河南省人民醫(yī)院（河南，450003）　楊　 強(qiáng) 　李登偉　 指 　導(dǎo) 　楊　 明

楊明理氣化痰消瘀法治療冠心病經(jīng)驗(yàn)擷英

河南省人民醫(yī)院（河南，450003）楊 強(qiáng) 李登偉 指 導(dǎo) 楊 明

總結(jié)整理?xiàng)蠲鹘淌谥委煿谛牟〉呐R床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣滯痰凝血瘀為冠心病發(fā)病的主要原因，提出治宜理氣化痰消瘀法為主，同時(shí)注意兼癥，并舉驗(yàn)案佐證，對(duì)于借鑒名家經(jīng)驗(yàn)，提高臨床冠心病診療水平具有重要意義。

冠心病 胸痹 理氣化痰消瘀 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

楊明教授系河南省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師，教授，河南省名中醫(yī)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)委員，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，河南省中醫(yī)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。楊教授業(yè)醫(yī)30余年，擅長(zhǎng)治療心腦血管疾病，尤擅治冠心病。筆者有幸跟隨楊教授侍診，受益頗豐，現(xiàn)將楊教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

理論依據(jù)

冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟?。?］。臨床表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等多種形式。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)冠心病患者不同程度地伴有精神緊張、失眠、健忘、煩躁等心理、精神障礙［2］。有學(xué)者也因此提出“雙心”（即心臟和心理）疾病的概念［3］。目前西醫(yī)針對(duì)這一問題普遍采用抗精神病的藥物和鎮(zhèn)靜、催眠藥物，起到了一定的療效。但這些藥物的副作用也較多，甚至可能惡化冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后。中醫(yī)藥由于具有標(biāo)本同治、多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的干預(yù)特點(diǎn)及個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，在冠心病的治療上有著獨(dú)到的療效。

中醫(yī)學(xué)雖無“冠心病”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為胸痹、心痛、厥心痛、真心痛等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的論述頗多，一般認(rèn)為其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)［4-5］，以臟腑氣血陰陽虧損、功能失調(diào)為本，痰濁、血瘀、寒凝、氣滯等痹阻心陽、阻滯心脈為標(biāo)［5］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志與胸痹心痛的發(fā)病密切相關(guān)。情志愉悅，氣血調(diào)和，則血脈平和而安康；情志不舒，氣滯痰凝，則心脈瘀阻而發(fā)病?！鹅`樞·口問》曰：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利?！薄峨s病源流犀燭·心病源流》云：“心痛之不同如此，總之七情之由作心痛?！焙螇?mèng)瑤《醫(yī)碥·卷三》載：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，實(shí)亦滯，虛亦滯?！薄夺t(yī)學(xué)入門·卷四》謂：“厥心痛，……或因七情者?！眹?yán)重者甚至發(fā)展為真心痛，“悸痛，內(nèi)因七情，……重則兩目赤黃，手足青至節(jié)，即真心痛，不治?！睏罱淌谡J(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)壓力大、節(jié)奏快，容易導(dǎo)致情志內(nèi)傷、心身失調(diào)而發(fā)病；另一方面，冠心病易發(fā)于中老年人，這一人群易產(chǎn)生孤獨(dú)感、憂郁感，郁久則易氣滯、痰凝、血瘀。情志抑郁，肝氣不舒，氣滯上焦，痰濁郁阻，胸陽失展，血脈不和，故而胸痹心痛。因此，楊教授提出，本病雖有本虛標(biāo)實(shí)之分，然氣滯、痰凝、血瘀貫穿本病始終，其中又以氣滯為根本，因此，治療上強(qiáng)調(diào)疏肝理氣，同時(shí)注重化痰消瘀。

遣方用藥

醫(yī)圣張仲景以橘枳姜湯治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”，其中橘皮、枳實(shí)均為疏肝理氣常用之品，可謂開創(chuàng)了疏肝理氣法治療胸痹的先河。王肯堂《醫(yī)鏡》亦論：“治諸般心痛，以開郁行氣為主，此其要法也?！币虼?，楊教授在治療上遵循《壽世保元·卷一》所謂“調(diào)氣為上，調(diào)血次之”，強(qiáng)調(diào)疏肝理氣為主，同時(shí)注重化痰消瘀。方用四逆散、丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯為主。藥選柴胡10g，枳殼10g，赤芍15g，丹參30g，檀香10g，甘松10g，瓜蔞15g，薤白15g，紅花10g，川芎10g，水蛭10g，炙甘草10g。

