● 姚越寧 陳寶國

原發(fā)性高血壓從肝經血分濕熱論治驗案2則※

● 姚越寧 陳寶國▲

肝經血分濕熱型高血壓病是指現(xiàn)代醫(yī)學定義的高血壓病患者，出現(xiàn)頭暈、頭痛、夜寐欠佳、汗出不徹、身熱不揚等主要癥狀，并伴隨出現(xiàn)頭身困重、口苦、口干不欲飲水、耳鳴、小便色黃等癥狀的一組癥群，其既可單獨出現(xiàn)在高血壓病患者中，又可兼并出現(xiàn)在已有的證型中，如兼并出現(xiàn)在肝腎陰虛、瘀血阻滯等證型中，使單純病因病機的高血壓病復雜化，治療上多以清熱祛濕為主，致瘀者兼以活血化瘀，血虛者兼以補血養(yǎng)血，動血者兼以涼血安血等。

血分濕熱 高血壓 肝經 驗案

原發(fā)性高血壓病是循環(huán)系統(tǒng)常見疾病之一，因體循環(huán)動脈血壓升高，故主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛等，隸屬于中醫(yī)的“眩暈”、“頭痛”范疇。祖國醫(yī)學認為風、痰、瘀、熱之邪為高血壓病的病因，氣機不暢、經脈困阻、陰陽虧虛為其病機，病所多牽涉肝腎兩臟。隨著近年人們肥甘厚膩的飲食習慣導致其病變部位由氣分向血分的轉變，既往的中醫(yī)臨床分型已不能完全涵蓋。

肝經血分濕熱型高血壓病是指現(xiàn)代醫(yī)學定義的高血壓病患者，出現(xiàn)以頭暈、頭痛、夜寐欠佳、汗出不徹、身熱不揚等為主要癥狀，并伴有頭身困重、口苦、口干不欲飲水、耳鳴、小便色黃等癥狀的一組癥候群，其既可單獨出現(xiàn)在高血壓病患者中，又可兼見在已有的證型中，如兼并出現(xiàn)在肝腎陰虛、瘀血阻滯等證型中，使單純病因病機的高血壓病復雜化。

1 理論依據(jù)

1.1 濕熱與高血壓的關系 葉天士在《溫熱論》[1]中寫到：“濕與熱合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”，認為濕熱之邪可以致人眩暈。朱丹溪[2]認為濕熱之邪可由脾胃升降失司所生，而濕熱中阻又可導致清陽不升，致人眩暈。明代醫(yī)家楊栗山亦認同其觀點?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[3]發(fā)現(xiàn)嗜食肥甘厚膩者，血漿脂蛋白含量病理性增高，脂質沉積在血管內膜下，造成血管狹窄，血管內皮細胞損傷，攝入煙酒會直接損害血管內皮，管腔狹窄和血管內皮損傷都會導致血管外周阻力的增大，誘發(fā)高血壓形成。

1.2 肝經與高血壓的關系 古代文獻中認為高血壓的病位主要在肝，這與肝的生理特性有著密切的關系。姚荷生[4]認為肝主疏泄就包括調控血量的作用；歷代醫(yī)家對高血壓更是多從厥陰肝來論治。如“木郁之發(fā)，……大風乃至，屋發(fā)擇木，木有變……甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆。”(《素問》) “頭眩之狀……過在足少陽厥陰，由肝虛血弱，則風邪乃生，蓋風氣通于肝。”[5](《全生指迷方》)

1.3 肝經與血分的關系 六經均有血分，《靈樞·本神》云“肝藏血，血舍魂”；《靈樞·血氣形志》云“人之常數(shù)……厥陰常多血少氣”；張景岳[6]認為治病瀉其余，而補不足，故“針刺厥陰當出血惡氣”；《醫(yī)宗金鑒》[7]中云：“蓋血室者沖脈也……厥陰肝之所主也”；吳謙認為血室沖脈為厥陰肝所主；陶華[8]認為“沖脈為血?！保颊f明肝經與血分的關系密切。

1.4 血分濕熱與氣分濕熱的鑒別

血分濕熱在臨床表現(xiàn)上與氣分濕熱既有相似性，又有不同。氣分濕熱多影響氣機升降、津液的分布等；而血分濕熱則多影響血液的運行、臟腑的濡養(yǎng)等。伍炳彩[9]以《金匱要略》為例，提出了氣分濕熱與血分濕熱的鑒別，如從小便清濁、汗出是否透徹等予以鑒別，并認為氣分濕熱病位多在脾，血分濕熱病位多在肝。

