唐娜娜

內(nèi)鏡全層切除術(shù)對胃間質(zhì)瘤的治療價值

唐娜娜

目的探討內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)治療源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤的療效和安全性。方法30例接受EFR治療的胃間質(zhì)瘤患者作為研究對象, 腫瘤經(jīng)超聲內(nèi)鏡(EUS)和增強(qiáng) CT 進(jìn)行診治。對患者治療結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪結(jié)果等進(jìn)行觀察。結(jié)果30例患者均完整切除病灶, 病灶長徑0.5～7.0 cm, 黏膜切開至切口完整縫合時間為 60～160 min, 使用止血夾 5～25 枚, 住院天數(shù) 7～13 d, 醫(yī)療費用 12000～36000 元。術(shù)后病理均明確診斷間質(zhì)瘤。術(shù)后1 例患者發(fā)生消化道出血。出院后3個月內(nèi)鏡復(fù)查未見病變殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論EFR治療來源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤安全、有效, 但本研究病例較少, 仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究證實與經(jīng)驗積累。

胃間質(zhì)瘤；內(nèi)鏡全層切除術(shù)；黏膜下腫瘤

胃間質(zhì)瘤是一組獨立起源于胃壁間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤, 具有惡變潛能［1］。隨著胃鏡檢查的普及和EUS在臨床的應(yīng)用和發(fā)展, 胃間質(zhì)瘤檢出率逐年增加, 對起源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤, 本院已成功開展內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic fullthickness resection, EFR), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例2015年6月～2016年1月本院住院接受 EFR 治療的胃間質(zhì)瘤患者, 其中男20例, 女10例, 年齡42～69歲, 平均年齡57歲, 術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡和腹部CT檢查,診斷為凸向漿膜下生長并且內(nèi)鏡切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)與漿膜層緊密相連的源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 器械 GIF-2T240 雙鉗道胃鏡, Olympus GIT-H260胃鏡, APC300 氬離子凝固器、ERBE VIO-200D 高頻電切裝置, NM-4L-1注射針, KD-620LR Hook刀, KD-61OL IT刀, FD-410LR 熱活檢鉗, FG8U-1異物鉗, D-201-11802透明帽, HX-610-90止血夾, HX-610-90、HX-600-135鈦夾等。

1.2.2 操作過程 完善術(shù)前相關(guān)檢查, 超聲胃鏡測量病變大小及深度, 于手術(shù)室行氣管插管、 全麻下進(jìn)行。治療方法：氬氣刀標(biāo)記病灶邊緣后, 行黏膜下注射, 切開腫瘤周圍的黏膜及黏膜下層, 將腫瘤暴露。將瘤體自固有肌層剝離至漿膜層, 沿腫瘤邊緣切除漿膜, 完整切除腫瘤。若瘤體突向胃腔外,則選用雙鉗道胃鏡, 異物鉗拖拉住瘤體, 應(yīng)用圈套器圈套后電切瘤體。然后胃鏡直視下應(yīng)用鈦夾完整對縫創(chuàng)面；對缺損較大的創(chuàng)面, 負(fù)壓吸引大網(wǎng)膜進(jìn)入胃腔, 將大網(wǎng)膜和胃黏膜夾閉縫合創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者常規(guī)取半臥位, 禁食、胃腸減壓,監(jiān)測生命征, 觀察腹痛、腹脹、腹膜炎和出血征象。常規(guī)予抑酸、止血、補(bǔ)液、抗感染治療。觀察治療效果。

1.2.4 隨訪 出院3月后復(fù)查內(nèi)鏡, 觀察創(chuàng)面的愈合情況及病變有無殘留、復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 30例患者均完整切除病灶, 切除病灶長徑為0.5～7.0 cm, 平均病灶長徑3.0 cm；黏膜切開至切口完整縫合時間60～160 min, 平均時間90 min；使用止血鈦夾5～25 枚,平均使用止血鈦夾13 枚。術(shù)后病理均確診為間質(zhì)瘤, 切緣均陰性。1例病灶長徑＞5 cm 者術(shù)中出血量較大, 經(jīng)內(nèi)鏡止血成功。另1例患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血, 保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.1 住院時間、醫(yī)療費用和近期隨訪 患者術(shù)后住院天數(shù)為5～11 d, 平均住院天數(shù)7 d, 醫(yī)療費用為12000-3600元, 平均醫(yī)療費用16000元。患者均痊愈出院, 3個月后門診復(fù)查胃鏡, 創(chuàng)面均愈合良好, 未見病變殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

