● 焦振廉

清初上海名醫(yī)沈璠及其醫(yī)案考略※

● 焦振廉*

沈璠為清代早期上海名醫(yī)，與葉天士、馬元儀、周揚(yáng)俊、何嗣宗等同時(shí)行醫(yī)，精于醫(yī)術(shù)，勤于臨證，善治各類雜癥，用藥以豁痰清火為多，反對(duì)濫用溫補(bǔ)，但當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，補(bǔ)腎納氣、滋陰降火之法應(yīng)用亦多。著述多種，除醫(yī)案外皆不傳。

中醫(yī)文獻(xiàn) 中醫(yī)史 沈璠 醫(yī)案

沈璠，清代早期上海名醫(yī)，《中國(guó)中醫(yī)古籍總目》(以下簡(jiǎn)稱“《總目》”)著錄《沈氏醫(yī)案》抄本5種，分藏上海圖書館、中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)圖書館等處。民國(guó)間裘慶元將之輯入《珍本醫(yī)書集成》，為最早的印本。黃廣平等認(rèn)為其治療特點(diǎn)為“重視脾胃，培補(bǔ)元?dú)?，注意調(diào)心，藥食并用，煎丸并進(jìn)”[1]。由于各種原因，關(guān)于其人其書的研究尚屬不足。本文就沈璠其人及《沈氏醫(yī)案》其書略作探討。

1 沈璠其人

1.1 生平 沈璠，字魯珍，人尊重其人而稱“沈魯珍”，如中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)圖書館所藏《沈氏醫(yī)案》抄本(以下稱“醫(yī)學(xué)會(huì)本”)封面題為“沈魯珍先生醫(yī)案”，該本有閭邱松山氏所作的序文，稱“魯珍沈先生”，有松江知府張文英所作的“沈魯珍批《景岳全書》后”，稱“海上沈子魯珍”，或稱“魯珍”，可見其得人敬重。該本兩次出現(xiàn)“沈璠”字樣，皆為沈璠自稱，如“論瘧疾——評(píng)《醫(yī)宗必讀》”后有“七十七老人沈璠謹(jǐn)議”語(yǔ)，全書首案“肝火抑郁夢(mèng)遺”后署“雍正八年海上沈璠，時(shí)年七十有八”。

沈璠自稱“海上沈璠”，張文英稱“海上沈子魯珍”，則其人里籍為上海。“海上”即上海之別稱，以在海之畔，如《史記》所言“海上燕齊之間”。上海圖書館藏《清白里醫(yī)案》(以下稱“滬圖本”)為《沈氏醫(yī)案》另一傳本，《總目》著錄為民國(guó)抄本，前有清河炯齋氏撰于乾隆四十九年的“清白里醫(yī)案后序”，開篇稱“大團(tuán)魯珍沈先生”。大團(tuán)，即今上海浦東新區(qū)大團(tuán)鎮(zhèn)，原屬南匯。據(jù)浦東史志網(wǎng)《三墩鎮(zhèn)志》第十九章醫(yī)療衛(wèi)生篇，三墩(集)鎮(zhèn)有沈魯珍于乾隆間開設(shè)的診所，位于該鎮(zhèn)南水洞港來(lái)鶴橋北沈宅(二墩村7組)。按三墩(集)鎮(zhèn)原為大團(tuán)鎮(zhèn)所屬的鄉(xiāng)，后為三墩鎮(zhèn)，2003年與大團(tuán)鎮(zhèn)合為新的大團(tuán)鎮(zhèn)，據(jù)此則沈璠為今上海南匯大團(tuán)鎮(zhèn)人。南匯在上海東南端，南臨杭州灣，東面東海，此為沈璠自稱“海上沈璠”的因由。

據(jù)醫(yī)學(xué)會(huì)本首案“肝火抑郁夢(mèng)遺”案末沈璠自題“雍正八年，海上沈璠，時(shí)年七十有八”語(yǔ)，則沈璠生于清順治九年(1652)。滬圖本清河炯齋氏乾隆四十九年后序稱“先生易簀，未悉屬于何年”，可知沈璠卒年久不可考。浦東史志網(wǎng)《三墩鎮(zhèn)志》第十九章人物篇載其生卒年為1658年～1738年，未知所據(jù)。

