杜文俊

河南方城縣人民醫(yī)院腦外科　方城　473200

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進展型額葉挫裂傷手術(shù)時機對預后的影響

杜文俊

河南方城縣人民醫(yī)院腦外科方城473200

【摘要】目的探討進展型額葉挫裂傷的手術(shù)時機患者預后的影響。方法回顧性分析57例進展型額葉挫裂傷患者臨床資料,根據(jù)其手術(shù)時機分為即刻手術(shù)組(n=33)和延時手術(shù)組(n=24)2組。即刻手術(shù)組入院后即予以手術(shù)治療，延時手術(shù)組入院后接受保守治療，無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。隨訪3個月，記錄并比較2組患者格拉斯哥預后(GOS)分級、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)、Barthel自理能力指數(shù)(BI)及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。結(jié)果2組患者病死率及植物生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。即刻手術(shù)組重殘例數(shù)(2例)低于延時手術(shù)組(8例)；延時手術(shù)組預后優(yōu)良率(41.7%)低于即刻手術(shù)組(84.8%)，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 即刻手術(shù)組患者術(shù)后MMSE及BI評分均顯著高于延時手術(shù)組，NIHSS評分則顯著低于延時手術(shù)組， 2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論對進展型額葉挫裂傷患者及時手術(shù)治療是提升其預后質(zhì)量的關(guān)鍵，可適當放寬手術(shù)指征以快速清除腦血腫、降低顱內(nèi)壓，達到理想治療效果。

【關(guān)鍵詞】進展型額葉挫裂傷；手術(shù)時機；預后影響

額葉挫裂傷是原發(fā)性顱腦損傷的常見形式，具有發(fā)病率、致殘率及致死率高的特點，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)及嚴重程度存在一定“延時性”[1]，為臨床診療及預后轉(zhuǎn)歸帶來較大難度。部分入院時癥狀表現(xiàn)較為輕微的患者常從經(jīng)濟、預后等多因素考慮，希望通過保守治療獲得理想效果，但易因病情突然惡化而緊急接受手術(shù)治療，嚴重時可致死亡[2]。為探討進展型額葉挫裂傷的手術(shù)時機選取對患者預后的影響，現(xiàn)對57例患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-06—2015-06間于我院接受手術(shù)治療的57例進展型額葉挫裂傷患者為觀察對象。臨床表現(xiàn)及影像學檢查結(jié)果均符合《顱腦創(chuàng)傷學》[3]的診斷標準。其中男34例，女23例；年齡22～58歲，平均38.7歲。致傷至送診時間(2.6±0.4)h。格拉斯哥昏迷評分(GCS)(11.4±1.5)分。瞳孔散大情況：無53例，單側(cè)3例，雙側(cè)1例。(1)納入標準:①通過影像學及手術(shù)治療確診的進展型額葉挫裂傷患者。②臨床資料完整者。③致傷至送診時間間隔<6 h者。④簽署知情同意書者。(2)排除標準：①合并其他顱腦部位血腫者。②合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全或惡性腫瘤者。③未成年或年齡超過60歲者。④中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者。⑤精神障礙、語言障礙或聽力障礙者。⑥孕期哺乳期婦女。根據(jù)手術(shù)時機分成即刻手術(shù)組(n=33)和延時手術(shù)組(n=24)2組，2組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法即刻手術(shù)組患者入院后直接予以手術(shù)治療。單側(cè)額葉挫傷者取改良翼點入路，雙側(cè)挫傷者則予以冠狀入路。去骨瓣減壓后清理血腫并完全止血，修復硬腦膜[4]。延時手術(shù)組患者入院后均接受降溫、顱內(nèi)降壓、營養(yǎng)支持、吸氧、并發(fā)癥防治等保守治療方案。若治療24～36 h后癥狀急劇惡化，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)步驟同即刻手術(shù)組。

