杜文俊

河南方城縣人民醫(yī)院腦外科　方城　473200

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進(jìn)展型額葉挫裂傷手術(shù)時機對預(yù)后的影響

杜文俊

河南方城縣人民醫(yī)院腦外科方城473200

【摘要】目的探討進(jìn)展型額葉挫裂傷的手術(shù)時機患者預(yù)后的影響。方法回顧性分析57例進(jìn)展型額葉挫裂傷患者臨床資料,根據(jù)其手術(shù)時機分為即刻手術(shù)組(n=33)和延時手術(shù)組(n=24)2組。即刻手術(shù)組入院后即予以手術(shù)治療，延時手術(shù)組入院后接受保守治療，無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。隨訪3個月，記錄并比較2組患者格拉斯哥預(yù)后(GOS)分級、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)、Barthel自理能力指數(shù)(BI)及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。結(jié)果2組患者病死率及植物生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。即刻手術(shù)組重殘例數(shù)(2例)低于延時手術(shù)組(8例)；延時手術(shù)組預(yù)后優(yōu)良率(41.7%)低于即刻手術(shù)組(84.8%)，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 即刻手術(shù)組患者術(shù)后MMSE及BI評分均顯著高于延時手術(shù)組，NIHSS評分則顯著低于延時手術(shù)組， 2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對進(jìn)展型額葉挫裂傷患者及時手術(shù)治療是提升其預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征以快速清除腦血腫、降低顱內(nèi)壓，達(dá)到理想治療效果。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展型額葉挫裂傷；手術(shù)時機；預(yù)后影響

額葉挫裂傷是原發(fā)性顱腦損傷的常見形式，具有發(fā)病率、致殘率及致死率高的特點，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度存在一定“延時性”[1]，為臨床診療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸帶來較大難度。部分入院時癥狀表現(xiàn)較為輕微的患者常從經(jīng)濟、預(yù)后等多因素考慮，希望通過保守治療獲得理想效果，但易因病情突然惡化而緊急接受手術(shù)治療，嚴(yán)重時可致死亡[2]。為探討進(jìn)展型額葉挫裂傷的手術(shù)時機選取對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)對57例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-06—2015-06間于我院接受手術(shù)治療的57例進(jìn)展型額葉挫裂傷患者為觀察對象。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合《顱腦創(chuàng)傷學(xué)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男34例，女23例；年齡22～58歲，平均38.7歲。致傷至送診時間(2.6±0.4)h。格拉斯哥昏迷評分(GCS)(11.4±1.5)分。瞳孔散大情況：無53例，單側(cè)3例，雙側(cè)1例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①通過影像學(xué)及手術(shù)治療確診的進(jìn)展型額葉挫裂傷患者。②臨床資料完整者。③致傷至送診時間間隔<6 h者。④簽署知情同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱腦部位血腫者。②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全或惡性腫瘤者。③未成年或年齡超過60歲者。④中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者。⑤精神障礙、語言障礙或聽力障礙者。⑥孕期哺乳期婦女。根據(jù)手術(shù)時機分成即刻手術(shù)組(n=33)和延時手術(shù)組(n=24)2組，2組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法即刻手術(shù)組患者入院后直接予以手術(shù)治療。單側(cè)額葉挫傷者取改良翼點入路，雙側(cè)挫傷者則予以冠狀入路。去骨瓣減壓后清理血腫并完全止血，修復(fù)硬腦膜[4]。延時手術(shù)組患者入院后均接受降溫、顱內(nèi)降壓、營養(yǎng)支持、吸氧、并發(fā)癥防治等保守治療方案。若治療24～36 h后癥狀急劇惡化，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)步驟同即刻手術(shù)組。

