握常見疾病判斷和藥療知識、具備藥療方案的選擇與安排技能、具有藥療問題的解決及應(yīng)急處理能力為目標(biāo)，同時增加臨床實踐環(huán)節(jié)，并不斷接受繼續(xù)教育、更新專業(yè)知識，培養(yǎng)專業(yè)化、專職化、專科化的臨床藥師。

此外，臨床藥師應(yīng)通過經(jīng)常閱讀藥物治療學(xué)文獻，追蹤藥物治療學(xué)最新進展，以奠定堅實的臨床藥學(xué)知識基礎(chǔ)；應(yīng)結(jié)合臨床用藥開展應(yīng)用研究，如藥物利用評價、合理用藥調(diào)研、臨床路徑中的藥學(xué)監(jiān)護研究、用藥經(jīng)驗總結(jié)、用藥病例分析，與臨床醫(yī)師共同完成用藥課題、新藥臨床觀察評估等，提升自身專業(yè)素養(yǎng)。

臨床藥學(xué)工作及工作內(nèi)涵應(yīng)依據(jù)醫(yī)院級別、醫(yī)療范疇、崗位設(shè)置等實行分級管理，不能一概而論。三級醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的工作范圍與二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差異較大。三級醫(yī)院需要的是?？苹呐R床藥師，由于藥品種類繁多，新品種層出不窮，醫(yī)務(wù)人員已無法掌握更多的藥物信息，臨床藥師也不可能對每一類藥品的應(yīng)用非常熟悉，因此，臨床藥師同樣需要“分科室”，各有專長，且需長期積累，相對固定。而二級醫(yī)院則需在相對“博”的基礎(chǔ)上再“?！保鶎俞t(yī)院的醫(yī)生本身就要求全科，所以相應(yīng)的臨床藥師也需全科型臨床藥師。

同時，一名合格的臨床藥師還應(yīng)掌握與醫(yī)生、護士、藥師、患者及其家屬溝通交流的技巧，臨床藥師的工作要得到醫(yī)生、護士和患者的認(rèn)可，出色的溝通技巧至關(guān)重要。

2．4 加大國家相關(guān)政策的支持力度

臨床藥學(xué)工作仍處于推廣階段，缺乏相應(yīng)的政策保障。國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)給予相應(yīng)的政策支持，制訂臨床藥師工作規(guī)范和不同服務(wù)項目工作標(biāo)準(zhǔn)，明確臨床藥師在常規(guī)診療活動中的介入途徑和職責(zé)范圍；針對醫(yī)療機構(gòu)特點，制訂分地區(qū)、分級別、分階段的臨床藥師工作規(guī)劃；建立相關(guān)工作跟蹤監(jiān)督檢查制度，量化各項評估指標(biāo)，加大臨床藥學(xué)服務(wù)工作在醫(yī)療機構(gòu)等級評審及服務(wù)質(zhì)量評估中的考核比重，以促進藥學(xué)服務(wù)和臨床藥學(xué)工作的發(fā)展。

3 結(jié)語

醫(yī)院藥房是醫(yī)院的重要組成部分，是集管理、經(jīng)營、技術(shù)、服務(wù)于一體的綜合科室，是醫(yī)院對外的重要窗口，只有不斷加強藥房管理建設(shè)、建立健全相應(yīng)的規(guī)章制度并監(jiān)督其實施才能提高醫(yī)院的工作效率和改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，醫(yī)療行為離不開醫(yī)、藥、護，三者缺一不可，但長期以來形成的“重醫(yī)輕藥”現(xiàn)象，短時期內(nèi)難以改變，無論在經(jīng)費投入還是人才引進方面，臨床藥學(xué)受重視程度均較低。臨床用藥的處方權(quán)常由醫(yī)師掌握，臨床藥師難以參與處方監(jiān)督，這使臨床藥學(xué)工作的開展面臨一定困境?？傊挥胁粩嗵岣邔I(yè)水平和服務(wù)意識，加大國家政策的支持力度，改變傳統(tǒng)的“重醫(yī)輕藥”的思想觀念，才能做好臨床藥學(xué)服務(wù)，以達到確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟和合理的目標(biāo)。

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Pharmacy Management and Pharmaceutical Service Model in Hospitals of China

Yao Feng1，Lyu Bing1，2，Yang Caijun1，2，Chang Jie1，2，Zhang Tao1，Jin Zhen1，Sun Bo1，Yang Shuopeng1，Yang Shimin1，2，F(xiàn)ang Yu1，2
(1．School of Pharmacy，Health Science center，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710061; 2．Center for Drug Safety and Policy
Research，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710061)

Objective To explore and establish the suitable pharmacy management and service model for hospitals in China．Methods The related literature published from 2005 to 2014 were retrieved and analyzed with content analysis．Results and Conclusion There are several problems in hospital pharmacies，including nonstandard regulation，unscientific management，and unqualified pharmacy staff．Improving the management level and pharmaceutical service model are the main measures to improve the present situation of hospital pharmacy．

hospital pharmacy；pharmacist；pharmaceutical service model；pharmacy management

R952

A

1006－4931(2016)02－0006－04

姚鳳（1993－），女，安徽人，在讀大學(xué)本科，主要研究方向為藥事管理與藥物政策，（電子信箱）yf18710731181＠m(xù)ail．xjtu．edu．cn；方宇，副教授，博士研究生導(dǎo)師，本文通訊作者，（電子信箱）yufang＠m(xù)ail．xjtu．edu．cn。

2015－06－05)