● 魏志霖 石 強

石強運用小柴胡湯驗案

● 魏志霖1石 強2▲

石強副教授在臨床中靈活運用小柴胡湯治療小兒外感發(fā)熱，療效甚佳。其認為小柴胡湯即能和解少陽、解表之風寒，又能扶正補虛，還能調理少陽氣機、運轉表里、斡旋升降、布達氣血，使陰陽自調而病愈。

小柴胡湯 驗案 石強

石強副教授是江西省中青年骨干教師，國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)診斷學》重點學科后備學科帶頭人，師承于全國名老中醫(yī)、江西中醫(yī)藥大學姚梅齡教授，在從事兒科臨床工作中，石強副教授尤善于運用小柴胡湯治療小兒外感發(fā)熱，并常與解表藥如麻、桂之類合用，不拘泥于“少陽病不可汗吐下”。今有幸?guī)煆拈T下，受益良多，茲將導師對小柴胡湯的認識及臨證中運用小柴胡湯治療小兒外感發(fā)熱的兩則病案介紹如下。

1 對小柴胡湯的認識

在《傷寒論》中，小柴胡湯的組成主要有柴胡、黃芩、法半夏、人參、大棗、炙甘草，為和解表里、驅邪扶正之劑。其中柴胡、生姜用以發(fā)散風寒，其中關于柴胡的溫涼屬性，學界一直存在頗多爭議，但就《傷寒論》96、97、144等條文來看，如96條“傷寒五六日中風，往來寒熱……”[1]97條“正邪分爭，往來寒熱，休作有時……”[2，3]等等，石強副教授更傾向于柴胡用于發(fā)散少陽表之風寒，亦如《醫(yī)宗金鑒》所云：“既以柴胡解少陽在經(jīng)之表寒……”[4]。

石強副教授認為小柴胡湯雖然主要是用于治療風寒犯及少陽經(jīng)導致的半表半里之證的方劑，但是由于“少陽之上火氣主之”[3]，故當邪氣犯及少陽經(jīng)時，極易從火而化。故患者出現(xiàn)寒熱往來(惡寒多)，頭、頸一側或兩側拘緊不適等風寒外犯的癥狀同時可能會有心煩、口苦、小便不利等內(nèi)熱的表現(xiàn)。如《傷寒論》263條與264條所述“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”[3]、“少陽中風，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”[3]，以上條文為少陽經(jīng)提綱條文，說的就是邪氣犯及少陽經(jīng)之后出現(xiàn)的火熱化癥狀。而黃芩一藥入少陽經(jīng)，行清解熱毒之效，用之對證，如《醫(yī)宗金鑒》云：“……黃芩解少陽在腑之里熱……”[4]。

方中人參、大棗、甘草用以健補脾氣，之所以使用補益之品，其根據(jù)如下：一方面《內(nèi)經(jīng)》中“邪之所湊，其氣必虛”可做說明?！秱摗?7條中亦有相關明確述說“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭……”[3]，故方中有人參、甘草等補中益氣之品相佐扶正驅邪、透邪外達。另一方面如《醫(yī)宗金鑒》曰：“邪正在兩界之間，各無進退而相持，故立和解一法……猶恐在里之太陰，正氣一虛，在經(jīng)之少陽，邪氣乘之，故以姜、棗、人參和中而于壯里氣，使里不受邪而和，還表以作解也”[4]。

由于寒主凝滯，加之少陽之腑三焦為通調行水之道，寒邪外犯極易導致水停濕聚，即所謂“寒凍其水”也。在臨證當中可見患者頻頻干嘔，或出現(xiàn)心悸，或頻繁咳嗽，即《傷寒論》96條所述癥狀“……心煩喜嘔……或心下悸、小便不利……或咳者，小柴胡湯主之”[3]。喜嘔、心下悸、咳嗽等或然癥皆由于水邪上沖所致。如《傷寒論淺注正》中所解釋“……喜嘔者，三焦為行水之府，水不下行，故反嘔也?！薄啊蛉怪谢鹑跛?，水氣逆干心下隔膜之陰，則心下悸?！驈碾跄ぶ猩戏螞_咽喉，為痰火犯肺，則咳……”，故當就診患者出現(xiàn)一系列水逆癥狀時，不妨考慮使用半夏溫化水飲，降逆平氣，生姜亦可佐使半夏以溫化水飲。

