● 梁 坤 邵元欣 王興臣

巧用烏梅丸治療不寐※

● 梁 坤1邵元欣1王興臣2▲

烏梅丸被視為治療厥陰病的經(jīng)方，其清熱溫寒的組方特點(diǎn)在治療厥陰病寒熱錯(cuò)雜諸癥如胸痹、失眠、黃疸等均有良效。臨床中，結(jié)合患者癥、脈、舌的特點(diǎn)，認(rèn)準(zhǔn)厥陰病寒熱錯(cuò)雜病機(jī)，辨證選方，可收奇效。

烏梅丸 寒熱錯(cuò)雜 不寐 厥陰病

不寐是臨床常見(jiàn)的難治性疾病之一，不寐及其對(duì)日常生活的影響給患者帶來(lái)很大的困擾。失眠日久，可引起患者過(guò)度焦慮、緊張的精神癥狀。筆者隨導(dǎo)師王興臣教授學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)老師擅長(zhǎng)把握厥陰病的癥、機(jī)，并結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)病“欲解時(shí)”的理論，靈活辨證，在治療厥陰病失眠時(shí)屢起沉疴。

1 氣機(jī)郁閉，寒熱錯(cuò)雜案

李某，女，53歲，2016年1月18日初診。主訴：眠差5年余，于凌晨2點(diǎn)到3點(diǎn)時(shí)醒來(lái)后不能入睡?；颊?年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)于凌晨2～3點(diǎn)時(shí)醒來(lái)，醒后不能入睡的癥狀。晨起后、心悸、頭暈，肢體無(wú)力。2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為失眠癥，給予口服安定治療，癥狀減輕，但患者因恐懼藥物的依賴(lài)性及不良反應(yīng)而自行停止服藥。停藥后失眠病情反復(fù)，頭暈、肢體無(wú)力、精力不足的癥狀加重，并出現(xiàn)手足發(fā)涼、腰背部緊張的感覺(jué)?；颊呙姘祝噘|(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。辨證為氣機(jī)郁閉，寒熱錯(cuò)雜。處方：烏梅丸。藥用：烏梅45g(去核、醋泡)，黃連6g，黃柏6g，當(dāng)歸9g，附子9g(先煎)，干姜9g，人參12g，桂枝12g，川椒3g，細(xì)辛3g。水煎服，日1劑，共7劑。

2016年1月25日二診：患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，早上5點(diǎn)到6點(diǎn)之間醒來(lái)，晨起后心悸頭暈的癥狀明顯減輕，手足發(fā)涼的感覺(jué)減輕。近兩日晨起時(shí)感覺(jué)口苦、口干、腰背部肌肉緊張。舌淡，苔白，脈弦滑。處方：上方加小柴胡湯加減，即上方加柴胡12g，黃芩9g，半夏9g，大棗15g，生甘草6g。水煎服，日1劑，共7劑。

2016年2月1日三診：睡眠良好，睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，早上6點(diǎn)左右醒來(lái)。其余諸癥平妥，僅感腰背部肌肉酸脹。處方：上方去附子，繼服。水煎服，日1劑，共7劑。

2016年2月15日四診：腰背部酸脹感明顯改善，1月后隨訪(fǎng)，失眠未復(fù)發(fā)，余諸癥愈。

按 失眠是因心中有火氣，手足發(fā)涼乃陽(yáng)氣不溫，患者脈弦滑有力，故患者諸癥皆是由于體內(nèi)氣機(jī)閉阻，陰陽(yáng)之氣不相順接所致?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》中云：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！奔戳璩?點(diǎn)至早上7點(diǎn)。如果患者的癥狀發(fā)生或加重于這段時(shí)間，多可從厥陰病論治。本案圍繞患者每于凌晨2～3點(diǎn)醒來(lái)不能入睡的特點(diǎn)，可以從厥陰病欲解時(shí)病癥未解的理論論治?！端貑?wèn)·至真要大論》中：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！必赎帪殛幹醣M，陽(yáng)之初生，兩陰交盡，由陰出陽(yáng)[1]。厥陰肝為風(fēng)木之性，喜條達(dá)，肝生于水而生火，一臟而兼水火兩性。厥陰生理為陰陽(yáng)相貫，水火調(diào)勻，若人體因憂(yōu)思、勞倦等因素致厥陰肝氣機(jī)阻滯，厥陰病則陰陽(yáng)之氣不相順接，陰陽(yáng)輸布混亂，水火不得相濟(jì)。[2]表現(xiàn)為心火旺盛導(dǎo)致心煩不寐、頭暈；肢體陽(yáng)氣不溫而見(jiàn)四肢逆冷。正如厥陰病第337條言：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。故以烏梅丸治之，方中烏梅重用，取其“味酸平，主下氣，除熱，煩滿(mǎn)，安心”之用，既能瀉肝又能補(bǔ)肝[3]，使陽(yáng)氣收斂；并入厥陰肝經(jīng)以補(bǔ)厥陰之體。附子、細(xì)辛、干姜、桂枝、椒目為助陽(yáng)的辛熱之品，溫以袪寒；黃連、黃柏以堅(jiān)其陰，清以瀉熱，佐以當(dāng)歸、人參之甘，溫補(bǔ)脾胃，益氣養(yǎng)血?？v觀全方，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，正對(duì)此癥。服藥7天后復(fù)診，患者出現(xiàn)口干、口苦的癥狀，根據(jù)《傷寒論》少陽(yáng)病言：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！闭f(shuō)明此時(shí)邪氣由厥陰轉(zhuǎn)入少陽(yáng)。晨起腰背不舒系少陽(yáng)樞機(jī)不利所致，諸癥的轉(zhuǎn)變符合六經(jīng)傳變之規(guī)律，陰極陽(yáng)復(fù)，陰盡而陽(yáng)生，使邪氣從少陽(yáng)出，則疾病愈。故以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)之機(jī)，諸癥愈。

