程 欣，李曉鷗，劉曉峰，王子健，高 祥，孫寧寧，黃 穎，劉 寧*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院)

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耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的研究進(jìn)展

程 欣1，李曉鷗2，劉曉峰2，王子健1，高 祥1，孫寧寧1，黃 穎1，劉 寧1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院)

隨著抗菌藥物的濫用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，尤其是革蘭陽(yáng)性致病菌，如金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌，并導(dǎo)致多重耐藥菌株(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA)的產(chǎn)生。臨床上治療MRSA的首選對(duì)策就是萬(wàn)古霉素。但是萬(wàn)古霉素的不合理使用，進(jìn)一步導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉素菌株或者萬(wàn)古霉素中介的菌株產(chǎn)生。所以鑒別MRSA和合理使用萬(wàn)古霉素對(duì)臨床醫(yī)生而言尤為重要。

1 MRSA

作為血源性感染最常見(jiàn)的細(xì)菌，金黃色葡萄球菌嚴(yán)重威脅病人生命安全[1]。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌造成的極其沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，發(fā)病率和致死率居高不下[2]。耐藥菌株MRSA的出現(xiàn)增加了其治療難度。MRSA 感染患病率和致死率均較高，美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)MRSA感染致死率高于ARDS、PD和謀殺[3]。

1.1 流行病學(xué)

MRSA于1961年首次發(fā)現(xiàn)[4]。如今革蘭陰性細(xì)菌已經(jīng)超過(guò)葡萄球菌成為院感的首要原因，MRSA仍在院感中占很大比重[5]。MRSA導(dǎo)致的感染和乙肝、艾滋被認(rèn)為是世界三大感染性疾病[6]。MRSA為對(duì)半合成青霉素如甲氧西林、苯唑西林等的金黃色葡萄球菌系。MRSA對(duì)當(dāng)下所有的批準(zhǔn)使用的β內(nèi)酰胺酶抗生素交叉耐藥[1]。甲氧西林耐藥產(chǎn)生原因是由于mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白PBP2α的產(chǎn)生[1]。國(guó)內(nèi)MRSA感染在80年代以前報(bào)道不多，MRSA約占臨床分離株的5%，80年代中期約占24%，90年代迅速增至50%以上，但兒童醫(yī)院中MRSA檢出率低，約占金葡菌分離株的8.5%-23%[7]。2008年之前MRSA檢出率呈上升趨勢(shì)，最高為73.6%，之后逐漸下降，2010年為51.7%，2013年為45.2%[8]。在ICU中MRSA占金黃色葡萄球菌的比例較高，國(guó)內(nèi)50.7%-92.3%，國(guó)外64.4%[9]。在王春梅等人所做的一項(xiàng)研究中[9]，825例危重患者感染共檢出金黃色葡萄球菌216株，其中MRSA209株(96.8%)，并且2011年到2013年逐年上升。對(duì)MRSA使用青霉素，洛美沙星等14種抗菌藥物進(jìn)行耐藥測(cè)試顯示，排在前3位為青霉素、洛美沙星、苯唑西林，其耐藥率分別為為100.00%,92.33%，90.48%；排在后3位分別為萬(wàn)古霉素、四環(huán)素、亞胺培南，其耐藥率分別為0.00%，24.38%，33.82%。

除了對(duì)甲氧西林耐藥，大多數(shù)MRSA對(duì)其他β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素同樣耐藥，但糖肽類(lèi)抗生素對(duì)其有效。1980年，由于大范圍的MRSA流行，對(duì)金黃色葡萄球菌感染(尤其是醫(yī)院膿毒癥)的經(jīng)驗(yàn)用藥在許多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)變?yōu)槿f(wàn)古霉素[10]。

1.2 MRSA檢測(cè)方法

臨床檢測(cè)MRSA方法包括頭孢西丁紙片擴(kuò)散試驗(yàn)，微量肉湯稀釋法，瓊脂稀釋法，苯唑西林平皿篩選法，也可以用PCR擴(kuò)增mecA或乳膠凝集試驗(yàn)測(cè)PBP2α。在房強(qiáng)所做的一項(xiàng)研究中[10]，60株金黃色葡萄球菌首先采用乳膠凝集法初篩出12株可疑MRSA。然后分別用頭孢西丁紙片法與苯唑西林-鹽瓊脂篩選法均確定9株MRSA,最后將9株經(jīng)過(guò)mecA-femB雙重PCR法確定其中8株為MRSA,1株為MSSA。乳膠凝集法、頭孢西丁紙片法、苯唑西林-鹽瓊脂篩選法和mecA-femB雙重PCR法的檢出率分別為20%,15%,15%和13%。其中mecA-femB雙重PCR法最準(zhǔn)確，但在臨床檢測(cè)中實(shí)施難度大；頭孢西丁紙片法敏感性和特異性均較乳膠凝集法和苯唑西林-鹽瓊脂篩選法要高，雖說(shuō)比起mecA-femB雙重PCR法有一定偏差，但在臨床上可作為MRSA檢測(cè)的首選方法。