2 臨證辨治

2.1 肝經血分血虛濕熱 癥見頭痛隱隱，時時頭暈，耳鳴，身熱不揚，夜熱早涼，目澀眵多而粘，面色淡白，手足發(fā)麻，夜寐差，口微渴欲飲，夜間口渴甚，咽干，婦人月經推遲，量少，白帶質稠舌黃，舌光暗淡，苔黃膩，脈弦細澀，或濡。方藥：白頭翁加甘草阿膠湯合大補陰丸加減。

2.2 肝經血分血瘀濕熱 癥見頭暈、頭刺痛，以巔頂為主，身熱不揚，情志不舒，脅肋刺痛，婦人月經不調，血塊多而黑，月經前后見乳房脹痛，少腹刺痛，白帶質稠色黃，舌質暗苔少，舌邊尖可見散在瘀斑，脈弦澀。方藥：丹梔逍遙散合茵陳蒿湯加減。

2.3 肝經血分熱盛濕輕動血熏絡

癥見頭暈頭脹，身熱不揚，汗出劑腰而還，口苦而渴，渴不多飲，目赤，齒衄，兩脅及少腹脹而灼痛，便血，發(fā)斑，婦人崩漏，舌質暗紅而胖，或舌深絳無苔，脈弦數(shù)或弦滑。方藥：龍膽瀉肝湯合犀角地黃湯加減。

3 驗案舉隅

案一 艾某，男，70歲，2013年8月6日初診。主訴：反復頭痛1年余?，F(xiàn)病史：因頭痛在上海經專家會診后診斷為良性腦瘤，后行手術切除病灶?；颊攥F(xiàn)仍覺偶有頭痛、頭暈；口不甚干，睡眠早睡不易入睡；大便干燥(食蜂蜜緩解)，無便前腹痛，無努責；小便晨起色黃，夜尿2～3次，無尿道灼熱感，稍有不盡感；口氣重，食欲可，平素喜食肥甘厚膩，稍多食血糖即升高；既往史：高血壓20余年，血壓最高180mmHg；2012年10月體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，餐前8mmol/L左右，餐后13mmol/L左右。望診：面色偏紅，唇色暗紅，舌下絡脈曲張。聞診：口氣重。脈診：脈弦欠流利。舌象：舌質粗老，稍暗，苔白稍厚。西醫(yī)診斷：高血壓，糖尿病，腦瘤術后。中醫(yī)診斷：頭痛，肥胖。證屬痰濕熱在血分，厥陰兼陽明。治法：清熱祛濕，化痰行血。處方：夏枯草15g，黃芩10g，法半夏(打碎)10g，竹茹15g，炒枳殼10g，陳皮10g，茯苓15g，炙甘草5g，決明子15g，地龍15g，川牛膝15g，丹參20g。10劑，頭煎20分鐘，復煎40分鐘，1日2次，飯后溫服。

二診時患者訴癥狀稍有好轉，守上方，法夏改膽南星10g，去地龍，加天花粉10g。

三診時訴癥狀同前，未見明顯改善，守上方加生地10g、牡丹皮10g。

四診時訴癥狀明顯改善，大便轉軟，易解，睡眠較前改善，測血壓118/80mmHg。其后陸續(xù)就診，血壓平穩(wěn)，睡眠好轉。

按 本案患者見舌質粗老，稍暗，唇色暗紅，舌下絡脈曲張，知其血分瘀滯；形體肥胖，平素亦喜食肥甘厚膩，可知其體質為痰濕之體，濕邪留戀氣分多見苔厚膩而潤，然本病舌苔見白稍厚，知其痰濕之邪已陷血分；痰濕瘀交濁，郁而化熱，故見小便晨起色黃；偶有不盡感，知患者仍有濕邪殘留氣分。藥用法夏、竹茹、枳殼、陳皮化痰；黃芩清熱祛濕；地龍、牛膝行血；丹參活血行血，汪昂在《本草備要》中云“丹參，功兼四物，一味丹參散，與四物湯同”[10]；夏枯草平肝清熱，且汪昂認為其能補肝血；決明子入肝經，能清風熱；復診時考慮法夏性溫，易助熱，故改膽南星化痰熄風；又因濕熱之邪久蘊易傷津耗血，故加天花粉清熱生津；三診時考慮因天花粉偏走氣分，入血分力量不足，故加丹皮、生地涼血補血，諸藥同用，血分濕熱得去。

