陳俊 舒蘇鳳

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗術(shù)13例的護(hù)理

陳俊 舒蘇鳳

慢性淚囊炎是眼科常見病，多見于農(nóng)村成年女性，傳統(tǒng)的鼻外入路手術(shù)治療失敗率達(dá)3%～15%，并具有一定的局限性，臨床療效有限[1-2]。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗術(shù)具有損傷小、出血少、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為手術(shù)治療淚道疾病的趨勢(shì)[3-4]。我院眼科2012年12月至2014年1月共行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗術(shù)13例，術(shù)后療效良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者中男3例（3眼），女10例（10眼）；年齡26～52歲，平均38歲；病程1～5年。曾有外院鼻外入路鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗病史4例，合并中鼻甲肥大、鼻息肉各1例。本組患者均有溢淚，擠壓淚囊區(qū)有黏液膿性液自淚小點(diǎn)溢出，淚道沖洗不通暢，下淚小點(diǎn)注入沖洗液，上淚小點(diǎn)流出大量黏液膿性分泌物?；颊咝g(shù)前均行淚道造影以明確淚道阻塞部位及淚囊的大小、位置。

1.2 手術(shù)方法 有鼻部疾病者先行鼻部相關(guān)手術(shù)以確保不影響術(shù)中手術(shù)野的操作及術(shù)后通氣?；颊呷砺樽砘蚓植柯樽砗笕∑脚P位，弧形切開鼻腔外側(cè)壁鉤突前端黏膜處骨膜，基底向后，用顯微電鉆磨除淚管及淚囊底部骨壁，形成1cm×1cm骨窗，暴露淚囊黏膜；然后行淚道探通，縱形切開淚囊黏膜，找到淚道探針，將淚囊黏膜與鼻黏膜貼近，用1號(hào)線縫合1～2針；用慶大霉素、地塞米松注射液沖洗淚道，確認(rèn)吻合口通暢，對(duì)于小的骨窗置入直徑0.5cm的硅膠管，術(shù)腔用凡士林紗條或碘紡紗條填塞；術(shù)后給予靜脈應(yīng)用抗生素，抗生素滴眼液局部滴眼，布地奈德滴鼻劑及呋麻滴鼻劑滴鼻。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成、上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；（2）好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成、上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；（3）無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造瘺孔閉鎖。

1.4 結(jié)果 術(shù)后第4天患者打噴嚏時(shí)硅膠管不慎脫出1例，重新置管后恢復(fù)正常；短暫性鼻腔少量出血4例、眶周瘀血1例，未予特殊處理，數(shù)日后自行消退。隨訪3個(gè)月，治愈12例（92.3%），無效1例（7.6%）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本術(shù)式為我院新開展手術(shù)，患者了解較少，在向患者宣教時(shí)應(yīng)詳細(xì)介紹鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程及安全性，使其對(duì)手術(shù)有一定認(rèn)識(shí)，消除不良情緒以積極的心態(tài)配合治療。

2.1.2 淚道準(zhǔn)備 術(shù)前3d抗生素滴眼液滴眼，滴眼前用手指按壓淚囊區(qū)，排空淚囊內(nèi)分泌物后再滴，使藥液充分接觸淚囊黏膜。沖洗淚道1次/d以確定阻塞部位，清除淚道內(nèi)分泌物，沖洗淚道時(shí)動(dòng)作輕柔，切勿強(qiáng)行用力，避免損傷淚道黏膜。進(jìn)行淚囊造影明確淚囊的大小和形態(tài)，檢查淚道及其周圍有無壓迫和占位病變。

2.1.3 鼻腔準(zhǔn)備 為收斂鼻腔黏膜，減輕局部充血水腫，術(shù)前3d用呋麻滴鼻劑滴鼻，滴鼻時(shí)將患者頭部后仰，懸于床沿，使藥液充分接觸鼻腔黏膜。術(shù)前1d清潔雙側(cè)鼻腔；指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后鼻腔填塞情況，并預(yù)防感冒；術(shù)前1d剪鼻毛，以避免鼻毛妨礙手術(shù)及污染手術(shù)器械，剪鼻毛時(shí)避免拉拽鼻毛或扎傷鼻黏膜。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 全身麻醉患者術(shù)后取去枕平臥頭側(cè)位，6h后血壓平穩(wěn)改半臥位，局部麻醉患者術(shù)后即取半臥位，便于局部引流,避免過多活動(dòng)，以預(yù)防或減少術(shù)后出血。