1.3 臨床治療措施

血培養(yǎng)陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌應(yīng)該用經(jīng)驗(yàn)性抗生素和積極的手術(shù)治療化膿的感染病灶。在住院期間和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染MRSA導(dǎo)致多種很?chē)?yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染。由于交叉感染和其在人體中可以定植數(shù)月或數(shù)年使得情況惡化。MRSA定植的病人比甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌更能引起癥狀性感染。一旦MRSA進(jìn)了醫(yī)療保健系統(tǒng)，體弱的患者,濫用抗生素和潛伏感染患者和不合理的預(yù)防措施等因素會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的傳播和耐藥。易感病人包括這些有嚴(yán)重疾患的人，尤其是這些最近手術(shù)或者使用醫(yī)療器材(如導(dǎo)尿管或支氣管插管)和有隱性感染的病人。住院患者，尤其是ICU患者，比非住院患者有更高的感染率。在社區(qū)環(huán)境中MRSA的流行會(huì)影響醫(yī)療保健工作中MRSA的控制[1]。 在醫(yī)療單位之間和內(nèi)部的預(yù)防措施包括改善手部衛(wèi)生,積極培養(yǎng)監(jiān)測(cè),教育,改善環(huán)境清潔和MRSA感染的患者溝通。MRSA感染批準(zhǔn)用藥為萬(wàn)古霉素，利耐唑酮，達(dá)托霉素，替考拉寧，奎奴普丁，達(dá)福普丁和替加環(huán)素。萬(wàn)古霉素是MRSA感染的首選藥。

2 萬(wàn)古霉素

由于耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)的出現(xiàn)，該藥物歷史，VRSA耐藥機(jī)制，VRSA檢測(cè)方法及預(yù)防措施值得重視。

2.1 萬(wàn)古霉素

萬(wàn)古霉素是由McCormick等人在印度尼西亞土壤中提取分離得到的抗革蘭陽(yáng)性菌的糖肽類(lèi)抗生素，剛開(kāi)始在臨床上應(yīng)用很少，僅用于治療少數(shù)金黃色葡萄球菌引起的嚴(yán)重性感染[11]。上世紀(jì)由于金黃色葡萄球菌引起的感染發(fā)病率上升，該藥才在臨床廣泛使用[11]。萬(wàn)古霉素1958年經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)臨床使用。萬(wàn)古霉素的引入作為抗葡萄球菌藥物在甲氧西林,頭孢菌素和潔霉素等藥物之后，與前述抗菌藥物有明顯毒副作用相比，其最初效果顯著[12]。國(guó)外一項(xiàng)研究證實(shí)MRSA感染萬(wàn)古霉素治愈率為63.55%[13,14];國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究MRSA感染患者治愈率為80.0%[15]。但其有一定的腎毒性，并且廣泛使用易引起萬(wàn)古霉素耐藥菌株的出現(xiàn)。糖肽類(lèi)藥物耐藥現(xiàn)象1996年在臨床分離的革蘭陽(yáng)性菌中首次發(fā)現(xiàn)[16]。異質(zhì)性耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌在我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)(hVRSA)，湖南、浙江、廣東、安徽等地的hVRSA檢出率分別為0.75%,1.79%，2.61%和6.70%[17],經(jīng)筆者查閱，我國(guó)尚未有VISA和VRSA的報(bào)道。萬(wàn)古霉素耐藥性的增加，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和MDR-MRSA過(guò)度使用導(dǎo)致抗菌藥物敏感性降低,這要求進(jìn)一步的流行病學(xué)研究[18,19]。2006年CLSI將萬(wàn)古霉素藥敏折點(diǎn)已經(jīng)從<4 μg/mL，敏感;8-16 μg/mL，中介;>32 μg/mL,耐藥修訂為<2 μg/mL，敏感; 4-8 μg/mL，中介; >16 μg/mL，耐藥[18,20]。

