孟飛

兩種術(shù)式治療高血壓腦出血的對比分析

孟飛

目的對比常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)與顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果。方法62例高血壓腦出血患者,根據(jù)手術(shù)方法不同分為實驗組(32例)和對照組(30例)。對照組行常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù),實驗組在顯鏡下行開顱血腫清除術(shù)治療。觀察兩組效果。結(jié)果實驗組術(shù)后1個月良好14例,中度殘疾9例,重度殘疾2例,植物狀態(tài)3例,死亡4例；對照組術(shù)后1個月良好7例,中度殘疾6例,重度殘疾4例,植物狀態(tài)6例,死亡7例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組術(shù)后6個月時的日常生活能力量表(ADL)評分分級優(yōu)于對照組(P＜0.05)；實驗組患者發(fā)生肺部感染、消化道出血并發(fā)癥與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效優(yōu)于常規(guī)開顱血腫清除術(shù)。

高血壓腦出血；顯微鏡下血腫清除術(shù)；常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage)形成的巨大血腫不僅可以直接破壞基底節(jié)區(qū)的重要神經(jīng)核團和內(nèi)囊的上下行纖維,而且還會造成顱內(nèi)壓增高,易形成腦疝,導(dǎo)致患者死亡。開顱手術(shù)能夠?qū)⒀[清除,減輕對腦組織的壓迫,恢復(fù)受損的神經(jīng),是改善患者預(yù)后和搶救其生命的重要方法［1-3］。目前較為流行的微創(chuàng)手術(shù)方式是立體定向治療、小骨窗手術(shù)、錐顱碎骨術(shù)以及顯微鏡下治療。CT定向穿刺術(shù)在技術(shù)上存在一定缺點,主要是閉式穿刺抽吸量少,減壓不充分。血腫形成后80%以上為堅硬的凝固血塊,抽吸效果不佳,且再出血風(fēng)險高。近些年,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,顯微鏡下進行血腫清除術(shù),可以降低手術(shù)對腦組織的損傷。本院2014年5月～2015年12月收治高血壓腦出血患者62例,對比兩種術(shù)式治療的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年5月～2015年12月治療的高血壓腦出血患者62例,根據(jù)手術(shù)方式不同分為實驗組(32例)和對照組(30例)。實驗組男18例,女14例,年齡33～68歲,平均年齡56.29歲；高血壓病史3～15年,平均病史7.8年；術(shù)前平均收縮壓175mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),平均舒張壓115mm Hg；入院時格拉斯哥昏迷(GCS)分級：13～15分6例,9～12分13例,6～8分13例。對照組男17例,女13例,年齡34～72歲,平均年齡56.43歲；高血壓病史2～14年,平均病史7.6年；術(shù)前平均收縮壓170mm Hg,平均舒張壓110mm Hg；GCS分級：13～15分4例,9～12分11例,6～8分15例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù),全身麻醉顯效后,行額顳瓣常規(guī)開顱,逐層切開,清除顱內(nèi)的血腫。血腫腔內(nèi)放置硅膠管,進行引流。如果腦組織張力較高不還納骨瓣,張力較低則還納骨瓣。實驗組在顯鏡下行開顱血腫清除術(shù)治療,給予患者全身麻醉,術(shù)前C T定位開骨瓣,顯微鏡下經(jīng)皮質(zhì)切開皮層,逐層分離直至血腫腔,清除血腫,電凝止血。術(shù)后給予水電解質(zhì)平衡、抗生素預(yù)防感染等治療。

1.3 判定標(biāo)準 術(shù)后1個月療效根據(jù)格拉斯哥結(jié)果評分(GOS)評定,分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡。術(shù)后6個月時根據(jù)ADL分級法進行療效評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組術(shù)后1個月良好14例,中度殘疾9例,重度殘疾2例,植物狀態(tài)3例,死亡4例；對照組術(shù)后1個月良好7例,中度殘疾6例,重度殘疾4例,植物狀態(tài)6例,死亡7例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組術(shù)后6個月時的ADL評分Ⅰ級10例,Ⅱ級13例,Ⅲ級2例,Ⅳ級2例,Ⅴ級5例；對照組術(shù)后6個月時的ADL評分Ⅰ級5例,Ⅱ級6例,Ⅲ級6例,Ⅳ級5例,Ⅴ級8例,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；實驗組患者發(fā)生肺部感染11例、消化道出血8例；對照組患者發(fā)生肺部感染9例、消化道出血7例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

