夏雪 李學(xué)東 劉東昕

寰樞椎椎弓根釘在寰樞椎不穩(wěn)治療中的應(yīng)用

夏雪 李學(xué)東 劉東昕

目的探討經(jīng)后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定治療寰樞椎不穩(wěn)的臨床療效。方法應(yīng)用經(jīng)后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)患者21例,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定術(shù)前疼痛及術(shù)后緩解程度；采用Frankel分級(jí)對(duì)術(shù)前脊髓損傷及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定；采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分對(duì)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果術(shù)后平均隨訪時(shí)間20個(gè)月,平均手術(shù)時(shí)間150min,平均術(shù)中出血量380ml,術(shù)后患者頸部疼痛均明顯緩解,VAS評(píng)分從術(shù)前平均5.6分下降至末次隨訪時(shí)1.8分；術(shù)后患者脊髓損傷均不同程度恢復(fù)；JOA評(píng)分從術(shù)前平均8.8分升至末次隨訪時(shí)14.5分；術(shù)后發(fā)現(xiàn)2枚寰椎螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì),另2枚螺釘突破橫突孔內(nèi)緣,均未發(fā)生脊髓及椎動(dòng)脈受損的相應(yīng)癥狀；術(shù)后6個(gè)月所有患者均融合成功。結(jié)論經(jīng)后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定是治療寰樞椎不穩(wěn)的一種有效內(nèi)固定方式,具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,其固定節(jié)段短、術(shù)中復(fù)位、融合率高。

寰椎；樞椎；椎弓根釘；寰樞椎不穩(wěn)；脊柱融合

寰樞椎連接顱骨與頸椎的重要解剖部位,一旦穩(wěn)定性遭到破壞可導(dǎo)致高位頸脊髓受壓,嚴(yán)重者可致四肢癱,若延髓受壓可危及患者生命。因此,寰樞椎不穩(wěn)通常需手術(shù)重建其穩(wěn)定性。近年來(lái)寰樞椎椎弓根釘棒固定憑借其良好的生物力學(xué)性能,在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛。本院采用該技術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)患者21例,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取因寰樞椎不穩(wěn)2009年1月～2012年12月在本院接受手術(shù)治療的21例患者,男15例,女6例,年齡22～57歲,平均年齡32.3歲；致傷原因包括交通事故(10例)、高處墜落(7例)、摔倒(4例)；術(shù)前診斷為新鮮齒狀突骨折12例(Anderson 2型9例,3型3例),寰樞椎脫位9例。臨床癥狀包括枕頸部疼痛、活動(dòng)受限、肢體麻木等。術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度根據(jù)Frankel分級(jí),10例D級(jí),8例C級(jí),3例B級(jí)；術(shù)前VAS評(píng)分3.5～8.1分,平均VAS評(píng)分5.6分,術(shù)前JOA評(píng)分6～13分,平均JOA評(píng)分8.8分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均接受頸椎正側(cè)位X片、薄層CT掃描、MR檢查了解脫位程度、脊髓受壓程度、橫韌帶損傷程度、了解有無(wú)伴發(fā)先天畸形及椎動(dòng)脈異常等情況,在CT上測(cè)量相關(guān)解剖參數(shù),包括進(jìn)針點(diǎn)后弓高度、椎動(dòng)脈溝處后弓高度、釘?shù)纼?nèi)傾及上傾角度；C2椎弓根寬度及進(jìn)針角度。術(shù)前所有患者均常規(guī)行顱骨牽引2～3周,重量3～5 kg,對(duì)于術(shù)前不能完全復(fù)位者于術(shù)中予以復(fù)位。