2.2 VRSA耐藥機(jī)制

VRSA的耐藥機(jī)制： 細(xì)胞壁增厚和肽聚糖交聯(lián)不佳使萬(wàn)古霉素分子不能滲透入細(xì)胞。顯微鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)耐藥菌產(chǎn)生了大量的肽聚糖，厚的肽聚糖層出現(xiàn)在細(xì)胞壁中[21]。 有限的肽聚糖分子滯留在肽聚糖網(wǎng)中最后形成阻止萬(wàn)古霉素分子進(jìn)一步滲透的物理屏障。VRE機(jī)制與其相同，D-Ala-DAla終端D-Ala的釋放,形成鏈內(nèi)的結(jié)合，抑制N-乙酰胞壁酸-乙酰氨基葡糖的合成的肽聚糖鏈增長(zhǎng)反應(yīng)(2002年在美國(guó)證實(shí))[22]。

2.3 VRSA檢測(cè)方法

VRSA檢測(cè)參考方法有：K-B法，瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法，菌譜分析法，萬(wàn)古霉素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素篩選方法，還有K-B法和稀釋法聯(lián)合方法，多聚PCR方法，腦心浸液平皿篩選，流式細(xì)胞術(shù)，多位點(diǎn)系列分析(MLST)和多位點(diǎn)前后重復(fù)分析(MLVA)。其中瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法是美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的檢測(cè)VRSA的參考方法。

2.4 使用萬(wàn)古霉素治療前工作

由于耐藥的出現(xiàn)，金黃色葡萄球菌感染變得越來(lái)越復(fù)雜[19]。它的地區(qū)差異性也取決于當(dāng)?shù)氐目咕?，感染控制措施，研究時(shí)間和發(fā)病數(shù)量[19]。 我國(guó)檢測(cè)細(xì)菌的方法是單個(gè)血培養(yǎng)，假陽(yáng)性率比較高。原因有：在抽血過(guò)程中造成嚴(yán)重的污染，在抽血和血培養(yǎng)前的這段時(shí)間可能有雜菌污染。治療MRSA等多重耐藥菌由于耐藥性的出現(xiàn)，抗菌藥物越來(lái)越缺乏。所以臨床醫(yī)生在使用萬(wàn)古霉素前需要在微生物檢驗(yàn)人員在實(shí)驗(yàn)室測(cè)定MIC進(jìn)而確定萬(wàn)古霉素中介的菌株防止萬(wàn)古霉素耐藥性出現(xiàn)。另外，所有臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期測(cè)試萬(wàn)古霉素對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的MIC。

3 MRSA及其他耐藥菌株的治療前景

多重耐藥菌株之間的耐藥性增加意味著治療方案治療空間有限[4],迫切需要有效的新型抗生素針對(duì)這些病原體[23]。糖肽類(lèi)抗生素有一定的局限性：組織滲透有限；口服生物利用度低；治療窗狹窄,需要監(jiān)測(cè)血清藥物的水平。為了克服這些糖肽類(lèi)藥物的缺點(diǎn),需開(kāi)發(fā)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和其他MDR生物體的有效藥物,根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)和病人對(duì)藥物的耐受性和安全性選擇合適的治療藥物，并對(duì)感染病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)和站點(diǎn)管理(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或門(mén)診)[24]。達(dá)托霉素可以有效的治療由于MRSA和MSSA菌血癥導(dǎo)致的心內(nèi)膜炎。利奈唑酮已被證明是一個(gè)治療院內(nèi)肺炎和復(fù)雜的皮膚和軟組織感染有效藥物，并且由于多重耐藥菌一般是革蘭陽(yáng)性菌，所以作為口服劑，是社區(qū)治療的理想藥物。新藥惡唑烷酮具有類(lèi)似的潛力。替加環(huán)素，頭孢吡普和頭孢洛林組織滲透廣泛,使治療復(fù)雜的皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染的理想藥物同時(shí)需要不斷研究開(kāi)發(fā)對(duì)抗MDR的革蘭氏陽(yáng)性菌的新抗生素。難治性感染的革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌如MRSA,VRE,VISA,VRSA和凝固酶陰性葡萄球菌的用藥需謹(jǐn)慎[25]。

多種原因?qū)е陆瘘S色葡萄球菌感染率居高不下。MRSA的出現(xiàn)使得萬(wàn)古霉素成為首選。但是由于MRSA鑒定有誤，或者敏感的MIC延時(shí)出現(xiàn)，萬(wàn)古霉素耐藥性上升已經(jīng)成為多重耐藥菌治療的一個(gè)難題。所以針對(duì)以上問(wèn)題，一要增加MRSA鑒定的敏感性和特異性，盡可能減少萬(wàn)古霉素的使用，降低萬(wàn)古霉素的耐藥率；二需要科研人員能研制出新的抗生素。另外，完善衛(wèi)生保健措施和做好感染相關(guān)預(yù)防控制工作依然對(duì)臨床防止耐藥病原體的傳播至關(guān)重要。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(81472030)

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