高血壓腦出血好發(fā)于45～63歲人群,男性多于女性,近些年隨著我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化,高血壓腦出血的發(fā)病率顯著升高,嚴重威脅著老年人的生命安全［4］。當(dāng)前,學(xué)者們普遍觀點是對腦以及內(nèi)環(huán)境進行微侵襲,降低顱內(nèi)壓,有效避免繼發(fā)性損傷［5］。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,治療方式逐漸趨向于微創(chuàng),但外科干預(yù)的核心仍在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓。

目前,應(yīng)用于高血壓腦出血中的術(shù)式主要有內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、立體定向穿刺引流等,但各種術(shù)式具有各自的優(yōu)點和缺點。穿刺引流術(shù)因患者體質(zhì)不同以及引流管放置位置等原因,術(shù)后血腫清除效果沒有顯微手術(shù)好,而殘留的血腫必然會對腦組織進一步產(chǎn)生傷害,影響預(yù)后。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長、術(shù)后腦水腫嚴重,而微創(chuàng)器械操作復(fù)雜,要求高。因此小骨窗微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)哪種更優(yōu)一直是一個熱門話題［6,7］。

近些年,有學(xué)者提出小骨窗開顱術(shù)這一新型術(shù)式,其手術(shù)方法簡單,可在顯微鏡下減少醫(yī)源性損傷,降低對組織的牽拉,減少對腦組織的損傷,避免了對血腫周圍血塊的強行抽吸,出血量大為減少。該術(shù)式創(chuàng)傷較小,可在直視下進行有效止血,迅速清除血腫,但對于重癥患者,術(shù)后減壓的效果可能不理想。傳統(tǒng)開顱手術(shù)在神經(jīng)外科術(shù)式中最為常見,當(dāng)前在臨床中仍然應(yīng)用廣泛。但該術(shù)式的缺點是切口長,損傷大,頭皮及肌肉剝離面大,術(shù)者需肉眼找到出血點,不容易確切定位出血點,因此,對于其治療效果意見不一致。黃春明等［8］研究表明,開顱手術(shù)能夠挽救部分患者生命,但同時也增加了患者腦出血的致殘率和病死率。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,在顯微鏡下進行血腫清除術(shù),可以最大限度降低手術(shù)對腦組織的損傷。目前主流觀點認為嚴格病例選擇進行微創(chuàng)血腫清除術(shù)是手術(shù)療效和安全的根本［9］。

高血壓腦出血會導(dǎo)致全身的病理生理變化,會導(dǎo)致多個臟器同時受累,因此,要加強圍手術(shù)期的處理。因慢性高血壓患者腦血管硬化自動調(diào)節(jié)能力呈耐受狀態(tài),過快的降壓會引起腦缺血性損害,升高顱內(nèi)壓,不利于預(yù)后,作者建議,血壓應(yīng)維持在120～150/70～90mm Hg。另外要注意降溫、脫水、維持水和電解質(zhì)的穩(wěn)定以及酸堿平衡,必要時切開氣管,提高血氧飽和度。

顯微鏡下進行手術(shù)操作,可獲得良好的照明條件,選用小切口,精確詳細止血,清除血腫,區(qū)分血腫和周圍腦組織的界限,改善大腦血供,達到降低顱內(nèi)壓的目的。作者推薦,對于高血壓腦出血患者行顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)。

［1］趙建勇.急性腦出血不同炎癥因子與周圍腦組織水腫的相關(guān)性比較.河北醫(yī)科大學(xué),2010.

［2］付增彬,李九增,靳洪波,等.顯微技術(shù)在小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中的應(yīng)用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(15):1627-1629.

［3］張志剛,郭洪松.顯微鏡小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血的體會.大家健康(學(xué)術(shù)版),2012,6(20):12-14.

［4］鄭捍東,吳文友.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血開瓣手術(shù)與雙管鉆孔引流術(shù)的對比研究.重慶醫(yī)學(xué),2009,38(10):1200-1201.

［5］黃銳,關(guān)文明.顯微鏡下硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床應(yīng)用研究.吉林大學(xué),2013.

［6］段發(fā)亮,楊國平,韋君武.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血療效比較.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(6):357-358.

［7］商崇智,李建國,陳寶友,等.立體定向治療小腦出血的臨床研究.天津醫(yī)藥,2011,39(6):564-565.

［8］黃春明,張宏詳,朱亞平.微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)與小骨窗開路術(shù)治療高血壓腦出血療效對比分析.中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(9): 134-135.

［9］王雪原,楊樹源,黃籯,等.經(jīng)額血腫穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)腦出血手術(shù)時機探討.天津醫(yī)藥,2011,39(12):1116-1119.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.074

2016-08-15］

111000遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科