1.2 醫(yī)術(shù) 沈璠精于醫(yī)術(shù)，名滿當(dāng)時(shí)。醫(yī)學(xué)會(huì)本閭邱松山氏序稱“先生盛名幾十載，其全活定以萬(wàn)計(jì)”，且“宜溫宜涼宜補(bǔ)，輒中肯綮者，未易勝數(shù)”。《沈氏醫(yī)案》載沈璠與馬元儀、葉天士先后診治同一病例時(shí)，往往因觀點(diǎn)抵牾而抗言力辯。如該本首案“肝火抑郁夢(mèng)遺”，馬元儀治以補(bǔ)腎澀精之藥，竟至肌肉消瘦，臥床不起，沈璠則“投以二陳加萊菔子、山梔、枳殼、香附、厚樸，沖元明粉服之”，終至“步履如常”，并酬以千金。馬元儀即馬俶，清初蘇州名醫(yī)，先后師從沈朗仲、李中梓，復(fù)私淑喻嘉言，弟子則有尤在涇等，馳譽(yù)醫(yī)林。又如“伏暑”案。

先經(jīng)葉天士用參、術(shù)等藥，致胸腹作脹，攻沖不寧，不能安臥，后經(jīng)沈璠用二陳湯加味等治愈。以年齡，沈璠少于馬元儀而長(zhǎng)于葉天士，馬、葉名重醫(yī)林，沈璠能與其抗言而論，其自信與直率可知。

沈璠反對(duì)濫用溫補(bǔ)，吳文英“沈魯珍批《景岳全書》后”稱“會(huì)稽張會(huì)卿以醫(yī)名于時(shí)，著有《景岳全書》若干卷，學(xué)者宗之，無(wú)異議矣。海上沈子魯珍謂此書獨(dú)以先天水火陰陽(yáng)命門真言立異，而其治病也，一以扶陽(yáng)溫補(bǔ)為主，且以河間、丹溪之言為后學(xué)之害，是執(zhí)乎一隅之見而不可以為訓(xùn)”，于是“摘其紕繆，揭其舛錯(cuò)者，一句一字，旁批而辨駁之”，即所謂“批《景岳全書》后”，應(yīng)是專書。沈璠“用藥大抵豁痰清火之方十有六七”，于是有人議為“偏于清火”，閭邱松山氏則力辨其“能補(bǔ)人之所不能補(bǔ)者”，可知其人在當(dāng)時(shí)對(duì)醫(yī)林即有影響。從其本人所撰“論瘧疾——評(píng)《醫(yī)宗必讀》”看，沈璠雖主張“元?dú)庖搜a(bǔ)，邪氣宜去，寒熱溫涼，隨病而施”，卻反對(duì)多事溫補(bǔ)，并依病機(jī)十九條，認(rèn)為疾病“屬火熱者多，屬寒者少，用藥治病，宜體《內(nèi)經(jīng)》之意”，則其偏主清火還是可以成立的。

1.3 著作 沈璠有《沈氏醫(yī)案》、《批景岳全書》、《評(píng)醫(yī)宗必讀》、《批明醫(yī)指掌》、《批趙氏醫(yī)貫》、《批傷寒六書》，除《沈氏醫(yī)案》外皆不傳。另有及散在文字?jǐn)?shù)篇。

1.3.1 《批景岳全書》 醫(yī)學(xué)會(huì)本有“沈魯珍批《景岳全書》后”，松江知府張文英撰。按行文，是為沈璠《批景岳全書》作的序。滬圖本清河炯齋氏后序也提到沈璠有此書。張文英稱沈璠“恐宗其說(shuō)者之入于岐趨也，于是摘其紕繆，揭其舛錯(cuò)者，一句一字，旁批而辨駁之，考證詳確，無(wú)義不精”，且為“一生精力之所寄”，則《批景岳全書》應(yīng)已成書。上海地方志辦公室網(wǎng)站資料稱其書又名“《景岳全書評(píng)》”或“沈璠手批《景岳全書》”。今其書已湮，唯張序獨(dú)存。

1.3.2 《評(píng)醫(yī)宗必讀》 醫(yī)學(xué)會(huì)本張文英序后有“論瘧疾—評(píng)《醫(yī)宗必讀》”，應(yīng)是沈璠所著《評(píng)醫(yī)宗必讀》中的一篇。上海地方志辦公室網(wǎng)站作“《駁正醫(yī)宗必讀札記》”，可證非此一篇，其為成稿之書的可能性較大，今見則惟此篇。

1.3.3 《批明醫(yī)指掌》《批趙氏醫(yī)貫》《批傷寒六書》 滬圖本清河炯齋氏后序稱沈璠“曾批《明醫(yī)指掌》、《趙氏醫(yī)貫》、《傷寒六書》”，應(yīng)有依據(jù)，今皆不見。