2 陰陽(yáng)不交，氣機(jī)失調(diào)案

王某，女，42歲，2016年2月29日初診。眠差2年?；颊?年前因諸事煩擾出現(xiàn)凌晨覺(jué)醒，不能入睡的癥狀，情緒因素去除后仍經(jīng)常于凌晨醒來(lái)，晨起后頭暈、乏力。平素飲食稍涼后腹部不適，大便黏膩不成形，雙膝以下發(fā)涼。舌淡，苔白，脈弦。辨證：陰陽(yáng)不交，氣機(jī)失調(diào)。處方：烏梅丸。日1劑，水煎服，共7劑。

2016年3月7日二診：自訴睡眠質(zhì)量明顯提高，時(shí)間延長(zhǎng)，清晨醒來(lái)后頭暈、乏力感消失。大便較以前通暢成形。以上方加柴胡9g，枳實(shí)9g。日1劑。水煎服，共7劑。

2016年3月14日三診：諸癥減輕，稍涼飲食后肚子不舒服的感覺(jué)消失。

按 厥陰之肝體陰而用陽(yáng)，主藏血，血為陰，故體為陰；主輸泄，內(nèi)寄相火，性喜條達(dá)，為風(fēng)木之臟，故功用為陽(yáng)。風(fēng)木之臟，居水火之中，水為木之母，火為木之子，肝木生于腎水而孕心火，協(xié)助腎水上濟(jì)心火?；颊哂捎跓﹦谶^(guò)度影響肝主疏泄功能，則不能協(xié)水上濟(jì)于火，使水火不得相濟(jì)，腎水不能溫，陰陽(yáng)之氣不得順接。故出現(xiàn)失眠、頭暈、下肢發(fā)涼等寒熱錯(cuò)雜之癥。腎水寒不能溫煦脾土，脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失常?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》言：“脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生”，患者出現(xiàn)飲冷食不舒，大便不成形的癥狀。烏梅丸用來(lái)治療厥陰病失眠癥，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，諸藥配伍，并行不悖，燮理厥陰、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)[4]，失眠自愈。二診時(shí)，加枳實(shí)與柴胡，一升一降加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之功，增強(qiáng)脾胃升降之功，助其運(yùn)化水谷，則脾胃諸癥自愈。

顧植山教授在通過(guò)五運(yùn)六氣理論解讀六經(jīng)實(shí)質(zhì)的基礎(chǔ)上提出了“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”相結(jié)合的經(jīng)方運(yùn)用思維方法，認(rèn)為烏梅丸可治療具有“厥陰樞機(jī)不利、陰陽(yáng)氣不相順接、寒熱錯(cuò)雜、部分癥征在下半夜出現(xiàn)或加重”這一病理特點(diǎn)的不同病癥，為進(jìn)一步拓寬烏梅丸應(yīng)用范圍提供了參考依據(jù)。[5]所以在臨床中，只要審癥奪機(jī)，辨證準(zhǔn)確，施以烏梅丸治療厥陰病失眠?？尚玷豕摹?/p>

[1]蔡文就.淺談柯韻伯對(duì)烏梅丸的發(fā)揮及臨床應(yīng)用[J].新中醫(yī)，2004(36)：68.

[2]李克紹，李克紹醫(yī)學(xué)全集傷寒解惑論[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：57.

[3]朱紅梅，胡成明，酸味藥研究述評(píng)[J].中華中醫(yī)藥雜，2011，26(6)：1253.

[4]陳瑞雪，薛一濤.五運(yùn)六氣與烏梅丸結(jié)合，寒熱錯(cuò)雜-異病同治[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016(30)：51-52.

[5]唐澤彥.學(xué)習(xí)顧植山“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”運(yùn)用烏梅丸體會(huì)[J].新中醫(yī)，2013，45(7)：196-197.

山東中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目-齊魯內(nèi)科時(shí)病學(xué)術(shù)流派研究(No.2013Z003-4)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生(250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(250001)

▲通訊作者 王興臣，男，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：腦血管病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：sdlcwxc@163.com