總之小柴胡湯中以柴胡、生姜解少陽表之風寒，以黃芩清解少陽腑之里熱，以半夏溫化少陽里之水飲，以人參、大棗、甘草補益脾氣，可謂寒熱攻補四法并用，所治全也，所用廣也，正如《傷寒醫(yī)訣串解》所曰：“寒熱攻補并用，仍不離少陽和解法?！?/p>

小柴胡湯是為治療少陽半表半里證而設，并且在《傷寒論》中明確指出少陽病不可汗吐下，所以通常認為小柴胡湯是和解少陽，而非解少陽之表邪，但石強副教授認為在治療小兒時病過程中，尤其是以少陽表證為主的小兒外感發(fā)熱病中，常用小柴胡湯解少陽之表，還多與解表藥合用以解少陽經(jīng)之表邪，此時不可拘泥于“少陽病不可汗吐下”之法。

2 經(jīng)典驗案

在臨床中，石強副教授常運用小柴胡湯加減治療小兒外感發(fā)熱，均取得較好療效，典型病案如下。

2.1 少陽風濕郁熱表證 患兒鄧某，女，5歲0月，2015年3月16日初診。主訴：發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：前天流清鼻涕，予以泡腳、口服感冒清熱顆粒后未見改善，昨日便開始咳嗽，昨晚突然往來寒熱，自覺冷而欲覆被，乍又汗出煩熱去被；未解大便；小便黃，尿騷味較重，下午低熱、37.2℃。今日凌晨3點左右左耳疼痛、聽力下降，今晨左耳耳溫37.5℃；咳嗽、咳逆上氣，無明顯咽癢，干咳為主，無咽痛，聲音嘶啞，咳則干嘔，咳甚則嘔吐淡黃分泌物、不粘；少許清涕，偶鼻塞、發(fā)熱起后鼻塞緩解；無頭暈，無頭痛；自訴心中疼痛，肚臍周圍痛起；口干，主動索水；不欲食；睡眠差，夜咳明顯，又往來寒熱，心煩，至凌晨5點(寅時)后方可入睡。查體：手微自溫。咽腭紅，左側扁桃體1°大，咽后壁凹凸不平。脈診：脈略細弦數(shù)澀，寸關偏浮，尺略沉；左不受按，中取偏細。舌象：舌質淡紅；苔中間根部黃白厚膩。證候結論：風濕郁熱、化火上干，微有上中焦水飲內(nèi)蘊，表里同?。簧訇枮橹?，并涉太陰。治療原則：散寒祛濕，清熱化火，化濕和中。處方：小柴胡湯加減。藥用：藿香10g，生防風10g，北柴胡10g，野生黃芩6g，法半夏5g，生姜(自備)2片，葛根9g，馬勃3g，野生赤芍5g，杏仁(打碎)6g，炒梔子(打碎)5g，僵蠶6g，甘草5g。服藥2劑后發(fā)熱退。

按 《傷寒論》96條“傷寒五六日中風，往來寒熱……”[3]，此往來寒熱是因風寒外犯少陽之表，正邪交爭于半表半里之間。149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……”[3]，265條“傷寒，脈弦細……屬少陽”[3]。患兒往來寒熱、嘔而發(fā)熱、兩耳疼痛、脈弦細，并且發(fā)熱反復多次、咽后壁凹凸不平，此多考慮夾濕，故為風濕外犯少陽之表，導師認為治療必以柴胡為引經(jīng)藥兼解少陽之表邪，此時風濕郁于少陽經(jīng)之表，且必合藿香、防風以解少陽表之風濕。另外患兒心煩至凌晨5點(寅時)后方可入睡，寅時為少陽之主時，少陽正氣旺盛，正氣能暫勝邪氣，故能入睡?；純嚎诟芍鲃铀魉?、心煩、咽紅，此郁熱化火所致，治以黃芩、葛根、馬勃、赤芍、炒梔子等。中焦痰飲停積，故嘔吐淡黃痰涎，治以法半夏、生姜等。