1.4 傳奇 王孟英《歸硯錄》載沈璠醫(yī)案一則，全文作“章御臣，屢夢(mèng)白人持刀自割其頭，至流血即驚醒，漸至閉目即夢(mèng)，眾醫(yī)莫措。松江沈魯珍治之，曰：寐而見白人者，肺虛也。以獨(dú)參湯，每劑一兩，服之而愈”，不見于醫(yī)學(xué)會(huì)本、滬圖本及《珍本醫(yī)書集成》所載《沈氏醫(yī)案》?！稓w硯錄》系王孟英于同治元年(1862)撰成，其時(shí)沈璠已去世百余年，王孟英何由得知此案？應(yīng)有傳奇的可能。浦東史志網(wǎng)《三墩鎮(zhèn)志》第22章人物篇載 沈璠家鄉(xiāng)有來(lái)鶴橋，傳說(shuō)系鄉(xiāng)農(nóng)集資建造，沈璠捐助尤多，施工時(shí)發(fā)現(xiàn)石梁過(guò)短，方無(wú)奈時(shí)，有仙鶴飛來(lái)，向沈璠借針，針刺石梁，石梁伸長(zhǎng)，得以建成，可知沈璠在時(shí)人眼中的傳奇。王孟英祖籍鹽官(今海寧)，后遷錢塘，與沈璠家鄉(xiāng)雖有距離，但并非山水遠(yuǎn)隔，其《歸硯錄》所載沈璠醫(yī)案，可能來(lái)自當(dāng)時(shí)關(guān)于沈璠的傳說(shuō)，于此也可知沈璠在當(dāng)時(shí)的聲譽(yù)之隆與影響之遠(yuǎn)。

沈璠門人有蔡滄文、杜良，見醫(yī)學(xué)會(huì)本。

沈璠醫(yī)案中提及的醫(yī)家有薛生白、葉天士、馬元儀、周揚(yáng)俊、何自宗、夏澤生、應(yīng)集生、平希于，多因意見不合，其中對(duì)馬元儀(肝火抑郁夢(mèng)遺案)言辭尤厲。薛、葉、馬、周皆以醫(yī)名世。何自宗即何炫，字令韶，號(hào)嗣宗，一作自宗，為江南何氏世醫(yī)第十九代傳人，有《何嗣宗醫(yī)案》等。夏、應(yīng)、平二人無(wú)可考。

2 沈璠醫(yī)案

2.1 傳本 《總目》在“沈氏醫(yī)案”題下著錄有清抄本、1932年沈東霞抄本、1941年鐵沙費(fèi)懌抄本、王壽康節(jié)抄本、抄本、《珍本醫(yī)書集成》所載《沈氏醫(yī)案》6種。筆者見中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)圖書館藏《沈氏醫(yī)案》、上海圖書館所藏《清白里醫(yī)案》以及《珍本醫(yī)書集成》所載(簡(jiǎn)稱“集成本”)三種。

醫(yī)學(xué)會(huì)本有閭邱松山氏序，稱“先生盛名幾十載，其全活定以萬(wàn)計(jì)，記載醫(yī)案亦豈僅此一卷”，則沈璠醫(yī)案必有相當(dāng)數(shù)量。由于“盛名幾十載”，沈璠的醫(yī)案為后世所重。滬圖本有清河炯齋氏后序，稱“余于庚子歲渴求是書，顧友靳而不予。壬寅秋日，不意于徐友處邂逅得之，甚為欣幸”，并“嘗于風(fēng)雨晦明之時(shí)，澄神獨(dú)坐，取而讀之”。清河炯齋氏聞其書本有原序，因“未獲一睹為悵”，于是作“后序”以“略陳顛末，以志向慕之私云爾”。清河炯齋氏后序作于乾隆四十九年(1784)，其時(shí)沈璠已去世數(shù)十年。據(jù)此，沈璠去世后，其醫(yī)案應(yīng)以不同的抄本形式在流傳并被重視，朋友間甚至“靳而不予”，與閭邱松山氏所稱“記載醫(yī)案亦豈僅此一卷”合。