1.3 手術(shù)過(guò)程 所有患者均在全身麻醉下手術(shù),取俯臥位,頭部以Mayfield支架固定。取后正中入路,顯露后弓,后嚴(yán)格遵循骨膜下剝離,暴露范圍約距后結(jié)節(jié)20mm,以神經(jīng)剝離子將椎動(dòng)脈從椎動(dòng)脈溝處向頭側(cè)小心牽開,將C2神經(jīng)根自后弓下緣向尾側(cè)牽開,顯露進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)位置位于后弓后結(jié)節(jié)20～22mm,根據(jù)術(shù)前后弓高度進(jìn)針點(diǎn)有所不同。若進(jìn)針點(diǎn)后弓高度＞4mm,選擇后弓上緣以下3mm為進(jìn)針點(diǎn)；若后弓高度≤4mm,可將進(jìn)針點(diǎn)適當(dāng)下移至后弓后下緣。進(jìn)針處皮質(zhì)以磨鉆去除,開路錐開口,進(jìn)針方向通常為0～10°內(nèi)傾,5°上傾。以直徑2.0mm松質(zhì)骨骨鉆緩慢鉆孔,探針仔細(xì)探查釘?shù)劳暾?螺釘長(zhǎng)度約28～30mm,直徑3.5mm。繼而行寰樞椎椎弓根釘置釘,進(jìn)針點(diǎn)采用馬向陽(yáng)等［1］提出的方法,即樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)內(nèi)上2mm進(jìn)針,進(jìn)針角度方向內(nèi)傾約25°,上傾約30°,長(zhǎng)度24～26mm。C臂下透視螺釘位置滿意后,選擇適當(dāng)長(zhǎng)度連接棒預(yù)彎曲后,將釘棒連接。對(duì)于術(shù)前復(fù)位不滿意患者,術(shù)中可借助螺釘提拉作用予以復(fù)位,鎖緊螺帽,術(shù)中C臂透視證實(shí)復(fù)位滿意,以高速磨鉆在寰椎后弓、寰樞椎椎板去皮質(zhì)準(zhǔn)備植骨床,取自體髂骨顆粒置骨,逐層關(guān)閉切口后留置引流管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、脫水等處理,對(duì)于術(shù)前脊髓受壓嚴(yán)重者于術(shù)中、術(shù)后予以激素治療。術(shù)后患者佩戴頸托3個(gè)月,術(shù)后復(fù)查頸椎X片、CT檢查評(píng)估復(fù)位程度及內(nèi)固定物情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年定期復(fù)查X片了解內(nèi)固定物有無(wú)斷裂松動(dòng)及融合情況,1年后每年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

本次手術(shù)時(shí)間100～240min,平均手術(shù)時(shí)間150min,術(shù)中出血量 300～800ml,平均術(shù)中出血量380ml。術(shù)中有2例患者單側(cè)靜脈叢在剝離過(guò)程中破裂出血,出血量高達(dá)800ml,予以明膠海綿、脫脂棉片填塞壓迫后止血。術(shù)后隨訪12～32個(gè)月,平均隨訪20個(gè)月。術(shù)后所有患者頸部疼痛均明顯緩解,VAS評(píng)分從術(shù)前5.6分(3.5～8.1分)降至末次隨訪時(shí)1.8分(1.2～3.8分)；術(shù)后無(wú)患者出現(xiàn)C2神經(jīng)根損傷癥狀。術(shù)后患者脊髓功能均得到改善,10例D級(jí)患者均恢復(fù)至E級(jí)；8例C級(jí)患者中5例恢復(fù)至E級(jí),3例恢復(fù)至D級(jí)；3例B級(jí)患者1例恢復(fù)至D級(jí),2例恢復(fù)至C級(jí)。JOA評(píng)分從術(shù)前8.8分(6～13分)升至末次隨訪時(shí)14.5分(13～16分)。術(shù)后影像學(xué)證實(shí)所有患者均復(fù)位滿意。術(shù)后CT顯示早期的4例患者中,有2例各有1枚寰椎椎弓根釘突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)約2mm,另有2例患者各有1枚螺釘突破橫突孔約1mm,但術(shù)后均無(wú)相應(yīng)脊髓及椎動(dòng)脈受損的相應(yīng)癥狀。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)或明顯移位；術(shù)后6個(gè)月所有患者均融合成功。

