黃梅蘭

福建龍巖市第一醫(yī)院普外三科　龍巖　364000

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應(yīng)用改良塞丁格爾技術(shù)PICC置管行乳腺癌術(shù)后化療效果觀察

黃梅蘭

福建龍巖市第一醫(yī)院普外三科龍巖364000

【摘要】目的總結(jié)改良塞丁格爾技術(shù)PICC置管行乳腺癌術(shù)后化療的體會(huì)。為接受化療患者建立安全、有效、痛苦小的靜脈通道，降低頻繁靜脈穿刺、采血。減少化療藥物外滲而致的靜脈炎、局部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。方法將255例術(shù)后行健側(cè)PICC插管化療的乳腺癌患者分為2組，其中對(duì)照組204例經(jīng)肘窩外周靜脈穿刺，觀察組51例行改良賽丁格爾技術(shù)穿刺。比較2組的效果。結(jié)果對(duì)照組一次置管成功率92%，導(dǎo)管留置時(shí)間為26～112 d，平均為69 d，少數(shù)患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組一次置管成功率為99%，導(dǎo)管留置時(shí)間為34～146 d，平均為83 d，未發(fā)生并發(fā)癥，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良塞丁格爾技術(shù) PICC置管操作快速、方便，穿刺成功率高，維護(hù)簡(jiǎn)單，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥低，為乳腺癌患者術(shù)后化療用藥提供了一條安全、方便的輸液途徑。

【關(guān)鍵詞】PICC置管；改良賽丁格爾技術(shù)；乳腺癌；化療

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，使導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，從而避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸，并減輕頻繁穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。在惡性腫瘤化療中應(yīng)用廣泛[1-2]。我院對(duì)255例乳腺癌術(shù)后需行化療的患者行健側(cè)改良塞丁格爾技術(shù)PICC置管，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010-09—2014-12間乳腺癌術(shù)后需行化療的255例患者為觀察對(duì)象。均為女性，年齡26～68歲，平均為42.80歲。隨機(jī)分為2組，觀察組51例，對(duì)照組204例，2組患者年齡、性別、病情等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2置管方法

1.2.1材料選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC管，型號(hào)為4Fr，導(dǎo)管全長(zhǎng)60 cm，末端連接肝素帽。

1.2.2置管方法(1)對(duì)照組：行傳統(tǒng)PICC置管。首選健側(cè)貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈[3]。囑患者平臥，健側(cè)手臂外展與軀干成90°。測(cè)量穿刺點(diǎn)(肘窩下2橫指)到胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間的長(zhǎng)度即為PICC管導(dǎo)入血管的長(zhǎng)度。建立無(wú)菌區(qū)，打開(kāi)PICC穿刺包，戴手套，常規(guī)消毒，范圍為穿刺點(diǎn)上下各10 cm，兩側(cè)至臂緣。注射器抽取稀釋的肝素鹽水，預(yù)沖導(dǎo)管和穿刺針，系止血帶，去穿刺針保護(hù)套，松動(dòng)針芯，以15～30°角穿刺，見(jiàn)回血后降低穿刺角度，而后進(jìn)針1 cm。將止血帶松開(kāi)后，以拇指固定插管鞘，食指按壓插管鞘前端靜脈，按壓針眼上方按下針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套內(nèi)，緩慢將導(dǎo)管送入靜脈至測(cè)量長(zhǎng)度，撤出插管鞘及導(dǎo)絲，抽回血后沖管。隨即接正壓接頭并將導(dǎo)管固定，以無(wú)菌紗布覆蓋，無(wú)菌透明敷貼予以固定，行X線(xiàn)拍片胸部正側(cè)位定位導(dǎo)管頭端位置。行改良賽丁格爾技術(shù)穿刺插管。(2)觀察組：由于肘部血管條件差，行改良塞丁格爾技術(shù)PICC置管。測(cè)量肘窩到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度加2～3 cm，再減去穿刺點(diǎn)到肘窩的距離即為PICC管導(dǎo)入血管的長(zhǎng)度。在肘窩上方距穿刺點(diǎn)10 cm處扎止血帶，探測(cè)血管位置及走向并標(biāo)記。建立無(wú)菌區(qū)，打開(kāi)改良塞丁格爾穿刺套件，戴手套，常規(guī)消毒，以30～45°角進(jìn)針，看見(jiàn)回血后立即停止進(jìn)針。將外套管推送至靜脈，松開(kāi)止血帶，手指按壓穿刺點(diǎn)上方，退出針芯，將導(dǎo)絲緩慢送入血管直到體外剩10～15 cm時(shí)停止推送。在穿刺點(diǎn)旁注射2%利多卡因0.2～0.4 mL進(jìn)行局部麻醉，持解剖刀與導(dǎo)絲成平行角度，用刀尖輕微剌入皮膚擴(kuò)大穿刺點(diǎn)。穿入擴(kuò)張器、插管鞘組件并沿導(dǎo)絲全部送入血管。將導(dǎo)絲與擴(kuò)張器一起拔出，手指按壓穿刺點(diǎn)上方，從插管鞘口導(dǎo)入PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度。撤出插管鞘，按傳統(tǒng)PICC置管方法固定。

