劉松春，安仙泉，于澤堃，呂佳音

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科)

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*通訊作者

多發(fā)性剝脫性骨軟骨炎1例

劉松春1，安仙泉1，于澤堃2，呂佳音3*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科)

1臨床資料

患者，男性，47歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限20余年，右髖疼痛1年，無(wú)創(chuàng)傷史，亦無(wú)類(lèi)固醇激素使用史。臨床檢查：患者跛行入病房，雙下肢基本等長(zhǎng)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚表面完整，未見(jiàn)明顯缺損或竇道，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，前抽屜試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。雙膝活動(dòng)度：左側(cè)0-100°；右側(cè)0-130°。雙髖活動(dòng)度：屈曲90°，背伸5°外展20°內(nèi)收10°，伸髖位外旋20°，伸髖位內(nèi)旋10°，屈髖位外旋5°屈髖位內(nèi)旋0°；左髖活動(dòng)度屈曲100，背伸5°外展20°，內(nèi)收10°，伸髖位外旋20°，伸髖位內(nèi)旋10°，屈髖位外旋30°屈髖位內(nèi)旋10°。雙側(cè)足背動(dòng)脈。患者入院后提檢類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查，各項(xiàng)結(jié)果無(wú)明顯異常。X線檢查示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)面骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)間隙可見(jiàn)大塊游離體；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面破壞，右髖關(guān)節(jié)間隙可見(jiàn)多個(gè)游離體。MR及CT檢查示：左膝內(nèi)側(cè)髁軟骨缺損，右膝外側(cè)后髁軟骨剝脫游離體形成、內(nèi)髁軟骨下骨缺血改變，雙髖關(guān)節(jié)股骨頭表面軟骨缺損、關(guān)節(jié)間隙多個(gè)大小不等游離體形成。影像學(xué)檢查證實(shí)為“多發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨剝脫”。術(shù)中見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)表面大面積軟骨缺損，關(guān)節(jié)腔內(nèi)取出多個(gè)大塊軟骨樣游離體，右髖關(guān)節(jié)內(nèi)取多個(gè)軟骨樣游離體，股骨頭表面軟骨缺損。行雙膝及右髖三關(guān)節(jié)同期置換術(shù)。

2討論

剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)是指因各種致病因素所導(dǎo)致局限于關(guān)節(jié)的骨軟骨及軟骨下骨病變，并逐漸與未受累的骨組織剝脫、分離、脫落的一種關(guān)節(jié)疾病[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道所統(tǒng)計(jì)OCD的發(fā)病率為0.01%-0.06%[2],該病變可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)發(fā)病約占本疾病的75%[2]。該病好發(fā)年齡為10-36歲，發(fā)病高峰年齡段為青少年，集中在10-13歲，無(wú)明顯性別差異[3]。本病例為中年男性患者且同時(shí)累積髖、膝多個(gè)關(guān)節(jié)，更為少見(jiàn)。

OCD病因目前尚不明確，損傷、缺血壞死、骨化異常及遺傳因素都可能導(dǎo)致OCD的發(fā)生，絕大多數(shù)學(xué)者支持創(chuàng)傷理論和缺血壞死理論[4]。創(chuàng)傷理論認(rèn)為局部的外力作用可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨軟骨或軟骨下骨骨折的發(fā)生進(jìn)而引起骨與軟骨之間出現(xiàn)剝脫分離。而缺血壞死理論則認(rèn)為由于某些因素可導(dǎo)致軟骨下骨某一區(qū)域的供血中斷，局部循環(huán)受到影響甚至破壞而導(dǎo)致區(qū)域性骨壞死，最后關(guān)節(jié)軟骨連同壞死骨逐漸與周?chē)词芾蹍^(qū)發(fā)生剝脫分離[5]。兩種理論雖有不同，但其病理變化有其相似之處，都是因局部血循環(huán)障礙導(dǎo)致骨內(nèi)微循環(huán)停滯進(jìn)而引起軟骨下骨骨細(xì)胞破壞，并逐漸發(fā)展為軟骨剝脫分離，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成以及加速關(guān)節(jié)本身的退行性改變[6]。本病例患者膝關(guān)節(jié)MR可見(jiàn)股骨髁軟骨下骨缺血壞死致大范圍軟骨剝脫而形成大塊游離體，膝關(guān)節(jié)退變程度明顯重于患者年齡段，考慮該患者病因較符合缺血壞死理論機(jī)制。