1.3觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)隨訪3個月，(1)以MMSE及NIHSS為評估依據(jù)評估神經(jīng)功能[4]。(2)以BⅠ評估標(biāo)準(zhǔn)[5]評估生活自擬能力。完全正常：100分，以60分為分界點。(3)評估GOS預(yù)后分級[3]。Ⅰ級：死亡。Ⅱ級：植物生存。Ⅲ級：重度殘疾。Ⅳ級：輕度殘疾，可獨立生活。Ⅴ級：恢復(fù)良好。優(yōu)良率=Ⅳ級+Ⅴ級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組預(yù)后情況評估結(jié)果2組患者病死率及植物生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。即刻手術(shù)組重殘例數(shù)(2例)低于延時手術(shù)組(8例)；延時手術(shù)組預(yù)后優(yōu)良率(41.7%)低于即刻手術(shù)組(84.8%)，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　COS評估結(jié)果對比[n(%)]

2.2神經(jīng)功能及生活自理能力即刻手術(shù)組患者術(shù)后MMSE及BI評分均高于延時手術(shù)組，NIHSS評分低于延時手術(shù)組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　神經(jīng)功能及生活自理能力評估差異對比±s，分)

組別例數(shù)MMSENIHSSBI即刻手術(shù)組3323.1±0.53.7±0.867.7±3.1延時手術(shù)組2416.7±1.27.2±0.952.6±2.1t-27.5915.47120.642P-0.0000.0000.000

3討論

腦額葉挫裂傷因損傷機制的復(fù)雜多樣性使其初期癥狀存在一定程度的“隱匿性”及“延遲性”，部分患者就診時僅表現(xiàn)為輕微癥狀，但經(jīng)過短期保守治療后病情突然爆發(fā)，不得不中轉(zhuǎn)手術(shù)清除血腫，對其預(yù)后與生存質(zhì)量的提升不利。孫起軍等[4]報告早期手術(shù)是改善額葉挫裂傷患者生存質(zhì)量、延長其生存時間的關(guān)鍵，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者入院初期詳細(xì)告知其病情發(fā)展可能造成的惡劣后果及早期手術(shù)對抑制病情發(fā)展的意義，使其做好心理準(zhǔn)備，并在遵循患者意愿的前提下實施手術(shù)干預(yù)。我們認(rèn)為 早期臨床評估是否需予以手術(shù)治療時應(yīng)當(dāng)適度放寬手術(shù)指征，不僅從患者意識、血腫位置、血腫體積及中線位移情況判斷手術(shù)治療的必要性，還應(yīng)當(dāng)在發(fā)病72 h內(nèi)時刻關(guān)注其生命體征變化，定時予以頭顱CT檢查。認(rèn)真傾聽患者主訴，以便在第一時間掌握病情發(fā)展動向，如CT表現(xiàn)水腫較明顯或有額葉血腫占位明顯時，即使患者清醒或意識障礙加重不明顯，也應(yīng)果斷手術(shù)。可在詳細(xì)診斷檢查后，將顱內(nèi)壓超過25 mmHg,GCS評估不足10分，CT復(fù)查結(jié)果顯示缺血灶體積呈進(jìn)行性增大的患者同樣納入早期手術(shù)范圍[5]。術(shù)前做好醫(yī)患溝通工作，以免錯失最佳治療時間造成嚴(yán)重后果。術(shù)中盡可能完全清理失活腦組織，降低手術(shù)再損傷風(fēng)險。術(shù)后常規(guī)予神經(jīng)營養(yǎng)治療，并給予抗生素、脫水、支持及對癥治療。

總之，術(shù)前實施動態(tài) 復(fù)查頭顱CT,密切注意顱內(nèi)壓的變化，掌握好手術(shù)時機，綜合考慮患者各方面情況選擇治療方案[6]，降低病死率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)4

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[2]王艷東,魏常洪,黃立軍，等.雙額葉腦挫裂傷的臨床特點及診治[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,33(6):26-27,30.

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[5]王煒,尤永平.雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(4):230-232.

[6]張代銘．外傷性顱內(nèi)血腫的診斷和治療[M]．貴陽：貴州科技出版社， 2012:69-70.

(收稿2015-09-21)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0012-02