2.2.2 淚道護(hù)理 留置硅膠管患者需待鼻腔骨窗口周圍上皮化后再拔除[6]，通常需3個(gè)月時(shí)間，患者常有輕微異物感，眼球轉(zhuǎn)向鼻側(cè)時(shí)異物感更明顯，本組留置硅膠管患者3例，向患者做好解釋，囑其不要牽拉硅膠管以免脫落，一般在3～5d后患者即能適應(yīng)。給予抗生素滴眼液滴眼，滴患眼時(shí)面部稍偏健側(cè)，有利于藥液聚集在患眼內(nèi)眥部，從而被虹吸入淚道，增強(qiáng)傷口局部藥物濃度。術(shù)后第2天將鼻腔紗條取出，行淚道沖洗1次/d，1周后1次/2～3d，連續(xù)3～4周，以防止淚道被血凝塊阻塞并及時(shí)消除淚囊炎癥。沖洗時(shí)順著淚道方向或沿著硅膠管緩慢進(jìn)針，達(dá)到骨壁后稍退出，輕輕推注液體；若進(jìn)針困難或遇有阻力不可強(qiáng)行推進(jìn)，可退出后改變方向再重新進(jìn)針；沖洗時(shí)注意觀察有無分泌物及其性質(zhì)和數(shù)量，注意動(dòng)作輕柔。本組患者淚道沖洗均通暢。

2.2.3 鼻腔護(hù)理 保持鼻腔內(nèi)窗口的通暢是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵[6]。給予布地奈德及呋麻滴鼻劑滴鼻以防止鼻腔黏膜感染、水腫及瘢痕形成。常規(guī)鼻腔換藥，及時(shí)在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔骨窗口周圍血痂及肉芽組織使淚囊鼻腔吻合口通暢。囑患者避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食品，注意保暖，避免鼻腔黏膜充血水腫。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 鼻出血 術(shù)后24h內(nèi)行面頰部冷敷以減少出血及疼痛，遵醫(yī)囑給予呋麻液滴鼻以收縮鼻腔黏膜血管。囑患者勿用手挖鼻腔和用力擤鼻，以免加重鼻腔內(nèi)出血，注意觀察出血量、色及性狀，若患者鼻腔、口腔滲血量多，滲出液為血性分泌物，色鮮紅，說明患者發(fā)生了傷口活動(dòng)性出血，要及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。本組患者術(shù)后第3天鼻腔出現(xiàn)少許血絲4例，未予特殊處理自愈。

2.2.4.2 眶周瘀血 主要是術(shù)中眶紙樣板損傷引起的，輕者表現(xiàn)為眶周皮膚如涂脂樣稍發(fā)紅發(fā)暗，重者瘀斑如“熊貓眼”[7]。給予冷敷，48h后給予熱敷；觀察患者有無眼瞼腫脹、眼球突出脹痛、復(fù)視、視力減退甚至一過性的失明，以了解患者有無眼內(nèi)壓增高、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷等，若發(fā)生眶內(nèi)出血，應(yīng)立即行加壓包扎處理。本組患者出現(xiàn)眶周瘀血1例經(jīng)以上處理后消退。

2.2.5 出院宣教 向患者和家屬講明出院后隨訪的重要性[8]，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年按時(shí)復(fù)診,在內(nèi)鏡下徹底清理鼻腔血凝塊、分泌物和結(jié)痂等，沖洗淚道，避免淚道再次堵塞；新淚道穩(wěn)定時(shí)間是3～6個(gè)月，因此淚道置管需維持3個(gè)月時(shí)間，囑患者注意保護(hù)淚道置管，洗臉時(shí)勿用力擦洗，不可牽拉縫線，若置管脫落立即到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚囊開窗術(shù)的護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前做好心理護(hù)理、淚道及鼻腔準(zhǔn)備，術(shù)后做好體位護(hù)理、淚道、鼻腔護(hù)理及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。

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[3]劉衍波,林雯,王秋瑜,等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)38例臨床效果分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2013,27(6):61-62.

[4]周兵,韓德民,黃謙,等.鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造孔術(shù)遠(yuǎn)期療效隨訪[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(1):13-17.

[5]韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:154.

[6]劉秉基.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開窗術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(9):104.

[7]嚴(yán)瑞珍,張小伯.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(8):456．

[8]李曉華,曹岐新.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔支架術(shù)治療慢性淚囊炎圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(24):2252-2253.

2015-11-09）

（本文編輯：李媚）

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陳俊，E-mail：jhyycj@163.com