對(duì)于OCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不明確，該疾病早期癥狀并不明顯，多數(shù)患者是因外傷或晚期關(guān)節(jié)功能障礙而就醫(yī)，因此當(dāng)評(píng)估患者的相關(guān)臨床癥狀和體征與OCD的臨床表現(xiàn)相符時(shí)，X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查在診斷中的作用就顯得尤為重要。OCD的X線片主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)骨軟骨或軟骨下骨損害區(qū)與周?chē)词芾蹍^(qū)域之間的彎月?tīng)钣癧7]。X線片還可以表現(xiàn)為損害區(qū)軟骨下骨邊緣的骨質(zhì)硬化，受累的軟骨下骨密度增高及脫落骨片。MRI被認(rèn)定為是目前進(jìn)行OCD診斷最敏感的輔助檢查方式，尤其是對(duì)早期發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的OCD的診斷。MRI既能夠顯示病變區(qū)域的具體部位和形狀、范圍、軟骨及軟骨下骨的情況，還能表現(xiàn)出軟骨下骨水腫的程度、是否存在游離體和碎片下方的高信號(hào)區(qū)域的面積[8]。此外骨掃描、同位素骨顯像及關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)OCD的診斷也提供了很多線索，特別是關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展不僅在疾病診斷方面發(fā)揮作用也在OCD的早期治療方面提供了新的方法[9]。

本病例中患者髖、膝關(guān)節(jié)X線及CT顯示的膝關(guān)節(jié)軟骨大面積缺損，髖、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多個(gè)大塊游離體形成等表現(xiàn)均符合OCD的影像學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)膝關(guān)節(jié)MR影像表現(xiàn)的軟骨及軟骨下骨改變可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨大面積剝脫，病變區(qū)域軟骨下骨及周?chē)忻黠@的缺血水腫信號(hào)表現(xiàn)均符合OCD的缺血壞死理論。

OCD在診療過(guò)程中應(yīng)與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病相鑒別，4種疾病的關(guān)節(jié)癥狀都表現(xiàn)為疼痛及功能受限，X線表現(xiàn)都有不同程度的關(guān)節(jié)破壞，但每種疾病又各有不同，其中嚴(yán)重的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎雖能引起關(guān)節(jié)功能受限但不會(huì)同時(shí)多關(guān)節(jié)發(fā)病，類(lèi)風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎也會(huì)累積多個(gè)關(guān)節(jié)但患者都有多年的類(lèi)風(fēng)濕病史而本病例中患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均屬正常范圍同樣可以排除，關(guān)節(jié)結(jié)核因具有結(jié)核病的特殊病癥所以很容易與之鑒別。

OCD的發(fā)生將導(dǎo)致患者過(guò)早出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙甚至功能喪失，然而目前OCD尚無(wú)特效治療，對(duì)于早期特別是青年、青少年患者大多主張可行關(guān)節(jié)鏡下病灶部位鉆孔減壓術(shù)或是分離軟骨內(nèi)固定治療，已發(fā)生大面積的骨軟骨或軟骨下骨剝脫分離的中晚期特別是關(guān)節(jié)功能明顯受限的患者可考慮軟骨移植或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[10]。隨著醫(yī)學(xué)各相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展，如分子生物學(xué)、再生醫(yī)學(xué)的深入探索，3D打印及克隆技術(shù)的應(yīng)用，采用基因治療或組織工程技術(shù)修復(fù)骨軟骨缺損未來(lái)也將是OCD治療的研究發(fā)展的新方向。本病例中患者因各關(guān)節(jié)已出現(xiàn)明顯的功能受限，單純的給予關(guān)節(jié)鏡下減壓或軟骨移植等保守性治療無(wú)法明顯緩解病痛和改善患者的生活質(zhì)量，因此我們采取了對(duì)患者實(shí)施髖、膝三關(guān)節(jié)同期置換，術(shù)后患者3天負(fù)重行走，疼痛消失，各關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀緩解，術(shù)后1個(gè)月雙膝及右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常。

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文章編號(hào)：1007-4287(2016)05-0852-02

(收稿日期：2015-04-14)