1.2.3置管后護(hù)理(1)健康教育：置管后囑患者繼續(xù)壓迫穿刺點(diǎn)止血2 h，24 h內(nèi)適當(dāng)抬高該側(cè)上肢、制動(dòng)，可平移及活動(dòng)手腕，避免肘關(guān)節(jié)彎曲。穿刺點(diǎn)上2 cm沿血管走向至腋窩，常規(guī)熱敷，4次/d，20～30 min/次，或理療儀局部照射，2次/d，30 min/次。噴涂賽膚潤(rùn)或喜遼妥、肝素鈉乳膏，連續(xù)7 d。置管24 h后做握拳運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)及過(guò)度負(fù)重。(2)局部規(guī)范換藥護(hù)理：置管后24 h內(nèi)更換敷貼1次，3周內(nèi)更換敷貼2次/周，以后更換1次/周。對(duì)發(fā)生分泌物過(guò)多或敷貼松動(dòng)者應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)順導(dǎo)管方向向上掀開(kāi)敷貼，以避免導(dǎo)管脫出。先用75%酒精，后用0.5%碘伏消毒，均以穿刺點(diǎn)為中心，擦拭二遍以上，待自然干燥，消毒范圍20 cm×8 cm。將PICC外露導(dǎo)管拉至水平與手臂成垂直位置后再向斜下方拉直，以無(wú)菌敷貼固定。避免導(dǎo)管出現(xiàn)打折、松動(dòng)、脫出。觀察穿刺點(diǎn)及沿靜脈走向有無(wú)紅腫及不適感覺(jué)。囑患者及時(shí)更換內(nèi)衣和床單。(3)正確沖管與封管：使用無(wú)針正壓接頭或可來(lái)福接頭，更換1次/周。輸液前嚴(yán)格消毒接頭及接觸的皮膚。然后以生理鹽水10～20 mL沖管。輸液完畢先以生理鹽水10～20 mL沖管。凝血功能正常者用2～5 mL肝素鹽水應(yīng)用正壓封管。沖管方式為脈沖式，凝血功能差者僅用生理鹽水正壓封管。輸注乳劑、血液制品后要用生理鹽水20 mL脈沖沖管。輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液每4～6 h用生理鹽水沖管，20 mL/次。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一次置管成功率1次穿刺成功，插管順利，置管后X線(xiàn)攝片導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

1.3.2并發(fā)癥觀察及判斷(1)穿刺點(diǎn)出血：置管后穿刺點(diǎn)有局部滲血。(2)透明敷料過(guò)敏：覆蓋部位皮膚出現(xiàn)紅點(diǎn)、紅斑、滲液及結(jié)癡并伴有癢感。(3)導(dǎo)管脫出：置管后體外露出部分導(dǎo)管長(zhǎng)度大于置管時(shí)的長(zhǎng)度。(4)導(dǎo)管堵塞：輸液速度變慢、注射器推注液體出現(xiàn)不同程度阻力。⑸靜脈炎：局部出現(xiàn)不同程度疼痛，腫脹，發(fā)紅，即可確定發(fā)生靜脈炎。⑹感染：穿刺點(diǎn)處紅、腫、疼痛、有膿性分泌物。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一次置管成功率對(duì)照組204例一次置管成功率為92%，導(dǎo)管留置時(shí)間為(69±35.7)d。觀察組51例一次置管成功率為99%，導(dǎo)管留置時(shí)間為(83±40.6)d，見(jiàn)表1。

2.2置管后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)照組發(fā)生穿刺點(diǎn)出血5例，透明敷料過(guò)敏1例，導(dǎo)管堵塞2例，靜脈炎3例。經(jīng)積極處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組未發(fā)生并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1　2組患者采用不同方法 PICC置管的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比

3討論

PICC置管操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)，可明顯減輕藥物對(duì)血管的損傷，降低藥物的局部不良反應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于惡性腫瘤化療患者。由于乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢易出現(xiàn)腫脹，術(shù)后進(jìn)行PICC置管化療僅限于健側(cè)肘部血管，若血管條件差，給操作帶來(lái)困難[4]。改良賽丁格爾技術(shù)的開(kāi)展解決肘部血管條件差患者的化療難題。但改良塞丁格爾技術(shù)較傳統(tǒng)PICC置管費(fèi)用高，因此應(yīng)用受到部分限制。

參考文獻(xiàn)4

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(收稿2015-07-26)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R730.53

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】

【文章編號(hào)】1077-8991(2015)06-0013-03