2.2 少陽風寒閉熱表證 患兒陳某，男，1歲0月，2015年3月22日初診。主訴：發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：其母代訴昨日外出游玩受涼，當晚開始發(fā)熱，最高39.8℃，曾口服美林2次，微汗出熱退至38.5℃，汗收則熱起，至今晨仍發(fā)熱無汗，伴欲覆被；聲略嘶啞；精神尚佳，無煩躁；無咳嗽、噴嚏、流涕；哭鬧時嘔吐1次，嘔吐痰涎、有酸臭味；口不渴；能食；目眵不多；無皮疹增生；大便日1次，成形，色黃或褐；小便不黃。查體：咽紅，左側扁桃體有一黃白色皰疹；兩手指微涼。脈診：脈略弦數(shù)而澀，寸關偏浮，尺略沉；左微微偏細；右不受按。舌象：舌質淡紅；苔白、微浮黃。證候結論：風寒閉熱，化火上干，中焦?jié)裉祪?nèi)蘊；表證兼里；少陽為主。治療原則：和解少陽，發(fā)表散寒，清熱化火利咽，化濕和中止嘔。處方：小柴胡湯加減。藥用：麻黃(江中)6g，北柴胡6g，黃芩5g，法半夏5g，枳殼5g，僵蠶4g，金銀花3g，連翹3g，馬勃2g，板藍根5g，升麻5g，甘草4g。2劑后發(fā)熱退。

按 患兒因受涼后出現(xiàn)高熱惡寒無汗，此屬風寒閉表無疑；患兒嘔而發(fā)熱，兩手指微涼，脈弦，此病在少陽，《傷寒論》149條曰“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……”[3]，《傷寒論》265條曰“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽……”[3]，此皆可佐證風寒之邪閉于少陽經(jīng)之表，故須予小柴胡湯加減和解少陽兼外散風寒。患兒高熱惡寒無汗，此風寒之邪閉于少陽經(jīng)之表，此時仍以柴胡為引經(jīng)藥兼解少陽之表邪，以發(fā)汗之最之麻黃以發(fā)散少陽表之寒閉；患兒雖無煩躁、口渴飲冷、小便黃赤等氣分實熱之癥，但其咽紅，且扁桃體有一黃白色皰疹，脈數(shù)，舌苔浮黃，此火毒之邪腐蝕氣營肌肉，當選銀翹馬勃散，外加板藍根、升麻或紫花地丁等敗其營分之火毒。此病案證候類型屬少陽風寒閉熱證，但仍需加減，尤其是清熱敗火毒之品與辛溫發(fā)表之品的藥量比例更需根據(jù)臨床情況進行調整，方可達到高效、速效退熱之效。

3 總結

小柴胡湯可外解少陽表之風寒，亦可溫化少陽里之水飲，還可以補益中焦脾土，共同達到驅邪扶正、運轉表里、調理少陽氣機的作用。在治療小兒外感發(fā)熱病方面，運用小柴胡湯時不可拘泥于“少陽病不可汗吐下”之法，當靈活運用，以達到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，如此方可快速退熱，解決小兒之疾患。

[1]姚荷生.《傷寒論》證候分類綱目—太陽中風表虛證[J].江西中醫(yī)藥，2010，41(326)：5-7.

[2]姚荷生.《傷寒論》證候分類綱目—太陽傷寒表實證[J].江西中醫(yī)藥，2010，41(325)：5-9.

[3]劉更生.《中醫(yī)必背紅寶書》[M].中國中醫(yī)藥出版社，2010：169-241.

[4]清.吳謙等編.《醫(yī)宗金鑒》[M].人民衛(wèi)生出版社，2002：184.

1.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院2013級研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院(330006)

▲通訊作者 石強，男，醫(yī)學博士，副教授，碩士研究生導師。師承于全國名老中醫(yī)、江西中醫(yī)藥大學教授姚梅齡教授。主要研究方向：中醫(yī)藥治療疑難病癥研究；中醫(yī)“證”的實質研究等。E-mail：woaimei2008@qq.com