醫(yī)學(xué)會(huì)本載案229則，滬圖本載案82則，與前者重復(fù)者42則。由于是抄本，因而即使同一醫(yī)案，往往差異顯然。胃中有膠痰案，滬圖本只有煎方，醫(yī)學(xué)會(huì)本則煎方后尚有丸方及培本丸方。秦照臨病原案，醫(yī)學(xué)會(huì)本“若不先疏理而竟用寒涼，則熱邪郁遏腸胃，必致敗壞而斃”句下有“所以用藥之法，先后不可紊也”，滬圖本則作“所以用藥貴乎活法，有先后之不同也”。北六灶張崧巖方案，醫(yī)學(xué)會(huì)本18診，2300余字，滬圖本2診，300余字，應(yīng)有遺漏。汪庭柯案為沈璠的長(zhǎng)篇醫(yī)案之一，前有總論，后列16節(jié)，每節(jié)先“病原”而后“按”，案末又有“總按”。此案在滬圖本是完整而連續(xù)的，但在醫(yī)學(xué)會(huì)本中，總論及第一至第十五節(jié)在書末，第十六節(jié)及“總按”則在“診蘇州梁太守案”前，其倒錯(cuò)顯然。醫(yī)學(xué)會(huì)本前有閭邱松山氏序、張文英沈魯珍批《景岳全書》后、論瘧疾——評(píng)《醫(yī)宗必讀》，滬圖本書前僅有清河炯齋氏后序，卻為醫(yī)學(xué)會(huì)本所無(wú)。

《珍本醫(yī)書集成》輯《沈氏醫(yī)案》前有提要，稱“仍其舊觀”，實(shí)際只迄于“胃中有膠痰，肝家有郁火”案，較醫(yī)學(xué)會(huì)本少26則，不僅文字有異，書末附錄中護(hù)養(yǎng)法、小兒哺乳宜慎擇論、王協(xié)忠先生癍疹論三篇亦為前二本所無(wú)。

即此三種，可窺知諸抄本之不同?？紤]到其他抄本及不同抄本間的差異，沈璠醫(yī)案存世者應(yīng)超過(guò)300則，甚至更多。醫(yī)學(xué)會(huì)本為以上3本中時(shí)代最早、載案最多者，集成本則為其書最早的印本。沈璠的醫(yī)案在其身后受到一定重視，因而形成多種不同的抄本，加之輾轉(zhuǎn)傳抄，因而出現(xiàn)既彼此重見又相與錯(cuò)互的情況。

2.1.1 醫(yī)學(xué)會(huì)本：中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)圖書館藏《沈氏醫(yī)案》 《總目》著錄為清抄本，封面題“沈魯珍先生醫(yī)案”，扉頁(yè)書“醫(yī)案摘錄卷首”六字。有序一篇(灃江閭邱松山氏撰)、沈魯珍批《景岳全書》后(松江知府張文英撰)、論瘧疾——評(píng)《醫(yī)宗必讀》(沈璠撰)。書無(wú)目錄，正文每半頁(yè)9行，行24字，字體楷書而有行書意。載案229則。案題書于每案首行天頭處，與正文書體相類，應(yīng)系一次抄成而非后添者，但“嘈雜”以下45案未著案題。

2.1.2 滬圖本：上海圖書館藏《清白里醫(yī)案》 《總目》著錄為民國(guó)抄本，封面題“清白里醫(yī)案”，扉頁(yè)同，旁書“雪畊”二字。前有清河炯齋氏“清白里醫(yī)案后序”，題下鈐“閑吟書屋”篆書陰文方印，“周”篆書陽(yáng)文圓印，“秋水”篆書陰文方印，末署“乾隆四十九年歲次甲辰春日后學(xué)清河炯齋氏謹(jǐn)識(shí)”，據(jù)此則應(yīng)為清抄本。后為“清白里沈魯珍先生醫(yī)案總目”。正文首頁(yè)書題下鈐印四枚，依次為“陳雪畊”陰文印，“上海圖書館”陽(yáng)文印，“壽炯”陽(yáng)文印，“家在白蓮涇半”陰文印。每半頁(yè)8行，行21字，楷書，訛字有紅筆圈過(guò)另書于旁者。載案82則，其中40則不見于醫(yī)學(xué)會(huì)本，另42則二本互見。

2.1.3 集成本：《珍本醫(yī)書集成》所載《沈氏醫(yī)案》 民國(guó)間裘慶元將《沈氏醫(yī)案》輯入《珍本醫(yī)書集成》，提要稱“此書系手抄本，今于醫(yī)案編次，仍其舊觀”，應(yīng)無(wú)刪改，但所載迄于“胃中有膠痰，肝家有郁火”案，僅203則，可能另有所據(jù)，與醫(yī)學(xué)會(huì)本不同。正文后有附錄，包括護(hù)養(yǎng)法、小兒哺乳宜慎擇論、沈魯珍批《景岳全書》后、沈魯珍評(píng)《醫(yī)宗必讀》論瘧疾、王協(xié)忠先生癍疹論。上海科學(xué)技術(shù)出版社2010年將《沈氏醫(yī)案》與《三家醫(yī)案合刻》合冊(cè)出版，所據(jù)即此本。