3 討論

早期固定方式包括鋼絲技術(shù)、椎板夾固定等方式,但是它們不能提供充分的穩(wěn)定性,術(shù)后融合失敗率較高,可高達(dá)30%。同時(shí),鋼絲固定技術(shù)需要在椎管內(nèi)進(jìn)行操作,導(dǎo)致脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘雖然極大提高了穩(wěn)定性及融合率,但該技術(shù)要求術(shù)前寰樞椎需完全復(fù)位,且不適宜于伴胸椎后凸及鵝頸畸形患者；20%的患者因椎動(dòng)脈血管異常走行或寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)異常不能經(jīng)此方法固定［2］。針對(duì)這些缺陷,有研究者采用經(jīng)寰椎側(cè)塊螺釘復(fù)合C2椎弓根釘重建寰樞椎不穩(wěn)。Harms等［3］采用該技術(shù)對(duì)37例寰樞椎不穩(wěn)患者進(jìn)行固定,臨床療效滿意,無(wú)神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥,術(shù)后融合率達(dá)100%。但該技術(shù)也存在術(shù)中靜脈叢破裂出血及C2神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］,由于靜脈叢大量出血而不得不改變術(shù)式或僅能在單側(cè)置釘。術(shù)后因C2神經(jīng)根受到牽拉或刺激導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)疼痛或麻木的報(bào)道也不少見。

譚明生等［5］通過(guò)對(duì)寰椎解剖的深入研究,對(duì)寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)進(jìn)行了改良,提出了寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù),由于該技術(shù)寰椎進(jìn)針點(diǎn)較側(cè)塊螺釘高,不需要對(duì)寰椎后弓后下深部軟組織進(jìn)行分離,從而減少了靜脈叢損傷、C2神經(jīng)根過(guò)度牽拉的風(fēng)險(xiǎn)。He等［6］對(duì)寰椎椎弓根釘和側(cè)塊螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示椎弓根釘固定組的患者中,無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中靜脈叢及C2神經(jīng)根損傷；而側(cè)塊螺釘固定組患者中,有6例術(shù)中剝離過(guò)程中出現(xiàn)靜脈叢破裂出血,最高者達(dá)1200ml;術(shù)后5例患者出現(xiàn)枕頸部疼痛麻木,臨床結(jié)果顯示椎弓根釘固定組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量方面明顯少于側(cè)塊螺釘固定組；兩組患者術(shù)后均獲得良好的骨性融合,同時(shí)VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善。作者認(rèn)為寰椎椎弓根釘固定可靠,融合率高,同時(shí)并發(fā)癥較側(cè)塊螺釘更少,技術(shù)上更為安全。本次研究中,早期有2例患者術(shù)中出現(xiàn)靜脈叢破裂導(dǎo)致的大量出血,其后術(shù)者總結(jié)經(jīng)驗(yàn),在術(shù)中嚴(yán)格遵循骨膜下剝離操作,無(wú)一例再次出現(xiàn)靜脈叢損傷。解剖學(xué)研究顯示寰椎椎動(dòng)脈溝下方后弓的高度相對(duì)較小,置釘過(guò)程中存在椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn),尤其是后弓高度＜4mm者。為減少椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn),在術(shù)中嚴(yán)格骨膜下剝離,然后使用神經(jīng)剝離子小心輕柔將椎動(dòng)脈自椎動(dòng)脈溝走行處自骨膜下向頭側(cè)牽開,將C2神經(jīng)根向尾側(cè)牽開,這樣一方面可以充分顯露進(jìn)針點(diǎn),同時(shí)可利用骨膜和神經(jīng)剝離子對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行有效的保護(hù),從而防止醫(yī)源性損傷的發(fā)生。術(shù)中一旦出現(xiàn)靜脈叢破裂引發(fā)的出血,切勿在血泊中盲目電凝止血,而是應(yīng)該予以明膠海綿、脫脂棉片或止血紗布填塞壓迫。由于嚴(yán)格遵循上述操作方法,本組病例中無(wú)一例患者術(shù)中出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷,術(shù)后也無(wú)患者發(fā)生C2神經(jīng)根刺激癥狀。術(shù)后CT顯示有2枚螺釘突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、2枚螺釘突破橫突孔,但均無(wú)相應(yīng)血管神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生。盡管如此,仍應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到寰椎后弓毗鄰重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。為保證安全,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)分析患者影像學(xué)資料,針對(duì)個(gè)體差異采取個(gè)性化置釘；操作中嚴(yán)格骨膜下剝離,妥善保護(hù)重要血管神經(jīng)；鉆孔過(guò)程中應(yīng)注意用力均勻適度,結(jié)合手感根據(jù)阻力大小適當(dāng)調(diào)整方向,以防止穿破釘?shù)缹?duì)血管神經(jīng)造成損傷；術(shù)中應(yīng)在C臂透視下確認(rèn)釘?shù)赖姆较蚝臀恢檬欠裾_。