胃間質(zhì)瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤, 占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%, 多發(fā)于中老年患者。大部分胃間質(zhì)瘤發(fā)生于胃, 起源于胃壁固有肌層。胃間質(zhì)瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)包括梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞, 免疫組化研究表明CD117和CD34為胃間質(zhì)瘤的重要標(biāo)志物。胃間質(zhì)瘤的癥狀無特異性, 依賴于腫瘤大小、位置, 胃腸道出血是最常見癥狀［2］。CT、超聲內(nèi)鏡可協(xié)助胃間質(zhì)瘤大小、局部浸潤、轉(zhuǎn)移、位置等的判斷。隨著內(nèi)鏡和影像技術(shù)的發(fā)展, 胃間質(zhì)瘤檢出率明顯提高。由于最近在胃間質(zhì)瘤病理及基礎(chǔ)研究取得很大進(jìn)展, 新的化療藥物被用于臨床［3］, 但手術(shù)治療仍是目前取得臨床治愈的主要治療方法。

近年來, 隨著內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic submueosal desection, ESD)的開展和經(jīng)驗積累, 對起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)行無腹腔鏡輔助的EFR術(shù)取得了較好的治療效果［4］。EFR術(shù)中發(fā)生的穿孔為治療性穿孔, 內(nèi)鏡下可通過金屬鈦夾和尼龍繩荷包縫合, 成功修補(bǔ)穿孔可避免發(fā)生腹膜炎或追加外科手術(shù), 是EFR治療成功的關(guān)鍵。

診治在治療中總結(jié)經(jīng)驗, 認(rèn)為應(yīng)注意以下事項：①術(shù)前需明確病灶, 通過超聲內(nèi)鏡和影像學(xué)證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 告知患者治療可能獲得的益處和風(fēng)險。②在進(jìn)行瘤體切除時,為避免腫瘤殘留復(fù)發(fā), 要沿腫瘤周圍的固有肌層分離, 保持瘤體包膜完整。③EFR全層切除消化道黏膜, 造成“主動”穿孔, 術(shù)中使用可溶于水的CO2送氣, 術(shù)后明顯腹脹患者予腹腔穿刺針穿刺排氣。④術(shù)中需將胃底黏液吸凈, 避免消化液外漏, 減少并發(fā)腹膜炎可能［5］。

總之, EFR可作為選擇用于治療源于固有肌層突向漿膜下生長的胃間質(zhì)瘤。但該技術(shù)開展時間尚短, 報道病例較少,還需大樣本證實和經(jīng)驗的進(jìn)一步積累。

［1］Mirhosseini H, Tan C P.Feasibility and safety of endoscopic fullthickness esophageal wall resection and defect closure: a prospective long-term survival animal study.Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 69(7):1314-1320.

［2］吳晶晶, 張聲.胃腸道小間質(zhì)瘤的研究進(jìn)展.臨床與病理雜志, 2015, 35(1):155-159.

［3］Schroeder B, Li Z, Cranmer LD, et al.Targeting gastrointestinal stromal tumors: the role of regorafenib.Onco Targets Ther, 2016, 20(9):3009-3016.

［4］時強(qiáng), 鐘蕓詩, 姚禮慶, 等.內(nèi)鏡全層切除術(shù)的研究進(jìn)展.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28(10):595-598.

［5］李伏超, 史冬濤, 周曉俊, 等.內(nèi)鏡與腹腔鏡切除胃間質(zhì)瘤的臨床對比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(2):69-71.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.024

2016-07-01］

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科