案二 師某，男，38歲，2015年4月19日初診。主訴：易汗出3月余?，F(xiàn)病史：容易汗出，情緒激動容易汗出，前額汗多，進食容易汗出，汗出可徹全身，雙下肢有潮汗，汗出時覺熱，欲去衣被，得涼可解、無煩躁，偶有夜半熱汗出而醒；活動后易汗出，不論冬夏；現(xiàn)血壓升高，約160/120mmHg，血壓高時曾有頭暈頭痛，項部掣痛而住院過，最高血壓220mmHg，近期已較少頭暈頭痛；大便1日2次，晨醒大便一次成形、便后無不凈感，早餐后第二次不成形，質粘掛廁，色黃褐；晨尿略黃；睡眠佳，無明顯打鼾；偶有心中不適、難以言狀，自訴如心臟驟停、氣短感。彎腰久則腰痠，久臥亦腰痠；素有腳氣，有水泡、脫皮、流水，經常用達克寧外涂。腹股溝起疹，瘙癢。平素喜飲酒；既往史：小學6年級發(fā)現(xiàn)血壓升高；血壓最高220mmHg，口服厄貝沙坦降壓，血壓控制尚穩(wěn)定，已停藥半年。望診：唇暗紅。聞診：汗出皮膚涼。脈診：脈略弱澀，中取略弦，尺偏沉；左偏沉；右略細。舌象：舌質正紅；苔白底、如積粉。西醫(yī)診斷：高血壓病3級，植物神經功能紊亂，濕疹，股癬。中醫(yī)診斷：自汗，濕瘡。證屬風濕熱蘊，兼有瘀濁阻絡，氣血分同病，太陰兼厥陰。治法：祛濕清熱，化瘀祛濁。處方：葛花9g，枳椇子15g，荷葉9g，卷柏9g，土茯苓30g，蠶砂12g，紅花9g，桃仁(打碎)9g，金銀花9g，連翹9g，茵陳9g，炒梔子6g，大黃6g。6劑，水煎沸30分鐘，1日1劑，分2次，飯后溫服。復診時訴癥狀較前改善。

按 本案患者平素喜飲酒，素有腳氣，有水泡、脫皮、流水，腹股溝起疹瘙癢，知其體內素有濕濁之邪，又因常用達克寧，致使?jié)駶嶂霸隗w內不得宣化。久病入絡，傷及血分，濕濁久戀血分，致使血行不暢，瘀濕濁阻滯。朱丹溪提出濕熱傷血，并在《丹溪心法》中指出：“血受濕熱，久必凝濁”[11]。而薛生白在《濕熱論》中更是多條提到濕熱入血致瘀，如34條自注中寫到“暑濕雖傷陽氣，然病久不解，必傷于陰。陰陽兩困，氣鈍血凝，而暑濕不得外泄，遂深入厥陰”[12]，故見唇色暗紅、曾有項部掣痛等。晨尿略黃，平素亦汗出，汗出時覺熱，欲去衣被，偶有心中不適，難以言狀感，知郁熱于里，正如《溫熱條辨·上焦》第13條[13]所言“太陰病，得之二三日……心中懊憹，起臥不安……梔子豉湯主之”。大便質粘掛廁，知其氣分濕邪未盡。藥用金銀花、連翹、茵陳清血分濕熱；蠶砂、荷葉、土茯苓化濕濁；桃仁、紅花活血化瘀；卷柏清氣分濕熱；《本草備要》中認為葛花、枳椇子能解酒毒，且葛花能散郁熱，枳椇子能止渴除煩。諸藥合用，收獲良效。

[1]清·葉天士.溫熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：15.

[2]元·朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]肖倩倩，張福利.基于濕熱論治單純舒張期高血壓67例[J]黑龍江醫(yī)學，2014，38(9)：1014-1015.

[4]姚荷生.臟象學說與診斷應用的文獻探討—脾臟、肝臟、肺臟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:104.

[5]宋·王 貺.全生指迷方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：63.

[6]明·張景岳.類經[M].太原：山西科學技術出版社，2013.

[7]清·吳 謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：203.

[8]明·陶節(jié)庵.傷寒六書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：91.

[9]伍炳彩，伍建光.試析《金匱要略》對血分濕熱的論述及與氣分濕熱之異同[J].江西中醫(yī)藥，2000，6(12)：54-55.

[10]汪 昂.本草備要[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：14.

[11]呂文亮.“濕熱致瘀”理論及其臨床意義淺探[J]湖北中醫(yī)學院學報，2014，6(3)：21.

[12]清·薛生白.濕熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：59.

[13]吳 瑭.溫病條辨[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23.

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題：血分濕熱病變證治分類研究 (No. 2012A001)

江西中醫(yī)藥大學(330006)

▲通訊作者 陳寶國，男，教授，碩士研究生導師。主要從事中醫(yī)臨床基礎方證研究。E-mail：13870080769@163.com