2.2 內(nèi)容與特色 沈璠醫(yī)案以內(nèi)傷雜病為主。其中有長(zhǎng)篇醫(yī)案，如汪庭柯案達(dá)約2700字，柔老案則超過(guò)2800字。汪庭柯案前有總按，后列十六節(jié)，每節(jié)先“病原”，后“按”，案末又有“總按”，其鉆研有心顯而易見。有簡(jiǎn)短醫(yī)案，如雜案中“瘧疾而兼咳嗽吐血，脈細(xì)數(shù)而側(cè)眠，此勞瘧也，理宜滋陰保肺之藥治之”一案，只28字。沈璠用藥考究，煎方、丸方同用者最多，也有煎、膏同用以及煎、膏、丸同用者。丸方常有早晚之異，如崇明顧蒼求案，煎方外又有早服丸方與暮服丸方。多數(shù)醫(yī)案直述內(nèi)容，如“士老，向有痰火郁于胃中，上升則眩暈，不得疏泄則嘈雜似饑，上爍肺金則痿軟乏力，散于四肢則手足心煩熱，脈息沉數(shù)帶滑，右關(guān)尤甚。此系胃中郁痰郁火，所以結(jié)成有形之物。理宜豁痰清火理氣之藥為治。半夏、廣皮、天麻、鉤藤、枳殼、川連、石膏、麥冬、山梔、夏枯草”。有案中加按者，如海鹽朱龍為案中插入500余字的“案”，而后始列方藥。更有單出醫(yī)論者，如上洋周湘文案與潘倉(cāng)舒令愛案之間 “胃開竅于口”至“良有以也”一段文字，與上下兩案并不相關(guān)，實(shí)為一段獨(dú)立的醫(yī)論。

閭邱松山氏稱沈璠“用藥大抵豁痰清火之方十有六七”，但反對(duì)“不知者妄議為偏于清火”，認(rèn)為其對(duì)“虛弱之癥，宜補(bǔ)而補(bǔ)，仍能補(bǔ)人之所不能補(bǔ)者也”。以醫(yī)學(xué)會(huì)本為例，其用“清火”超過(guò)70次，“清熱”亦有8次，但非濫用清法，如金隆吉令郎案，諸醫(yī)用黃連、石膏、連翹等清火之藥，不效，沈璠則先用人參、橘紅扶氣化痰，后用六味丸、生脈散調(diào)治獲愈。沈璠喜用豁痰法，醫(yī)學(xué)會(huì)本中約有18則醫(yī)案使用滾痰丸。但使用補(bǔ)法的醫(yī)案亦有相當(dāng)數(shù)量，如虛火上炎，肺金受爍，用生脈散治水之上源，八味丸補(bǔ)火；腎虛氣不歸源，用補(bǔ)腎納氣之丸；氣虛下陷，用加味補(bǔ)中益氣湯等。粗略統(tǒng)計(jì)，醫(yī)學(xué)會(huì)本中用補(bǔ)腎納氣法者6則，補(bǔ)腎益精法者1則，補(bǔ)腎降火1則，單補(bǔ)腎1則，兼補(bǔ)腎1則，納氣補(bǔ)腎清火保肺1則，滋陰保肺降火1則，補(bǔ)腎納氣6則，而用滋陰降火者則達(dá)20則?？芍颦[雖善用豁痰清火，也絕未摒棄補(bǔ)法，唯按證施治而已。

3 小結(jié)

沈璠為清代早期名醫(yī)，生于清順治九年，卒于清雍正八年后，具體年代不詳。與葉天士、馬元儀、周揚(yáng)俊、何自宗等同時(shí)行醫(yī)，精于醫(yī)術(shù)，名滿當(dāng)時(shí)。用藥以豁痰清火為多，反對(duì)濫用溫補(bǔ)，但當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，一以病證為據(jù)。多有著述，除醫(yī)案外皆佚。醫(yī)案以“沈氏醫(yī)案”名，受到后人重視，現(xiàn)存抄本多種，內(nèi)容互有異同。

[1]黃廣平，楊秋玉.《沈氏醫(yī)案》簡(jiǎn)介及學(xué)術(shù)思想研究[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35(3)：19.

中醫(yī)藥古籍保護(hù)與利用能力建設(shè)項(xiàng)目 國(guó)家公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金(財(cái)社[2010]91號(hào))

焦振廉，男，研究員。主要從事中醫(yī)文獻(xiàn)醫(yī)史研究。主持省部級(jí)及廳局級(jí)科研課題7項(xiàng)，參與10余項(xiàng)，發(fā)表論文70余篇，出版專著及古籍整理本10余部，省部級(jí)科技成果(學(xué)術(shù)著作)獎(jiǎng)4項(xiàng)。

陜西省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所(710003)