楊教授還指出，臨癥不能拘于一方一藥，還需注意各種兼癥。若瘀阻心脈，胸痛劇烈者，加三七粉2g，血竭粉2g，沖服，以加強(qiáng)疏通血脈之效；若氣虛及陽，面青唇紫，汗出肢冷者，加附子6～10g，麻黃6g，生曬參10g，以溫陽通脈；若氣陰兩虛，口干、舌紅、苔少者，加麥冬10g，玉竹12g，或配生脈飲、天王補(bǔ)心丹，以益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈安神；若兼高血壓者，加夏枯草10g，鉤藤15g，天麻10g，以清肝養(yǎng)陰潛陽；若兼糖尿病者，加川石斛12g，生山藥30g，黃連3g，天花粉12g，以養(yǎng)陰生津；若兼失眠、煩躁者，加酸棗仁10g，合歡皮10g，珍珠母30g，龍骨15g，以養(yǎng)心潛鎮(zhèn)安神。

驗(yàn)案賞析

葉某，男，73歲。初診日期：2014年12月10日。

在我院診斷為冠心病10余年，初起胸脅脹悶不舒，勞累或情緒激動(dòng)時(shí)易于發(fā)作。近半年來，上述癥狀發(fā)作頻繁且加重。6天前，與他人因瑣事生氣后胸悶加重，伴心前區(qū)疼痛，納差、噯氣，遂急至河南省某?？漆t(yī)院治療，當(dāng)時(shí)（2014年12月4日）行冠脈CTA示：冠脈廣泛粥樣硬化改變，LM、LAD、RCA輕中度狹窄，CRX重度狹窄，主動(dòng)脈瓣鈣化斑。心臟彩超示：二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。診斷為“急性冠脈綜合征”，給予拜阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛爾、單硝酸異山梨酯、磷酸肌酸鈉、復(fù)方丹參片、參松養(yǎng)心丸等治療，并建議行冠狀動(dòng)脈造影及支架治療。患者及其家屬要求保守治療。遂于今日來我院中醫(yī)科就診?？滔拢盒幕拧⑿貝?，情緒激動(dòng)或勞累則易發(fā)作，善太息，胃納不馨，時(shí)有噯氣，夜寐欠安，大便二三日一行，秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。證屬氣滯痰凝、瘀阻心脈。治宜理氣化痰、消瘀通絡(luò)。藥用：柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，丹參30g，檀香10g，甘松10g，瓜蔞15g，薤白15g，紅景天10g，元胡10g，水蛭10g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（2014年12月17日）：心慌、胸悶發(fā)作次數(shù)減少，情緒較前平和，胃納較前改善，偶有噯氣，夜間睡眠亦較前安穩(wěn)，大便轉(zhuǎn)順，但近日來因天氣轉(zhuǎn)寒，稍受風(fēng)寒，稍有咳嗽，咳少量白色痰，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。效不更方，上方加入川貝母30g，三七粉4g，沖服。7劑，每日1劑，水煎服。

三診（2014年12月24日）：心慌、胸悶未再發(fā)作，胃納轉(zhuǎn)馨，夜寐已安，咳嗽、咳痰亦消，二便通暢，舌質(zhì)紅，苔薄膩。上方續(xù)服7劑，每日1劑，水煎服。

如此堅(jiān)持服用中藥1月余，心慌、胸悶未再發(fā)作，情懷已悅，胃納、夜寐、二便正常，生活質(zhì)量較前明顯提高。

按：患者病患冠心病10余年，常因情緒激動(dòng)而發(fā)病或加重，證屬肝郁氣滯、痰瘀阻脈，故選用柴胡、枳殼、白芍、檀香、元胡等以疏肝理氣，瓜蔞、薤白以化痰，丹參、甘松、紅景天、水蛭等以活血化瘀。全方共奏疏肝理氣、化痰消瘀之功。其中，川貝母一味，人皆知為清熱潤肺、化痰散結(jié)之藥，其化痰瘀、通心脈之效，乏人問津，《醫(yī)學(xué)綱目·卷四》謂：“能散心胸郁結(jié)之氣”，楊教授臨床常以大劑量川貝母20～30g治療胸痹重癥，法出陸九芝，屢試不爽。

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1494.

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