1.3觀察指標及評估標準隨訪3個月，(1)以MMSE及NIHSS為評估依據(jù)評估神經(jīng)功能[4]。(2)以BⅠ評估標準[5]評估生活自擬能力。完全正常：100分，以60分為分界點。(3)評估GOS預后分級[3]。Ⅰ級：死亡。Ⅱ級：植物生存。Ⅲ級：重度殘疾。Ⅳ級：輕度殘疾，可獨立生活。Ⅴ級：恢復良好。優(yōu)良率=Ⅳ級+Ⅴ級。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組預后情況評估結(jié)果2組患者病死率及植物生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。即刻手術(shù)組重殘例數(shù)(2例)低于延時手術(shù)組(8例)；延時手術(shù)組預后優(yōu)良率(41.7%)低于即刻手術(shù)組(84.8%)，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　COS評估結(jié)果對比[n(%)]

2.2神經(jīng)功能及生活自理能力即刻手術(shù)組患者術(shù)后MMSE及BI評分均高于延時手術(shù)組，NIHSS評分低于延時手術(shù)組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　神經(jīng)功能及生活自理能力評估差異對比±s，分)

組別例數(shù)MMSENIHSSBI即刻手術(shù)組3323.1±0.53.7±0.867.7±3.1延時手術(shù)組2416.7±1.27.2±0.952.6±2.1t-27.5915.47120.642P-0.0000.0000.000

3討論

腦額葉挫裂傷因損傷機制的復雜多樣性使其初期癥狀存在一定程度的“隱匿性”及“延遲性”，部分患者就診時僅表現(xiàn)為輕微癥狀，但經(jīng)過短期保守治療后病情突然爆發(fā)，不得不中轉(zhuǎn)手術(shù)清除血腫，對其預后與生存質(zhì)量的提升不利。孫起軍等[4]報告早期手術(shù)是改善額葉挫裂傷患者生存質(zhì)量、延長其生存時間的關(guān)鍵，醫(yī)師應(yīng)當在患者入院初期詳細告知其病情發(fā)展可能造成的惡劣后果及早期手術(shù)對抑制病情發(fā)展的意義，使其做好心理準備，并在遵循患者意愿的前提下實施手術(shù)干預。我們認為 早期臨床評估是否需予以手術(shù)治療時應(yīng)當適度放寬手術(shù)指征，不僅從患者意識、血腫位置、血腫體積及中線位移情況判斷手術(shù)治療的必要性，還應(yīng)當在發(fā)病72 h內(nèi)時刻關(guān)注其生命體征變化，定時予以頭顱CT檢查。認真傾聽患者主訴，以便在第一時間掌握病情發(fā)展動向，如CT表現(xiàn)水腫較明顯或有額葉血腫占位明顯時，即使患者清醒或意識障礙加重不明顯，也應(yīng)果斷手術(shù)?？稍谠敿氃\斷檢查后，將顱內(nèi)壓超過25 mmHg,GCS評估不足10分，CT復查結(jié)果顯示缺血灶體積呈進行性增大的患者同樣納入早期手術(shù)范圍[5]。術(shù)前做好醫(yī)患溝通工作，以免錯失最佳治療時間造成嚴重后果。術(shù)中盡可能完全清理失活腦組織，降低手術(shù)再損傷風險。術(shù)后常規(guī)予神經(jīng)營養(yǎng)治療，并給予抗生素、脫水、支持及對癥治療。

總之，術(shù)前實施動態(tài) 復查頭顱CT,密切注意顱內(nèi)壓的變化，掌握好手術(shù)時機，綜合考慮患者各方面情況選擇治療方案[6]，降低病死率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻4

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[3]Donald W.Marion.顱腦創(chuàng)傷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2004.

[4]孫起軍,王尚武.雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的手術(shù)治療[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(11):1 611-1 612.

[5]王煒,尤永平.雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(4):230-232.

[6]張代銘．外傷性顱內(nèi)血腫的診斷和治療[M]．貴陽：貴州科技出版社， 2012:69-70.

(收稿2015-09-21)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0012-02