就固定強(qiáng)度而言,單皮質(zhì)寰椎椎弓根釘?shù)韧陔p皮質(zhì)側(cè)塊螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度［7］。因此,采用單皮質(zhì)椎弓根釘不僅可滿足力學(xué)穩(wěn)定的要求,也可避免雙皮質(zhì)螺釘對(duì)前方血管神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本組患者均采用樞法模后路釘棒系統(tǒng),釘棒連接并鎖緊后具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性,能充分滿足寰樞椎穩(wěn)定性重建的需求,同時(shí)該系統(tǒng)具有術(shù)中輔助復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)。Guo等［8］采用寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)治療寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位并橫韌帶損傷的患者,術(shù)中先將樞椎椎弓根釘同連接棒鎖緊,繼而將棒同寰椎椎弓根釘連接后逐漸鎖緊,從而實(shí)現(xiàn)復(fù)位。術(shù)后CT證實(shí)所有患者均達(dá)到滿意復(fù)位。本次在術(shù)中根據(jù)寰樞椎螺釘?shù)母叨炔町?適當(dāng)彎棒,在釘棒鎖緊的過(guò)程中可將寰椎逐漸提拉復(fù)位。本組4例術(shù)前未充分復(fù)位患者通過(guò)該方法均在術(shù)中達(dá)到滿意復(fù)位。結(jié)果顯示該釘棒系統(tǒng)具有良好的術(shù)中輔助復(fù)位的功能,在復(fù)位過(guò)程中寰樞椎椎弓根釘可提供堅(jiān)強(qiáng)的錨點(diǎn),具有優(yōu)異的抗拔出強(qiáng)度。但是,本次病例均為新鮮創(chuàng)傷,均得到及時(shí)的治療,復(fù)位相對(duì)容易。對(duì)于難復(fù)行寰樞椎脫位患者則仍需要前后路聯(lián)合,前路松解后經(jīng)后路借助釘棒復(fù)位。但是,由于后路寰樞椎釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用可簡(jiǎn)化手術(shù)方式,很多情況下只需要前路行軟組織松解,不需要切除齒突,即可借助釘棒完成復(fù)位,從而降低脊髓損傷、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,經(jīng)后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療寰樞椎不穩(wěn)療效滿意,固定可靠,具有術(shù)中復(fù)位、術(shù)后融合率高的優(yōu)點(diǎn),是治療寰樞椎不穩(wěn)的一種可靠術(shù)式。但是本研究病例較少,病種較為單一,需要在今后的工作中積累更多病例和不同病種,以便對(duì)該技術(shù)的適應(yīng)證和并發(fā)癥進(jìn)行更深入的研究。

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Application of atlantoaxial pedicle screw in the treatment of atlantoaxial instability

XIA Xue,LI Xuedong,LIU Dong-xin.Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University,Shantou 515041,China

ObjectiveTo investigate clinical effect by posterior approach atlantoaxial pedicle screw internal fixation in the treatment of atlantoaxial instability.MethodsA total of 21 atlantoaxial instability patients received posterior approach atlantoaxial pedicle screw internal fixation for treatment,and their preoperative pain and postoperative relief degree were evaluated by visual analogue scale (VAS).Preoperative spinal cord injury and postoperative recovery were evaluated by Frankel staging.Japanese orthopaedic association (JOA) was applied to evaluate function rehabilitation.ResultsMean follow-up time after operation was 20 months,mean operation time was 150min,and mean intraoperative bleeding volume was 380ml.All patients had obviously relieved neck pain after operation,and their VAS score decreased from 5.6 points before operation to 1.8 points at the end of followup.They also had different degree of rehabilitation of spinal cord injury after operation,with decreased JOA score from 8.8 points to 14.5 points.There were 2 atlas screws breaking pedicle medial cortex and 2 screws breaking inner edge of transverse foramen.No symptom of spinal cord and vertebral artery damage was shown,and all patients had successful fusion in 6 months after operation.ConclusionPosterior approach atlantoaxial pedicle screw internal fixation is an effective method in treating atlantoaxial instability,and this method contains good biomechanical stability,along with short fixation segment,and high rates of intraoperative restoration and fusion rate.

Atlas; Axis; Pedicle screw; Atlantoaxial instability; Spinal fusion

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.007

2016-04-06］

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科